病例简介
患者男，44岁，高处坠落致头部外伤意识不清3小时急诊入院。
入院时患者深昏迷，GCS6分，左侧瞳孔0.5cm，右侧瞳孔0.3cm，对光反射均消失。急诊头颅CT提示：“左侧额颞顶部急性硬膜外血肿，脑疝（图1）”，急诊行左侧颅内血肿清除+去骨瓣减压术，术后即刻头颅CT复查提示：“右侧额颞叶急性硬膜下血肿”（图2），再次开颅行右侧颅内血肿清除+去骨瓣减压术。术后转ICU科呼吸支持治疗。术后再次复查CT，见血肿已清除，无硬膜下积液，中线基本居中（图3）。术后5天患者病情好转，GCS8分，双侧瞳孔0.3cm，对光反射迟钝，转回神经外科监护病房。
图1. 急诊头颅CT提示：左侧额颞顶部急性硬膜外血肿。
图2. 左侧急性硬膜外血肿清除+去骨瓣减压术后，出现右侧急性硬膜下血肿。
图3. 双侧血肿清除+去骨瓣减压术后次日CT复查，无明显硬膜下积液。
术后一周因右侧颅骨缺损处膨隆加重，复查CT示双侧硬膜下积液，左侧明显（图4），虽反复硬膜下积液抽吸和腰大池持续引流，但积液始终存在，意识状况也逐渐下降，出现深昏迷，GCS4分，左侧瞳孔0.35cm，右侧瞳孔0.2cm，对光反射均消失。一月后CT复查，硬膜下积液如前，左侧呈顽固性硬膜下积液。同时可见左侧额叶脑组织局限性粘连征象（图5）。
图4. 双侧血肿清除+去骨瓣减压术后1周CT提示左侧硬膜下积液，中线右偏。
图5. 术后1月，左侧硬膜下积液持续存在，反复经皮穿刺抽液无效。同时可见左侧额叶脑组织局限性粘连征象（图中黄色箭头）。
鉴于上述情况，科室讨论决定行手术探查。逐在全麻下行颅骨缺损修补+硬膜下腔探查。术中见额部硬脑膜悬吊处有蛛网膜缝住，并与硬脑膜一起悬吊，蛛网膜呈“帐篷”样隆起，将“帐篷”样隆起的蛛网膜悬吊线剪断（图6）， 蛛网膜悬吊处有脑脊液流出，双极电凝电灼蛛网膜悬吊处。重新缝合硬脑膜，并行颅骨修补术（图7）。
图6. 左额部切开硬脑膜探查，见蛛网膜被悬吊，与硬脑膜悬吊线对应。拆除缝线，松解蛛网膜，脑组织未能迅速复位，可见脑脊液从蛛网膜悬吊处流出。双极电凝蛛网膜悬吊处，松解之。
图7. 重新缝合硬脑膜，并行颅骨修补术。
术后硬膜下积液一度缩小，后再次复发（图8，9）。再1个月后行“硬膜下腔-腹腔分流术”后硬膜下积液消失（图10）。因患者持续昏迷状态，伤后3个月放弃治疗。
图8. 颅骨缺损修补术后第二天头颅CT复查，示硬膜下积液好转。
图9. 颅骨缺损修补术后1个月，硬膜下腔积液再次出现。
图10. 硬膜下腔-腹腔分流术后，硬膜下积液消失。
讨论
颅脑手术时，硬脑膜悬吊几乎是每台开颅手术都需要操作的事情，当颅内压增高时，蛛网膜与硬脑膜紧密接触，悬吊硬脑膜时，蛛网膜很容易被一起缝住。若蛛网膜被撕裂、破损，未形成“活瓣”样结构，蛛网膜下腔脑脊液能自由进出，导致硬膜下腔积聚脑脊液可能性不大， 但若形成“活瓣”样结构，脑脊液只出不进，将在硬脑膜下腔不断积聚[1]。
本案例显示蛛网膜被硬脑膜悬吊时缝住，形成“帐篷”样结构，脑脊液从“帐篷”样结构顶端流出，而难以再回流入蛛网膜下腔，导致脑脊液单向流动。“帐篷”样结构比一般状态的“活瓣”样结构更容易导致脑脊液由蛛网膜下腔向硬膜下腔单向流动。当病人咳嗽、屏气等情况时，颅内压一过性升高，脑脊液更容易从“帐篷”顶端喷出，从而进入硬膜下腔。该案例在拆除责任悬吊线、松解蛛网膜后，仍然发生顽固性硬膜下积液，可能原因是“帐篷”样结构虽然已不存在，但蛛网膜“活瓣”样结构仍然存在。通过这个案例分析，作者认为，在开颅手术悬吊硬脑膜时需十分小心，缝针仅能穿过硬脑膜表层，即内骨膜层，避免穿透硬脑膜全层，尤其是颅内高压症患者[2]。对顽固性硬膜下积液患者，需从CT、MR等检查资料中分析，是否存在蛛网膜被悬吊现象，或从临床上分析是否存在创伤性蛛网膜“活瓣”样结构存在。在治疗顽固性硬膜下积液时，可以考虑行硬膜下腔探查，尤其注意硬脑膜悬吊部位。当发现蛛网膜存在“帐篷”样或“活瓣”样结构时，需要彻底开放蛛网膜，通过双极电凝蛛网膜裂口，试图闭合蛛网膜裂口或将蛛网膜裂口更加开放是不可取的方法。在手术显微镜下将蛛网膜裂口充分开放，并切除部分蛛网膜为好[3]。若在手术中未发现蛛网膜粘连、“帐篷”样或“活瓣”样结构时，通过侧脑室外引流或开放侧裂池、鞍上池等脑池的方法是否有效，可参照其他相关文献[4-5]。
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