头颈风暴｜佟志勇：高流量搭桥在复杂脑血管病治疗中的应用

高流量脑血管搭桥是指移植直径大于2.5 mm血管重建脑血流的技术。中国医科大学附属第一医院神经外科佟志勇教授在《头颈风暴》专栏中，就“高流量搭桥在复杂脑血管病治疗中的应用”这一话题进行了全面的讲解。

脑血管重建技术的历史

脑血管重建技术的发展历程：

（1）第一代搭桥技术：1967年Yasargil团队进行的颞浅动脉-大脑中动脉端侧吻合术。

（2）第二代搭桥技术：1971年William Lougheed团队进行的移植大隐静脉的高流量颅外-颅内动脉重建术（EC-IC Bypass）。

（3）第三点搭桥技术：2008年Michael T. Lawton团队进行的颅内-颅外动脉重建术（IC-IC Bypass）。

脑血管重建技术的分类

1、根据手术目的可将脑血管重建技术分类：

（1）预防性脑血管重建术：用于预计脑动脉瘤术中阻断载瘤动脉时间较长，脑组织缺血风险较大的病例。术中先实施低流量脑血管重建术（颞浅动脉-大脑中动脉端侧吻合术）。阻断动脉瘤载瘤动脉时，术者根据电生理监测判断可以接受的阻断载瘤动脉的时间，降低脑组织缺血梗死的风险。

（2）替代性脑血管重建术：主要用于无法保留载瘤动脉时，使用移植血管替代载瘤动脉血流，同时旷置动脉瘤。根据载瘤动脉的血流量，选择不同的移植血管。需要低流量脑血管重建时，移植血管可以选择：颞浅动脉、枕动脉、耳后动脉等。需要高流量脑血管重建时，移植血管可以选择：桡动脉、大隐静脉等；供体血管可以选择：颌内动脉、颈外动脉、椎动脉（V3段）等。

（3）逆转性脑血管重建术：主要用于累及重要穿支动脉的载瘤动脉的解离性动脉瘤（大脑中动脉M1段、基底动脉、大脑后动脉P1段）。瘤动脉的穿支动脉功能非常重要，旷置载瘤动脉将严重影响患者的预后。只能采用在动脉瘤远心端重新建立血流，术中可以阻断或不阻断载瘤动脉近心端。这样血流逆转后，可以使部分患者获得较好的预后。

（4）补充性脑血管重建术：主要用于缺血起病的解离性动脉瘤、烟雾病和缺血性脑血管病的外科治疗：①解离性动脉瘤导致载瘤动脉远心端脑组织低灌注；②铃木分期III期和Ⅲ期以上的缺血起病烟雾病；③出血起病烟雾病的慢性期；④强化药物治疗期间复发缺血的脑组织低灌注的缺血性脑血管病。通常采用低流量脑血流重建术。但围手术期可能存在脑组织灌注不足或过度灌注等问题。

2、根据流量可将脑血管搭桥分类：

（1）低流量脑血管搭桥：流量15～70 mL/min；供血动脉STA、OA；供血动脉直径1～2 mm；受体血管M4、A5、P5、PICA。

（2）高流量脑血管搭桥：流量50～250 mL/min；供血动脉有颌内动脉、ECA、CCA、VA（V3）；供血动脉直径3～10 mm；移植血管桡动脉、大隐静脉；移植血管直径2.5～4.5 mm；受体血管M2、P2、C2。

中高流量脑血管搭桥分类

高流量脑血管搭桥是指移植直径大于2.5 mm血管重建脑血流的技术。移植血管包括：桡动脉和大隐静脉。优先使用手术侧移植血管，旨在预防脑缺血。适应证：需要手术闭塞较粗的脑血管，如：ICA、VA、MCA（M1、M2）、PCA（P1、P2），前提是患者不能耐受BOT，CBF下降或患者年龄小于50岁。随着年龄增长会有很多动脉硬化或其他代偿血管形成动脉瘤的危险因素存在，因此对于相对低龄的患者倾向于使用高流量搭桥。

若将“高流量”脑血管搭桥进一步分类，可分为中流量和高流量脑血管搭桥：

（1）中流量脑血管搭桥：流量50～150 mL/min；供血动脉：颌内动脉、ECA、CCA、VA（V3）；供血动脉直径3～10 mm；移植血管：桡动脉；移植血管直径2.5～3.2 mm；受体血管：M2、P2；注意RA流量小于ICA流量。 

（2）高流量脑血管搭桥：流量100～250 mL/min；供血动脉CCA、VA（V3）；供血动脉直径3～10 mm；移植血管：大隐静脉；移植血管直径3.2～4.5 mm；受体血管M2、P2、C2。

高流量搭桥移植血管的特性

（1）桡动脉：直径2.2～3.2 mm；长度22～26 cm（颌内动脉供血不需要确认长度；ECA/CCA/VA供血需要确认长度）；Allen试验评估掌弓血管，强阳性＜5秒（49％），阳性5～9秒（24％），阴性10秒以上（27％）；血管痉挛常见，利多卡因、罂粟碱处理。

（2）大隐静脉：直径3.2～4.5 mm；长度54～88 cm。儿童桡动脉细小，可将大隐静脉移植作为首选。检查大隐静脉和下肢深静脉的通畅性和静脉瓣的功能。由于大隐静脉存在静脉瓣，因此移植需顺应血流方向，注意标记移植血管和血流方向，尤其是静脉。大隐静脉管壁薄弱，容易迂曲，容易发生扩张需要长期随访。

（3）移植血管的属支处理：桡动脉和大隐静脉都存在很多血管属支，移植血管属支处理应引起注意。神经外科医生常用的属支处理的方式为电凝，但连接颅内外动脉血管，搭桥后血管压力大，单纯的电凝技术对于移植血管的属支处理存在危险性。因此建议首选钛结扎夹，次选缝合，线结扎较为低效，避免使用单纯电凝。

高流量搭桥把血管移植到哪里

通常将血管移植放在皮下，我们认为颧弓和颞肌下方是更为理想的移植血管的放置位置：

（1）皮下：通常将血管移植放在皮下，如耳后皮下或耳前皮下，这样做的优点是操作简单，存在的风险在于移植血管容易受到外力损伤，也可能影响美容。

（2）颧弓和颞肌下方：颧弓和颞肌下方是较为理想的移植血管的放置位置，此时血管走行的通道内侧为舌下神经、外侧翼突肌和颅骨，外侧为鄂二腹肌后腹、下颌骨下颌支、颧弓和颞肌，移植血管被保护于骨和肌肉的间隙内，更符合血管的生理环境，更安全。

“中高流量”搭桥的流程

1、术前准备

2、头、（颈）、上肢/下肢切口

3、显露供体动脉和受体动脉

4、获取RA/GSV（内窥镜）

5、移植RA/GSV（颧弓下方）

6、颅内血管吻合：9/0或8/0，连续

7、确定移植血管长度

8、颜外血管吻合：8/0或7/0，连续

9、旷置动脉瘤

10、ICG/超声/DSA确认搭桥通畅

11、电生理监测确定是否需要追加搭桥

12、术后管理

13、随访搭桥血管通畅性/临床表现/美容

“中高流量”搭桥的术前准备

1、抗血小板药物：通常针对未破裂动脉瘤应用阿司匹林100 mg Qd一周以上，根据患者的血小板聚集功能（AA抑制率）调整阿司匹林用量。

2、评估RA/GSV：功能、直径、长度、走行、风险。

3、DSA/CTA评估脑血管，BOT，CTP。

4、药品：肝素、婴粟破、ICG、美兰。

5、耗材：血管垫片、钛结扎夹、一次性切割刀。

6、设备：超声、CTA导航、马鞍椅。

7、器械：显微器械、打孔器、钛结扎夹钳。

典型病例

病例一：右侧颈内动脉C3段假性动脉瘤：颈内动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥术。

病例二：右侧颈内动脉外伤性假性动脉瘤：颈外动脉-大隐静脉-大脑中动脉搭桥术。

病例三：左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤：颈外动脉-大隐静脉-大脑中动脉搭桥术。

病例四：左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤：颈总动脉-大隐静脉-大脑中动脉搭桥术。

病例五：破裂、解离、血栓、左侧M1动脉瘤：颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥术。

病例六：破裂、解离、巨大、血栓、右侧M2动脉瘤：颌内动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥术。

病例七：破裂、解离、血栓、右侧P2动脉瘤：颌内动脉-桡动脉-大脑后动脉搭桥术。

病例八：双侧椎动脉颅内段（V4）闭塞：颌内动脉-桡动脉-大脑后动脉搭桥术。

总　结

针对中高流量搭桥治疗复杂脑血管病：

1）移植桡动脉的中流量搭桥的供血动脉首选颌内动脉。

2）若桡动脉移植术中电生理监测确认流量不足，可以追加颞浅动脉和大脑中动脉的补充搭桥。

3）高流量搭桥需要移植大隐静脉。

4）未来高流量搭桥技术应该向更简单的方向发展，比如免缝合技术、流量可调节的人工血管等这些技术的出现，可以使高流量搭桥技术更加的普遍、定量，使患者获得更好的疗效。