菁讲：髌骨不稳如何更好诊断？8分钟给你详尽答案！

本期内容导读

本期课程中，来自河北医科大学第三医院的纪刚医生就“髌骨不稳如何更好诊断？”为我们进行了详细的介绍。

主要内容包括：询问病史、体格检查、影像学检查等方面。

本期嘉宾

   纪刚   

中国骨科菁英会运动医学专业会员

河北医科大学第三医院

如何诊断髌骨不稳？ 来自COEC 00:00 07:47

学习笔记

髌骨不稳作为临床常见疾病，不仅影响着患者的生活质量，还会为患者更早罹患骨关节炎埋下隐患。那么，如何判断患者是否存在髌骨不稳？这里总结了临床常用的一些诊断指标。

01

询问病史

• 患者具体的受伤机制，是否是他／她的初次髌骨脱位
• 如果患者曾经有过脱位病史，或是经常脱位，则需要询问患者脱位的次数、受伤机制、持续时间以及干预措施

02

体格检查

评估患者的下肢力线——Q角

Q角又称股四头肌角（Quadriceps Angle），是指股四头肌力线与髌韧带力线在髌骨中点所形成的夹角。临床所测为髂前上棘到髌骨中心点的连线和髌骨中心点到胫骨结节的连线所构成的夹角。其正常值在女性中为15-20°，男性为10-15°。Q角增大会增加髌骨向外的矢力，进而增加髌骨不稳的风险。

Q角

J征（J-sign）

J征（J-sign）：在膝关节伸直与屈曲活动中出现的髌骨运动轨迹异常。

主要表现为膝关节伸直过程中髌骨脱离滑车沟向外侧滑动，或屈曲过程中进入滑车沟向内侧滑动，此时，髌骨的运动轨迹呈反向的“J”形。J征阳性意味着髌骨轨迹过度偏外，可能由于髌骨内外侧软组织张力不平衡，作用于髌骨外侧的拉力过大引起。

J-sign

外推恐惧试验

在外推髌骨时，如果患者表现出明显的不适和恐惧感，主动收缩股四头肌对抗髌骨半脱位，并且试图屈膝，牵拉髌骨复位，则为髌骨外推恐惧试验阳性。说明患者曾出现过脱位症状，并对再次可能出现的症状产生恐惧。

03

影像检查

影像学检查在髌骨不稳的诊断中起着至关重要的作用。

髌骨高度

• 纯侧位X线片，膝关节屈曲30°
• 常用的评估髌骨高度的方法包括Caton指数、Insall-salvati指数Blackburne-Peel指数

Caton指数：

髌骨关节面最低点到胫骨平台轮廓前上角最短的距离与髌骨关节面的长度之间的比值。Caton指数＞1.2 提示高位髌骨，而＜0.8提示低位髌骨。

Insall-salvati指数：

髌韧带长度与髌骨纵轴长度的比值。Insall-Salvati指数＞1.2意味着高位髌骨，＜0.8意味着低位髌骨。

Blackburne-Peel指数：

髌骨关节面最低点到胫骨平台延长线的垂直距离与髌骨关节面的长度之间的比值。BlackBurne-Peel指数＞1.0提示高位髌骨，＜0.5提示低位髌骨。

双轨征

双轨征（或称为双线征），是指在膝关节标准侧位像上，代表股骨内外侧滑车的两条线分开，成双轨样。它的出现提示股骨内侧滑车发育低平，导致它的前缘出现晚于外侧滑车。

股骨滑车沟角

• 膝关节轴位X片，膝关节屈曲30°

股骨滑车沟角，即股骨滑车内外侧关节面的最高点与滑车切迹最低点连线所构成的夹角。正常值为138°±6°，大于此值提示股骨滑车外侧关节面发育不良。

适合角（congruence angle）

即股骨滑车沟角的角平分线与滑车切迹最低点和髌骨正中嵴最低点连线所构成的夹角。如果该夹角位于角平分线内侧视为正，外侧视为负，当>-6°时可以提示髌骨半脱位。

适合角

外侧髌骨角（lateral patellofemoral angle）

外侧髌骨角即股骨内外髁最高点连线与髌骨外侧关节面两缘连线所构成的夹角。正常者此角应向外张开，若开口向内或消失则提示髌骨倾斜或（和）髌骨外侧半脱位。

外侧髌骨角

胫骨结节-滑车沟间距

• 膝关节CT

第一个扫描平面通过股骨滑车的近端，通常为通过股骨滑车关节软骨的首个扫描平面。

定位方法是在这个扫描平面上能够看到股骨髁间窝顶呈现“罗马拱门”的形态为最好。

第二个扫描平面通过胫骨结节的近端。两个扫描平面叠加，以股骨后髁的连线作为参考线，然后标记股骨滑车最低点和胫骨结节中点，分别投影在参考线上，测量这两点间的距离，即为TT-TG。TT-TG＞20mm作为进行胫骨结节内移截骨的指标。

内侧髌股韧带的评估

髌骨脱位患者通常会伴随内侧髌股韧带损伤，对于内侧髌股韧带损伤部位的评估可以指导手术方式的选择。

内侧髌股韧带在其近髌骨附着处有股内侧斜肌的覆盖，我们将其定义为覆盖区，而在其近股骨侧无股内侧斜肌的覆盖，我们将其定义为非覆盖区。如果损伤发生在覆盖区，由于有股内侧斜肌的参入，自愈能力较强，可以建议患者先行保守治疗，而发生在非覆盖区的损伤，则建议患者行手术治疗。

内侧髌股韧带股骨附着点撕裂

作者结语

• 髌骨不稳并非由单一因素造成，其发生与许多解剖因素相关，例如膝外翻，股骨滑车发育不良，内侧髌股韧带损伤等

• 准确地诊断和科学地分析相关危险因素是成功治疗髌骨不稳的重要前提

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2020/6/5

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——COEC脊柱专业会员 王迎松

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