Rehabilitation and Nonoperative Treatment of Patellar Instability
髌骨不稳的非手术及康复治疗
开学的季节，祝福各位老师——教师节快乐！
看过视频，是否有想参加军训的冲动呢？
大中小学生面临着军训的考验，最近有三种人来找小岳岳，大概就是1：不想参加军训的、2：不想晒太阳的；3：那是特别稀有的人群，就是近期髌骨脱位过，但是很想参加军训的——女孩子。选项3顿时让人倍感崇敬！这是稀有人群，大学新生中的佼佼者。我也是头一次遇见，前两种人来开病假条，我的回答是NO；第三种人请求参加军训，我的回答也是NO！
不稳定性被定义为无法将远端骨保持在近端骨的中心范围内，从而达到无痛和最佳的功能。
因此就髌股关节而言，髌骨不稳意味着髌骨自膝关节屈曲20度开始就无法保持在股骨的髁间。神经肌肉系统可以补偿，为关节提供动态稳定性。
相反，肌肉激活减少对关节稳定性有不利影响。内侧股四头肌、内侧斜肌（VMO）张力下降50％可导致髌骨5mm的侧向移位。如果VMO激活障碍或股外侧肌（VL）的张力是VMO的两倍，则容易导致压力区域完全在外侧髁，从而导致病理状态。
一、被动稳定性的因素
1、The Shape of the Trochlea股骨滑车形态
股骨滑车发育不良是滑车深度减少与股骨外侧髁低的组合，被认为是髌骨不稳定的重要危险因素，因为髌骨无法正确接合滑车.
2、Femoral Anteversion股骨前倾角
3、The Patella 髌骨
①The Shape and Size of the Patella（形状）
②The Position of the Patella（位置）
③The Noncontractile Soft Tissue Structures
（ 非收缩性软组织结构）—— 内侧支持带比外侧支持带薄，并且被认为在影响髌骨位置或轨迹中起较小作用。内侧髌股韧带（MPFL）是髌骨外侧翻转的主要限制。VMO的远端部分覆盖MPFL，其中它的纤维深入肌肉。因此，内侧和外侧支持带稳定剂受到其（VMO）活性的影响。
髋关节周围前侧软组织可能有助于增加髋关节的内旋，这可能会对髌股关节的稳定性产生不利影响。这些结构包括前髋关节囊，髂股和髌股韧带，阔筋膜张肌肌腱，股直肌，腰肌和内收肌。
二、影响关节主动活动稳定的因素
The Proximal Muscles近端肌肉
通过骨盆肌控制近端节段 - 大腿对于最小化髌股关节上的动态Q角和外翻矢量力的增加是至关重要的。急性髌股关节脱位通常发生在股骨内部旋转固定在外部旋转的胫骨上时。最近的一项研究表明，相对于对照受试者，患有PFP的受试者具有臀中肌的启动延迟。髌骨脱位的患者臀肌强度也有所下降。
The Distal Muscles远端肌肉
通过内侧股四头肌的肌肉附着积极地获得大量内侧髌骨稳定性，VM进入髌骨，其抵抗VL的侧向矢量力，从而允许膝盖处的更有效的伸肌力矩。在最近的一项尸体研究中，Senavongse和Amis发现，VMO的松弛导致髌骨横向稳定性降低30％。
由于内侧髌股关节结构已被破坏，临床医生必须缩短这些结构以促进愈合。许多从业者会建议使用拐杖及膝关节支具保护关节，另外通过贴扎缩短内侧筋膜组织和MPFL，为破坏的组织提供稳定性，同时通过更正常的步态模式并且可以改善康复的结果。最初将髌骨贴在内侧，然后缩短内侧视网膜结构，并在内侧关节线上形成V形如图.
肿胀对股四头肌肌肉活动有不利影响，因此肿胀消除越快，患者的预后越好。软组织手法的推拿对减少肿胀有效，这反过来有助于膝关节活动度恢复。 特别在伤后48小时内甚至伤后3至4周内，冰敷对于患者来说是有效的。
为了防止髌股关节的进一步不稳定，膝盖经常会处于屈曲位，所以正常步态中脚跟/脚趾模式丢失，因此步态训练必须在康复过程的相当早的时期开始，从而使身体其他区域的压力最小化。
1、稳定压倒一切。复发性不稳定的患者常有运动过度，因此髌骨必须稳定。这可以通过使用支具或肌内效贴来执行。对髌骨进行贴扎通常可以确定支架是否有效控制髌骨过度运动。低过敏性胶带通常放置在刚性运动胶带下面，为皮肤提供保护层。如果皮肤问题持续存在，可以使用涂层或炉甘石洗剂，Taping the patella has been found to：（i）增加股四头肌扭矩
（ii）增加负荷膝关节屈曲反应性
（iii）在上下楼梯期间较早的激活VMO（早于VL）.
2、拉伸紧密的软组织结构
深层外侧支持带结构可能需要拉伸，可以在侧卧位下进行。前髋关节结构通常很紧，因为这些人通常有前倾的股骨。这些结构可以在俯卧位的“四字”位置拉伸。
3、肌贴加强肌肉的激活
通常，臀肌不能很好地进行激活，因此患者在负重活动期间表现出股骨的内收和内旋，因此贴臀肌可以改善骨盆的稳定性。该贴扎每周施用一次，持续数周，因为改善的臀部激活相对较快地发生。
具有髌股关节不稳定性的个体需要对VMO和臀肌组织进行上行训练以改善髌股关节的动态稳定性。
对于髌股关节，越来越多的证据表明，负重或闭链训练比开链训练更有效。闭合动力链运动促进了比开放动力链运动更平衡的初始股四头肌激活。这支持了Escamilla等人的先前发现，他们发现开放动力学链运动产生更多的股直肌活动，闭链运动产生更多的血管活动。闭合动力学训练不仅可以同时训练血管，还可以训练臀肌和躯干肌，以控制负重中的肢体位置。
在膝关节屈曲的前30度，髌骨位置由贴扎控制，患者可以通过保持髋关节，膝关节和足部对齐来控制股骨位置。患者双脚分开宽度同骨盆，面向前方，并且重量在双脚上均匀分布，或者部分地通过有症状的肢体分布。指导患者通过挤压臀部使骨盆，臀部，膝盖和脚保持向前对齐，而膝盖缓慢地向外移动30度，然后恢复到完全伸展而不使膝盖重新绞锁。VMO再训练可以在步行姿势位置进行小范围的运动和伸展运动，VMO不断活跃。这个位置模拟了行走站立期间膝盖的运动。
髌股关节不稳定不能治愈，但可以通过将锻炼方案纳入患者的日常生活中来进行治疗。练习应该只需要5分钟，否则患者不太可能继续进行锻炼。患者需要意识到保持膝盖“健康”重要性，即不稳定性发作的减少，这些运动就像清洁牙齿 一样是身体保养的重要部分。不超过4次，但最好是3次锻炼，应该包括负重臀部训练，小蹲和前髋关节伸展，不需要任何设备，以便患者可以随时随地进行锻炼。
DAILY STRATEGIES每日策略
为了平衡目的，最靠近墙壁腿的膝盖与墙壁接触而不是推动墙壁的情况下屈曲60度，脚尖向下。臀部保持在中立位置，使大腿平行。患者的体重被引导通过承重腿的后跟，骨盆略微向后倾斜并且膝盖稍微弯曲。患者外部旋转站立患侧大腿而不转动脚，骨盆或肩部。患者应该持续收缩20秒，因此在臀中肌区可以感觉到灼热。（如左下图A）以后各图中以右腿为患肢为例。
图A—
患者可以通过将非承重腿的臀部向90度移动来进行此操作。同样，膝盖刚好接触墙壁以保持平衡，而患者站立时外旋大腿而不移动脚、骨盆或肩膀（如右上图B）
患者站立在有症状的腿上，同时伸展并将无症状的腿外展至45度而不旋转或倾斜骨盆（下图C）
图C
如果患者的平衡性差并且不能进行上述负重锻炼，则在患者将臀部和膝盖抬高至90度并将顶部膝盖抬离顶部的情况下，更优选侧卧位置。膝盖分开同时保持双脚在一起（蛤蜊运动）：如下图D，属于闭链运动。一旦骨盆控制得到改善，就可以实施步态训练。
图D
患者需要一些建议：如何站立，如何离开椅子，如何转动和提升物体以减少日常生活中通过髌股关节的旋转力。患者应站在脚后跟上，脚稍微向外旋转，膝盖应轻轻的放松，一条腿的内侧一部分应接触另一条腿（如芭蕾舞中的第三个位置，如下图 E）。
图E
维持该位置需要最小的肌肉活动，因此中性区域的控制得到改善，并且髌股关节不稳定的可能性降低。
当离开椅子时，患者的胫骨应直接保留在股骨下方，因为如果胫骨相对于股骨横向移位，则髌股关节易受损伤。当脚被固定并且身体在固定的脚上转动时，髌股关节的脆弱性尤其是负重问题，导致股骨相对于胫骨在内部旋转。患者需要练习转动整个身体，以便将重量转移到转弯方向的最近的腿上，抬起脚后跟的脚跟。双脚应朝向转弯方向。所有这些操作都需要定期练习，以便它们变得习惯化，并且髌股关节变得更加强大并且不易受不稳定事件的影响。
参考文献：
Rehabilitation and Nonoperative Treatment of Patellar Instability Jenny McConnell, BAppSci(Phty), Grad Dip Man Ther, MBiomedEng Sports Med Arthrosc Rev，Volume 15, Number 2, June 2007，95-104.
感谢康平一小一四班老师及小朋友们提供军训视频；感谢模特先生：尽管模特腿不尽好看，但能将动作做的帅已经很感谢了！
请认真理解，努力锻炼，祝所有髌股不稳的患者早日康复！
岳松涛 医学硕士 河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）骨关节病科主治医师。河南省五一劳动奖章获得者，河南省医疗技术标兵，郑州市急救先进工作者。2018年作为客座医生赴德国交流学习。
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