KEYPOINT
1.补充介绍胸椎置钉的椎弓根外途径。
之前我们介绍了徒手胸椎椎弓根螺钉的经典技术徒手胸椎椎弓根螺钉技术。当胸椎椎弓根宽度<4.5mm，在T4-7偶尔会<4mm，置入标准椎弓根螺钉就会变得困难。此时对椎弓根外途径有所了解，就变得很重要了。
1993年有学者首次描述了椎弓根外途径置钉的方法：进针点为横突外缘头端1/3，在矢状面上垂直于椎板，螺钉穿过肋横突关节和肋椎关节进入椎体。认为存在这样一个结构：横突、肋骨颈、肋骨小头、椎弓根、肋横突关节和肋椎关节围成的区域，相当于“扩大的椎弓根”，在其中置钉较安全，称为椎弓根-肋骨复合体，如下图。
后续研究
2.1解剖研究:多名国内外学者对这一复合体结构进行了研究，评估其局部解剖和力学性能。认为沿椎弓根肋骨复合体置入螺钉，可选择更粗更长的螺钉（直径5.5-6.5mm，长度45-55mm），见下表。
2.2缺点：即使选择更粗更长的螺钉，椎弓根外途径的螺钉抗拔出力量仅是椎弓根螺钉的80%，力学强度欠佳。原因是虽然钉道更长，但是有效的骨质和螺钉接触并不多。同时，该方法的一个缺点是软组织暴露多，钉尾太高，切口闭合困难。
2.3改良方案：有学者将螺钉进针点向内移动至横突中点、轴位内倾30度，矢状面垂直椎板，如下图所示。该方案钉尾高度降低。
临床应用
3.1.尽可能选择标准椎弓根螺钉，其力学强度更高，安全性很好。椎弓根螺钉向胸椎管内侵犯2.5mm，偏出椎体外壁5mm，大多没有并发症。需要注意螺钉长度，避免前方重要结构损伤：食管、肺组织、胸膜、主动脉、肋间动脉、奇静脉、下腔静脉、胸导管、交感神经链、膈肌脚。
3.2在中段胸椎有时存在椎弓根很细，CT上测量不能置入4mm或4.5mm直径螺钉。此时可考虑椎弓根-肋骨复合体。无需采用上文中的椎弓根外途径进钉，而是仍以椎弓根为主，可以向外侧借部分空间。进针点向外挪一些，内倾角度大一点，钉道仍以椎弓根+椎体为主，螺钉外侧可在椎弓根-肋骨间隙里。这样子即安全、牢靠、容易连棒，还无需担心钉尾太高。
总之，充分理解“椎弓根-肋骨”这一局部解剖，对于胸椎螺钉置入、胸椎OPLL腹侧减压、椎体肿瘤切除等操作会有所帮助。
审稿：王庆德
供稿：毛克政
编辑：张振辉
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