手术治疗帕金森病的靶点选择与定位

在立体定向手术治疗帕金森病的历史中，苍白球一丘脑径路上的许多位置都曾被选为靶点进行毁损，如苍白球前背部、豆状袢、丘脑腹外侧核、苍白球的中间部、未定带、福雷氏区等，由于毁损上述靶点的临床效果不确定，加之极易造成对毗邻重要结构如内囊、视束等的损害而被逐渐放弃。而目前对靶点的手术处理有两种方法：一种方法是靶点的射频毁损，另一种是通过置入电极进行深部脑电刺激术，后者的作用是具有可调节性的。

　　目前，用于帕金森病手术治疗（毁损或刺激）的常用靶点有：内侧苍白球腹后部（Gpi）、丘脑腹外侧核的腹中间核（Vim）及丘脑底核（STN），其中，用于射频毁损手术治疗帕金森病的脑内靶点有内侧苍白球（Gpi）腹后部及丘脑Vim核，而丘脑底核（STN）近年来主要用于脑深部电刺激术。

　　内侧苍白球腹后部（Gpi）和丘脑Vim核两者在改善帕金森病主要症状方面有其各自的特点。毁损内侧苍白球（Gpi）腹后部的点在于疗效全面，对震颤、僵直、运动迟缓等帕金森病主要症状均有改善作用，神经系统特异性并发症发生率低，但对重度震颤疗效差，有效率约为83.3%，且对非帕金森病震颤无效。毁损丘脑vim核控制震颤效果好，但可使运动迟缓加重，并且神经系统特异性并发症（如认知障碍、构音障碍）的发生率相对较高。因此，靶点的选择，主要取决于将要治疗的主要临床症状，应该根据病人的临床症状，灵活地选择靶点。

　　一般来说，以肢体震颤为主者可以选用丘脑vim核为靶点；以运动迟缓、肌僵直，“开－关”现象或异动症为主者应该选用内侧苍白球腹后部（Gpi）为靶点；由于帕金森病临床症状的复杂性和多样性，有时仅靠单一靶点的毁损术难以全面改善症状，尤其是混合型帕金森病患者合并重度静止性震颤或非帕金森病震颤。通过一次性单侧双靶点（内侧苍白球腹后部加丘脑vim核）毁损术则有可能全面改善主要症状。

　　而合理运用双靶点手术的关键在于严格掌握手术适应证，熟练掌握靶点定位技术，谨慎应用各毁损参数。对于双侧症状均严重者，有学者主张一期施行双侧苍白球毁损手术，认为一期施行双侧手术的风险并不是进行分次手术的风险之和，而且术中一侧靶点的确定对于对侧靶点定位有重要参考价值，只要注意预防术中脑脊液大量丢失而造成的脑内靶点移位，就可以同时进行两侧手术。

　　但亦有学者认为一期施行双侧苍白球毁损手术，神经系统特异性并发症的发生率明显增高，如：意识障碍、认知障碍、平衡障碍、后组颅神经麻痹等，因此，对于双侧症状严重者，主张采用两侧分期手术，两次手术的间隔期以半年以上为宜。而丘脑vim核毁损术仅能施行单侧手术，双侧丘脑vim核毁损术因可能出现严重的并发症而被视为禁忌。必要时可施行双侧丘脑vim核电刺激术。

　　如前所述，在帕金森病状态下，基底节-丘脑-皮层环路中的丘脑底核（STN）过度活跃，由于丘脑底核（STN）至内侧苍白球(Gpi)的投射纤维为兴奋性纤维，毁损丘脑底核（STN），阻断丘脑底核（STN）至内侧苍白球(Gpi)的纤维投射，可纠正内侧苍白球（Gpi）的过度活跃，产生与内侧苍白球（Gpi）毁损术相同的结果。从理论上讲，对于缓解帕金森病症状，丘脑底核（STN）靶点可能比内侧苍白球（Gpi）靶点更有可开发利用的价值和潜力，因为丘脑底核（STN）对基底节的两个传出核（内侧苍白球Gpi和黑质网状部SNr）均有影响，阻断丘脑底核（STN）的活动比单纯阻断内侧苍白球 (Gpi)能更多地改善运动异常。在猴帕金森病模型上已经证实毁损丘脑底核（STN）可减少内侧苍白球（Gpi）神经元自发及运动诱发的放电，并减轻帕金森病症状。在有些病例，不仅震颤、僵直及运动不能等能够明显减轻，全身僵硬、姿势异常，弯腰驼背等中轴症状也可得到改善。

　　而且有证据表明，在大鼠帕金森病模型上，阻断丘脑底核（STN）的活动，可保护黑质致密部(SNc)免于发生进一步变性，推测可能与减少了黑质网质部 (SNr)兴奋性氨基酸的释放有关，而黑质网质部(SNr)是来自丘脑底核（STN）谷氨酸能神经纤维投射的主要靶点。但也必须考虑到毁损丘脑底核（STN）潜在的危险性。

　　众所周知，在非帕金森病患者，丘脑底核（STN）及其周围结构的自发性损害（（通常由梗塞或出血所致）可引起偏身投掷。在正常猴丘脑底核（STN）毁损实验中，虽然将毁损范围限制在丘脑底核（STN）的运动区，似乎很少有可能发生永久性的半侧投掷/舞蹈症，但其结果与人体表现相同。有数例帕金森病患者发生自发性丘脑底核（STN）损害使其症状明显缓解的报告，虽然其中部分患者出现了永久性偏侧投掷/舞蹈症，但有些患者仅表现轻度的或一过性的偏侧投掷/舞蹈症。以往在毁损丘脑运动核治疗帕金森病时，有时毁损范围向下扩展，包括了部分丘脑底核（STN），偶尔亦可见到发生于该类手术后的偏侧投掷/舞蹈症的报告。

　　毁损丘脑底核（STN）潜在的危险性降低了毁损该结构治疗帕金森病的热情，目前仍不清楚毁损丘脑底核（STN）后，是否能达到既减轻了帕金森病症状，又不至于引起严重的永久性偏侧投掷/舞蹈症的效果。而刺激丘脑底核（STN）似乎可获得与毁损丘脑底核（STN）相同的运动功能方面的效应，并且增加了可调节性这一安全因素。刺激丘脑底核（STN）产生作用的确切机制尚不清楚，一种可能是对丘脑底核（STN）神经元的直接抑制，此外，由

　　于苍白球－丘脑束和黑质－丘脑束靠近丘脑底核（STN），刺激丘脑底核（STN）所在区域可对这两个传导束产生直接作用。

　　内侧苍白球腹后部（Gpi）、丘脑vim核及丘脑底核（STN）的定位方法进展较快，可用于确定靶点位置的方法有三种类型，即：影像学引导的立体定向定位法，微电极针道图及电极刺激法。前一种方法属解剖学定位，后两种方法属生理学定位。经典的影像学定位法的基础是对颅内解剖结构的识别，通常为前联合（AC）与后联合（PC），通过脑室造影、CT、MRI可观察到前、后联合，再通过测量与前、后联合的距离，可间接确定内侧苍白球腹后部（Gpi）、丘脑 vim核及丘脑底核（STN）的位置，但是，在前、后联合坐标系中，这些靶点的空间坐标存在着明显的个体变异。MRI定位的优点是至少可以看清楚这些核团的某些边界，进行直接定位。其缺点在于空间漂移。

　　不论影像学方法如何，任何立体定向系统的精确度受定向仪框架机械特性的限制，CT或MRI定向系统还受扫描层厚的限制，当CT扫描层厚为1mm时，标准的立体定向系统的最大理论精确度可达1.5mm，其可信限度为95%，即单纯应用影像学方法引导的立体定向法可将电极放置在数毫米范围内的靶点，因此，电生理学对调整和最后确认靶点是十分重要的，而且，由于电生理方法是在手术过程中应用的，所以它可以调整因头位变动或打开硬脑膜使脑移位而发生的靶点位置变化。

　　内侧苍白球腹后部（Gpi）的靶点坐标范围一般为：AC－PC中点前方2~3mm，AC－PC线下方3~8mm，三脑室正中线旁开17~25mm；丘脑 vim核的靶点坐标范围一般为：大脑原点后4mm(或PC向前AC－PC全长的1/3)，AC－PC平面或此平面上1mm，旁开中线8~14mm；丘脑底核（STN）的靶点坐标范围一般为：大脑原点，AC-PC线下6mm，中线旁开12mm。