【摘要】输卵管造影是检测输卵管通畅与否的常用方法。仅凭输卵管通畅度这一指标并不能完全评估输卵管是否影响妊娠，因为通畅的输卵管如若功能受损也会影响受孕。生殖外科医师将造影片与术前病史及术中所见的实际组织器官形态相结合，积累了更为全面的阅片经验，在解读HSG 片时能观察到一些被放射科医师忽略的细微改变，而这些可能恰恰预示着不孕症的症结所在。本文从生殖外科的角度对输卵管造影的解读进行阐述。
【关键词】输卵管造影; 生殖外科; 不孕
自 1990 年开始，子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）作为检查输卵管通畅度的方法应用于临床，经子宫颈管向宫腔内放置导管并向内注入含碘造影剂，注射造影剂过程中行 X 线透视及摄片，根据造影剂在宫腔、输卵管及盆腔内的显影图像评估输卵管通畅度、判断输卵管阻塞部位、宫腔形态是否正常、是否有盆腔粘连的征象等。其适应证是原发性或继发性不孕症、重复性自然流产、输卵管绝育术或复通术后复查。作为输卵管通畅度的一线检查手段，HSG也有一定的治疗作用。
获得一份优质的输卵管造影片后，谁去解读并给出结论呢？这一点在国内外生殖医学的诊治中也是存在较大差异的。国内的生殖医生在阅片时主要参照放射科的诊断报告；而在国外，生殖外科需与放射科专家合作读片并给出诊断结果。由于放射科医生与生殖医生所站角度不同，因此二者读片所站的立场也不尽相同。放射科医师阅片侧重于输卵管的通畅度；而生殖外科医生则会结合自己得到的不孕患者的病史信息，希望通过 HSG 的解读不仅获知输卵管是否通畅，更能得出输卵管功能是否存在异常的结论、预判患者的生育能力。仅凭输卵管通畅度这一指标并不能完全评估输卵管是否影响妊娠，因为通畅的输卵管如若功能受损也会影响受孕。生殖外科医师将造影片与术前病史及术中所见的实际组织器官形态相结合，积累了更为全面的阅片经验，在解读 HSG 片时能观察到一些被放射科医师忽略的细微改变，特别是那些输卵管远端的微小的病变，而这些可能正是不孕症的病因所在。比如输卵管伞端黏膜桥、输卵管壶腹部憩室、输卵管伞副开口、输卵管伞口狭窄内聚等子宫内异症轻型病变。此外，造影片中细微的改变对于输卵管远端严重病变的评判也很有意义，比如病变的范围、积水边缘的形态、血管淋巴影等，有经验的生殖外科医师可以通过这些“蛛丝马迹”及经验预判输卵管病变的等级、手术修复的可行性。这种全面细致的解读有利于生殖外科医生在术前与患者交流时，充分告知医生对输卵管的通畅度及生理功能的预测，在此种预测前提下术中输卵管保留的可能性有多少、输卵管经修复后至恢复正常功能所需时间、术后开始试孕的时间、术后自然妊娠率、宫外孕发生率及病变复发的可能性。这使得患者在术前即明确自身疾病状态、手术目的及手术方案。本文中，笔者将从生殖外科的角度讲述如何阅读输卵管造影片。
输卵管自宫角发出，呈水平方向或稍向下走行，至壶腹部时又稍向上行，或在子宫体部两侧弯曲绕行，从内到外由细到粗，自然柔软。造影剂经伞部流出后向下进入子宫直肠陷凹呈横行条纹影，造影剂在卵巢附近呈波浪状或弧线形阴影称“腹膜涂抹”。
1. 输卵管近端阻塞：输卵管近端阻塞的造影片解读相对简单，主要是一侧或双侧输卵管自开口处起无显影，部分弥散片仅显示对侧盆腔涂抹，也有部分弥散片可见到全盆腔均匀涂抹。输卵管近端阻塞分为两种类型，即输卵管梗阻（obstruction）和输卵管闭塞（occlusion） 。前者多为输卵管暂时性痉挛或由黏液栓、非结晶性固体如组织碎片阻塞输卵管引起的可逆性阻塞，通过输卵管加压通液、宫腔镜下插管通液或导丝可解除梗阻。而后者多由结节性峡部输卵管炎或输卵管闭锁性纤维化造成的永久性阻塞，无法通过加压通液的方法进行疏通。国外的统计数据表明 HSG 诊断近端阻塞的假阳性率约 16% ~ 40%。一项研究中，HSG 显示近端阻塞的患者在 1个月后再次行 HSG 检查发现有 60% 的患者的输卵管是通畅的。早些年的资料中也有类似报道。然而这种间歇性输卵管阻塞如若频繁发作也可能不利于妊娠，原因是这种间歇的阻塞与开放交替出现的状态很可能就是病理性的表现。
近端插管可以顺利插通的输卵管近端梗阻患者的盆腔内多无明显的炎性粘连改变，50% 以上存在早期盆腔子宫内膜内异症。研究发现，盆腔内异症存在时，子宫内膜及输卵管内膜碎片可在输卵管近端管腔内形成黏液栓，使输卵管腔压力升高。有学者分别监测内异症患者和非内异症不孕人群的输卵管灌注压力，发现前者显著高于后者，并且管腔压力与妊娠率呈负相关，给予输卵管灌注压力大的患者抑制内异症病灶的药物治疗后可明显提高妊娠率。还有学者发现，经过抗内异症药物治疗后部分输卵管近端梗阻患者的再次 HSG 结果显示输卵管通畅。这提示盆腔内异症可能是导致近端输卵管暂时性阻塞的原因。因此，解读近端输卵管阻塞造影片时应特别注意结合病史特征，原发不孕或仅有一次孕早期自然流产史者可能会成为极为有意义的阳性特质。此外，患者的内分泌检查、CA125 水平及附件小的非纯囊肿或后穹隆存在的触痛结节都将有助于对这类图像的正确解读。插管失败的输卵管近端闭塞患者的盆腔内以非内异症的炎症粘连为主（66.7%） ，主要表现为盆腔炎性粘连及慢性输卵管炎，可能与上行感染有关。这种真性的近端阻塞也有其明显的特征，因为当输卵管损伤为逆行感染导致时，盆腔大多同时有严重感染存在。因此能够显影的另一侧输卵管多半不会呈现完全正常的状态，或者远端闭锁形成积水，或者周围粘连弥散欠佳，输卵管管壁感染严重时还可见到远端周围的血管淋巴影。这些重要的盆腔炎性改变的存在往往从本质上可以与内异症黏液栓造成的近端阻塞很好鉴别开来。为此，当不孕症常规检查中发现 HSG 提示的近端输卵管阻塞时，宫腹腔镜的联合检查可以发现导致近端梗阻或闭塞的真正病变。
2. 输卵管远端病变：输卵管远端病变分为闭锁性、非闭锁性两种类型。闭锁性病变即为输卵管积水，在造影片上表现为远端闭锁、壶腹部膨大、似腊肠样或囊袋样。非闭锁性远端病变则为输卵管远端粘连或伞端部分闭锁。远端闭锁性病变即为输卵管积水，根据积水的范围与输卵管管壁的状态可分为薄壁积水与厚壁积水 。根据预后优劣，输卵管积水又分为可修复性及不可修复性病变。以下我们将分别讨论这两种病变的造影片特征与解读要点。
（1）可修复性输卵管远端积水：可修复性的输卵管积水多为薄壁积水，在造影片上表现出积水边缘光滑、孤立、无相邻的异常显影，无毛细血管及淋巴影形成。这种积水的直径可能会比那些不可逆损伤者大很多，这是因为输卵管的损伤远未达到管壁增厚、血管新生、管腔黏膜完全消失的程度，因此管壁的柔韧度良好，形成的积水也相对较大。这类损伤行输卵管伞端造口成形手术的预后较好，2014 年法国的一项为期 10 年的术后随访结果显示，输卵管分级为一级、二级的输卵管积水患者行伞端造口成形术后在未借助 IVF 情况下获得的宫内临床妊娠率分别为： 43%，33.6%，北京大学人民医院临床随访资料也显示术后妊娠率可达到 40%，因此我们称之为可修复性输卵管积水。
（2）不可修复性输卵管远端积水：这一类输卵管积水显影边缘不光滑，周围可见毛玻璃影，即毛细血管淋巴影，这提示输卵管炎症的存在（此处插入损伤严重的造影与视频对照片）。病因有盆腔感染、重度子宫内膜异位症或既往手术后粘连等。炎症引起输卵管与周围组织器官粘连，管壁炎性增生增厚形成厚壁积水，梗阻积液以及周围粘连造成输卵管扭曲变形 , 而造影时宫腔内压力增大，造影剂通过受损的输卵管黏膜进入毛细淋巴管和毛细血管。这一类输卵管厚壁积水的手术预后较差，属于不可修复性的病变。尽管在术前生殖外科医生已经根据病史、妇科检查、HSG结果对输卵管远端病变的严重程度做出了初步判断 , 但是术中对输卵管状态的评估才是最终确定治疗预后的关键。
3. 输卵管远端微小病变：经血逆流学说认为 , 盆腔内异症是有活性的子宫内膜细胞随经血逆流入盆腔并种植所致 , 而输卵管作为经血逆流的必经通道也可能发生相似的內异症病变。一个有经验的生殖外科医生可能会在看似正常的造影片中发现内异症微小病变的痕迹。轻度的盆腔内异症可在输卵管远端造成伞端微小病变 , 如憩室和输卵管伞端黏膜桥或副开口，在造影片中可见一侧或双侧输卵管远端造影剂聚集成团状，或者在输卵管的壶腹部见到圆形的龛影，极易被误判为输卵管积水，然而这些“积水”在弥散片中消失得无影无踪，更加符合输卵管肌层菲薄膨出或输卵管憩室的表现。造影剂在输卵管远端弥散时形成多个环状小圈者提示可能存在伞端黏膜桥或副开口。2005 年国内学者对输卵管憩室的典型 X 线造影表现进行了分类描述：① 吊瓜征：憩室体部囊袋状膨大，而憩室颈部呈细蒂状与输卵管腔相连相通，似金瓜吊在瓜藤上；② 单线穿独珠征：输卵管某段向周边膨大形成憩室，而憩室两端的输卵管均正常，憩室似珠状物穿在一根线上；③ 热气球征：憩室主体位于输卵管上方，与输卵管两端呈线样相连，类似于飘在空中的热气球；④ 宽基底憩室：憩室膨出，有宽基底与输卵管相通；⑤ 电视监视下可见输卵管憩室和其他部位憩室一样，其形状略有收缩、变小、扩大改变。输卵管副开口缺少临床特征，主要依靠术中发现确诊。输卵管造影结果常提示正常盆腔，或者因造影剂从 2 个开口流出造成造影剂聚集而认为存在输卵管周围粘连。
与放射科医生不同，生殖外科医生绝不可以是孤立地抛开病史的单独阅片进行造影片的解读，患者的病史、辅助检查、妇科检查结果都为 HSG 的解读提供了宝贵的辅佐信息，将所有信息融合成一个整体才能做出综合的判断。一个不明原因不孕 5 年的患者和一个不孕 1 年患者的输卵管造影片可能在表面上看不出太大的差别，但是病史在此时便提供了更有意义的参考。对于前者我们可能不再犹豫直接行宫腹腔镜检查，而后者则可能建议其监测排卵指导同房几个周期再决定手术问题。因此，内异症不孕患者的造影片大多时候仅仅提供了一个参考，只有运用所有可得的病史及辅助检查结果结合生殖外科医生的手术及临床经验最终得出最为接近真实损伤状态的术前诊断结果。
4. 输卵管结核：结核菌感染输卵管也是不孕症的病因之一。输卵管结核患者，特别是早期结核患者常常无明显临床症状，而仅仅表现为不孕，输卵管造影对于输卵管结核的诊断有较大价值。其图像表现因结核菌侵及子宫内膜、输卵管的程度和范围而不同。Sharma 等概括了输卵管结核的造影表现：① 附件区不规则的钙化点；② 输卵管阻塞；③ 输卵管管腔有多个狭窄部分呈现典型串珠样；④ 输卵管轮廓凹凸不平；⑤ 输卵管管腔细小、走行僵直如钢丝状；⑥ 输卵管峡部膨大呈杵状；⑦ 输卵管远端造影剂点滴状充盈如玫瑰花样；⑧ 壶腹部斑点状外观；⑨ 输卵管积水和远端阻塞呈现囊袋状。也有报道指出结核菌造成输卵管粘连变形和子宫壁溃疡，形成了溃烂面使造影剂进入淋巴管和血管。因此在结核患者中常见造影剂逆流入静脉和淋巴管。输卵管出现结核性炎症时，HSG 的表现非常特殊，常常给人以一目了然的印象。这与结核性炎症的特点密切相关，因为结核性炎性损伤常常使输卵管管壁出现肉芽肿性炎性增生，管壁间毛细血管及淋巴明显增生，而增生的毛细血管在 HSG 上则表现为大量的毛细血管影，即多个细小的显影出现在输卵管远端。这样的远端表现再配上细长僵直的近端就使得输卵管结核的造影片呈现出有别于其他输卵管炎性改变的标志性特征。因此，结合病史、体征再加上典型的 HSG 图像，结核性输卵管炎的诊断多可在术前明确得出。对患者而言，输卵管结核一经确诊，就意味着需要通过体外受精 - 胚胎移植（试管婴儿）技术解决妊娠问题。而体外受精 - 胚胎移植过程中，子宫内膜起着关键性的作用，所以，术前 HSG 可疑输卵管结核的患者此时最需要解决的问题为通过宫腔镜检查除外宫腔结核的存在，为接下来的胚胎移植做好内膜准备。因此，对于在造影解读中高度怀疑输卵管结核的患者，在例行的宫腔镜检查时应该密切关注子宫内膜的形态学表现，特别是双侧输卵管开口部位内膜的形态，应该有针对性地选择可疑内膜送检病理，一旦发现内膜结核则行抗结核治疗，等待内膜结核完全治愈后再接受 IVF 治疗。
5. 输卵管周围粘连：Karasick 等和 Muzii 等将输卵管粘连的造影表现进行分类描述：① 输卵管呈螺旋状弯曲；② 弥散片中造影剂呈形状不规则、边缘清楚的聚积；③ 子宫腔偏向盆腔一侧；④ 输卵管周围光晕征（输卵管壁显示两个轮廓） ；⑤ 输卵管垂直上举。螺旋状弯曲提示子宫内膜异位症；光晕征提示慢性间质性输卵管炎，是由于造影剂流出伞端后沿增厚的输卵管壁外表面反流表现为双轮廓；盆腔粘连性疾病造成子宫偏向一侧及输卵管上举。其中以输卵管的螺旋状外观和造影剂弥散聚积最为常见。学者研究发现，根据输卵管造影表现可进行盆腔粘连的诊断。将至少出现上述五项输卵管造影表现中的 2 项作为诊断标准即可得到可靠的诊断，其假阳性率为 11.7％，假阴性率为 9％。远远优于以至少出现 1 项作为诊断标准（假阳性率 82.3％，阳性预测值 44％）。
最后，需要再次强调的是，生殖外科医生对于输卵管造影片的解读切不可孤立读片，而是应该联合患者的年龄、卵巢储备功能、孕产史、其他不孕因素、外科妇科手术史、传染病史以及输卵管损伤的部位等信息进行综合分析，为日后确定正确的治疗方案提供可靠的参考依据。
doi: 10. 13390/j. issn. 1672-1861. 2018. 01. 040
参考文献：【略】
来源：中国妇产科临床杂志
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