骨折不愈合一直是困扰骨科医生的一个棘手问题，导致骨折不愈合的因素较多，如开放骨折、糖尿病、肥胖等不可控因素，随着社会发展，生活压力大，即便是年轻人，骨折后长期熬夜也会增加骨折不愈合风险。骨折不愈合后反复多次治疗，增加手术费用，患者身体痛苦，焦虑，也往往是医疗矛盾的焦点。这次回顾下我处理的一例胫骨骨折不愈合病例，把治疗体会进行总结。
患者男，27岁，身高180cm左右，体重110kg左右，2017年1月骑电动车摔倒导致双膝关节疼痛、畸形、活动受限，伴有皮肤破损出血，诊断为“开放性骨折”入院。查体：右膝关节前方存在12cm皮肤挫裂伤，急诊手术，术中见右膝关节伤口内污染不严重，但骨质外露髌韧带附着处骨块外露。彻底清创后一期钢板固定。
2017年01月17右侧胫骨骨折术后即刻
开放性骨折，入院后第一时间清创一期固定，完全符合治疗原则，骨折复位满意，钢板固定也牢靠，期待骨折顺利愈合。但是因开放性骨折，局部软组织条件差，发生骨折不愈合或延迟愈合可能性大。
期待骨折愈合中叮嘱患者及时复查，但是因多种因素未能来院复查，术后6个月逐步开始负重锻炼，2017年10月诉右小腿上段疼痛，复查发现钢板断裂。
此时钢板断了，但是正侧位力线良好，并且已经术后9个月，暂时采取石膏制动，给与“特制接骨丸”口服，期待保守治疗能够愈合，毕竟曾经开放性骨折，局部软组织条件差，尽可能保护现有的生物学缓解是有必要的。患者带石膏坚持，还算配合，但是2018年01月，石膏固定后3个月，总术后1年，骨折未愈合。
2018年01月石膏固定后3个月，虽然力线可，但是骨折无愈合迹象，无奈呀，只能考虑再次手术！但患者仍期望能保守愈合，期待奇迹发生，又坚持了3个月。2018年03月石膏固定失效，再次拍片，骨折仍未愈合（未能保留患者片子，遗憾），住院计划植骨。
2018年03月18日行骨折端切开，取出失效钢板，折端植骨并辅助了内侧钢板固定，这次固定强度增加，机械稳定性良好，并且进行了植骨，应该能够顺利愈合，继续加强保守治疗，期待顺利愈合。
2018年05月术后1个月
2018年07月术后3个月
2018年12月术后8个月
2019年05月术后14个月
患者连续复查，但是事与愿违，骨折愈合仍然慢悠悠，甚至停止不前，按照骨折不愈合的定义：术后6个月，连续观察3个月，骨折无明显愈合迹象即被认为骨折不愈合。不死心，不认为还没有愈合，做个CT看看，期待着有愈合的地方！！！
2019年05月22CT提示：骨折端硬化，髓腔闭合，折端存在3mm左右骨缺损。目前已经术后14个月，这个情况只能承认骨折不愈合，也只能再次手术！！怎么做？目前内固定牢靠，折端稳定，是否可以借助髓内钉动力化提供折端微动促进愈合？已经是伤后14个月，左侧胫骨骨折愈合，在行左侧内固定取出同时经皮取出了靠近骨折端的两枚螺钉，骨折端钢板实现长跨度，期望愈合。
2019年05月24日取出靠近折端的2枚螺钉
2021年03月再次复查，再次期间没有复查资料（此时距离2019年05月术后22个月，距离第一次2017年01月骨折术后5年），行CT检查，看的清楚！但是结果却无语………
分析此时的CT：1、折端髓腔硬化；2、局部骨缺损；3、骨折端内固定稳定；4、导致骨折不愈合的主要因素是折端硬化，远近端骨小梁无法跨越硬化的髓腔连接。
这次患者找到了我，首次治疗的医生也是好友，大家集思广益，考虑目前骨折端稳定性良好，按照骨折不愈合“钻石理念”如果骨折端稳定性良好，那么改善局部生物学环境就可以达到愈合的目的，就像一块贫瘠干旱的土地，要想庄稼茁壮成长，就需要松土、浇水和施肥，同时还要提供优良的种子！！在骨折愈合方面，需要按照骨组织工程原则，提供细胞、生长因子、支架等三要素，如何操作呢？
对于这个病人，反复手术，并且第一次开放骨折，应该尽可能保护局部软组织，术前计划取出外侧钢板骨折远近端两枚螺钉，骨折端开槽，经过开槽处连接髓腔，经开槽口清理硬化骨，取髂骨块及骨条，骨块卡压于骨槽中，骨折端采取去皮质化，也就是鱼鳞样连带骨皮质清理骨膜，再把骨条植于骨折端。
术后患者给我说了一句话：倘主任，我觉得有股血流通过，腿发热了，原来没有这种感觉。患者高兴，觉得这是好的兆头，我也很欣慰，期待着能够愈合！！
但是不能闲着！！术后1个月开始连续注射PRP（自体生长因子，就像持续浇水和施肥），同时应用体外高能冲击波（保守治疗骨折不愈合的神器之一）
2021年08月术后4个月复查，前侧内侧已经愈合，后侧局部尚有欠缺，但是最起码已经有明显改善，看到了希望！
2021年08月同时CT扫描，发现前侧开槽架桥处的骨块已经和远近端连接，“桥”作用明显，前侧愈合，仅仅后侧尚存在硬化和缺损，按照骨折愈合定义可以确定为骨折愈合。
2021年10月治疗后半年，看到折端明显愈合，但局部还有连接欠佳，告知患者可以继续观察，患者高兴，逐步恢复负重活动。
2023年08月24日，骨折端“开槽架桥引流”术后2年，总体术后7年，骨折完全愈合，2年前后侧局部的缺损处也已经彻底愈合，奇迹出现！！！
2023年08月30日取出内固定，骨折愈合良好，塑形尚可。
按语：这个病例骨折愈合过程经历了7年，经过了多次的手术，最终通过简单的“开槽引流”实现了骨折愈合。当面临棘手问题，换个思路，充分分析主要矛盾，针对主要矛盾制定有效策略应该可以事半功倍。这个患者“开槽引流”，促进局部微血管的连接和形成，为后期骨折顺利愈合提供源源不断的营养。骨折不愈合越来越重视局部生物学因素，改善局部生物学因素可以达到愈合目的。本人近些年在骨折不愈合方面治疗体会深刻，尤其重视自体骨髓浓积液和生长因子应用，自体骨髓浓集液提供了细胞和因子，同时PRP注射提供生长因子。
笔者简介：倘艳锋，男，硕士研究生导师，河南省第二批中医药拔尖人才，任河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）髋部疾病中心副主任医师，主诊组长，主要从事髋关节疾病临床研究及骨折不愈合研究。于河南省内率先开展髋臼周围截骨（Ganz截骨术）治疗成人髋关节发育不良，擅长于成人髋关节发育不良、股骨头坏死、髋股撞击综合症等疾病的保髋治疗。能够熟练掌握各种保髋技术、侧卧DAA微创髋关节置换技术及各种髋部创伤手术技术。
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