毛萌1，章岚2
1 四川大学华西第二医院儿童保健科，四川 成都 610041； 2 成都市妇女儿童中心医院儿童保健指导中心，四川 成都 610091
摘 要：随着学术与社会的进步，需要逐步实现对发育迟滞儿童的早期发现与科学早期干预。对高危及慢性病儿童早期识别并开展长期有益的干预性保健是一项系统工程。极低早产婴儿未来出现发育障碍的风险很高，不管是发达国家还是发展中国家，并非所有的高危儿童都进入了多学科的临床随访并获得有益的早期干预。受到数据的有效性(难以共享)以及各种社会、环境与缺乏多学科合作的保健体系的限制，建立健全长期可施行的、适合我国国情的高危儿童以及慢性病儿童的保健与随访体系就显得更为重要。
关键词：高危儿童； 筛查； 发育； 保健与随访
随着我国社会和经济的发展，早产儿、低出生体重儿以及患有慢性疾病的婴儿存活率明显提高，给常规儿童保健体系提出了新的挑战和任务。如何结合专科疾病管理，做好特殊高危儿童和慢性病儿童的保健与健康管理，需要借鉴其他国家经验并结合我国国情形成具有实践性的路径和方案。
在长期的儿童保健实践中，可以将高危特殊儿童分为无重大疾病但需要专门管理的高危儿童和患有慢性疾病需要系统健康管理的儿童两大类。
在发达国家，高危儿一般被定义为出生时发育不成熟、有出生缺陷、需要进入新生儿重症监护室(NICU)的婴儿[1]和单身母亲、未结过婚的年轻母亲或有药物滥用史以及来自贫困家庭的母亲所生的婴儿[2]。
结合我国国情，高危特殊儿童，一般指出生时即存在影响出生后生长发育高危因素的婴幼儿，如早产儿(包括晚期早产儿)、低出生体重儿；出生窒息、各种新生儿期疾病已经基本康复出院需要持续随访和生长发育监测的婴幼儿[3]。儿童慢性疾病，是指患病时间长、需要系统治疗和管理的疾病，如慢性营养性疾病，营养不良、肥胖、高血压、微量营养素缺乏等；遗传代谢性疾病(苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下)；出生缺陷(先天性心脏病、神经管缺陷等)；宫内慢性感染(艾滋病毒感染、巨细胞病毒感染、乙肝病毒感染等)。生后还可能因罹患某些系统性疾病而成为慢性疾病的患者，如哮喘、自身免疫性疾病[4-5]。
出生后的最初2～3年，即婴儿期和幼儿期，不仅是体格生长的重要时期，更是大脑发育的关键期，而体格和神经系统的发育与认知、语言、运动、情绪、行为等的发育密切相关。由于特殊儿童自身的弱小、生理缺陷和功能发育不全，家庭与医疗相关的各种环境因素的影响，这部分儿童具有较高的近期和远期风险。
2.1 近期风险 近期风险主要指死亡的几率增加和发生较为严重的并发症和后遗症，影响生存质量。
早早期早产儿(22～25周)，其死亡率总体达到或超过50%[6]。早产、新生儿期各种疾病造成的死亡，占到婴儿期死亡总数的70%，占到5岁以下儿童死亡的近三分之一。常见的新生儿期疾病如窒息、新生儿损伤等，可能遗留因脑损伤导致的慢性疾患，如脑性瘫痪，智力缺陷。宫内发育不良、遗传代谢性疾病和先天畸形可在婴儿期发生并发症，如先天性心脏病并发肺部感染，先天性甲状腺功能低下或苯丙酮尿症未能及时筛查发现或缺乏系统管理造成永久性智力低下等。
2.2 远期风险
2.2.1 神经系统发育受损 来自多个国家的纵向研究结果均证实早产儿是最可能发生神经发育损害的一组婴儿[7-9]，包括晚期早产儿[10]。
从运动神经功能、视觉眼肌运动的综合技能、智商、学习成绩、语言、执行控制操作、注意缺陷多动障碍等方面的结果来看，在存活下来的早早期早产儿中，短期随访有17%～59%发生较为突出的神经发育问题，没有问题的仅占6%～20%。长期随访发现，5%～36%有智力缺陷，9%～18%有脑瘫，眼盲0.7%～9%，耳聋2%～4%。轻度的障碍包括认知、行为和学习能力，这些问题在少年期和成年早期更加突出[6]。可见，短期和长期随访存活的早早期早产儿大约有一半发生较为严重的神经发育障碍。
在我国进行的6个中心的研究纳入147例诊断为脑损伤的早产儿，其中141例是脑室内出血(IVH)，36例脑室周围白质软化(PVL)(30例同时有IVH和PVL)。51.4%有脑损伤的早产儿被评估为发育正常，38.4%为边缘性发育，10.7%为发育迟缓。头围生长减慢，身长和体重不够占13.4%，PVL一级的脑瘫7.1%，二级28.6%，三级100%，12.7%表现为智力发育迟缓，30%在颅脑超声检查发现损伤后的改变[11]。
在婴儿期经历心脏外科手术具有发生神经发育损害的风险[12-13]。聚焦最多的是先天性心脏病(CHD)的新生儿结局，大多数CHD需要在1岁内或2岁内完成手术[14]。全球数据显示，随着存活者数量的增加，这部分婴儿中的大多数与他们年龄匹配的对照组相比出现了发育落后。更令人担心的是这种发育落后要持续到学龄期，还可能影响到学业成绩。
2.2.2 视力和听力损伤 新生儿期疾病治疗后，可能留下永久性视网膜损伤；宫内感染，如巨细胞病毒感染可导致听力障碍。早早期早产儿存活下来的儿童中，发生眼盲的比例占到0.7%～9%，耳聋2%～4%[6]。大部分伴有相应的神经系统损伤的表现。
2.2.3 运动功能发育滞后或不全 早产儿，尤其是早早期早产儿，出生后运动功能发育落后，早期常常被忽略，而运动功能的发育与认知和语言发育有密切关联。在6个月时通过5 min的妈妈-婴儿互动，观察评价早早产儿与足月儿的发育，并采用the Griffiths Mental Development Scales 0～2 years (1996)分析婴儿的神经发育发现，早早产儿视觉接入比较迟钝，总体神经运动发育、眼手协调、表演能力等方面得分较低[15]，但在动作、主动玩耍、模仿做怪相、翻身滚动尚好。
2.2.4 共性问题 特殊儿童的共性问题包括学习困难、认同感差、行为异常以及情绪困扰，这些与脑功能区域出现异常有关。如早产儿，尤其是早早期早产儿的语言发育延迟成为关注的焦点。语言发育与智力发育相关，也反映神经系统的发育。目前认为孕周、出生体重和性别对语言发育明显相关，提示出生后语言发育的干预重点。
2.2.5 代谢综合征 代谢综合征(metabolic syndrome,MetS)指包括肥胖(特别是腹型肥胖)、糖耐量异常和/或胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)、血脂异常(包括高甘油三酯血症、游离脂肪酸增多和低密度脂蛋白组血症)和高血压等的症候群，是心脑血管疾病、糖尿病等重大慢性非传染性疾病(Chronic Non-Communicable Diseases，CNDs)的早期病变[16]，近年来MetS在儿童中的患病率呈逐年升高趋势，已成为全世界广泛流行的重大社会卫生问题[17]。早产儿、小于胎龄儿(small for gestational age，SGA)尤其是出生后伴追赶生长者，后期发生MetS及成年期心血管代谢性疾病的风险性大大增加[18]。
2.2.6 与自身原发病及治疗相关的伴随问题 婴幼儿期与自身原发性疾病相关的问题常常持续到成年期。心脏手术后行为问题如社交和交流困难较为常见(27.1%)[12-13]。非心脏手术组儿童也有发育损害的危险性。手术后的新生儿有一部分将经历随后的发育损伤，潜在的将来受教育困难、学习能力损害。
呼吸系统问题也很常见[19]。3 442例诊断有呼吸系统并发症的早产儿中，773例曾经诊断为支气管肺发育不良(BPD)，2 669例诊断为呼吸窘迫综合症(RDS)，不伴有BPD。与RDS组比较，BPD组发生哮喘更多，再入院率、门诊就诊和急诊就诊比例都比RDS组要高。两组分别有3.7%和3.4%因为神经心理问题就诊，包括抑郁，ADHD或者心境障碍。
出生窒息、新生儿期罹患缺氧缺血性脑病、高胆红素血症、颅内出血、严重感染的婴幼儿，发生脑瘫和运动功能异常的风险明显增加，出现颈肌无力、俯卧抬头差、头竖立困难、拇指内收、上肢内收、内旋、足尖站立、肌张力异常等症状，早期神经系统异常的发生率达到6.63%。很多遗传代谢性疾病是终生的，症状也会终生存在，影响生存的质量和期望寿命。
多种原因造成临床随访困难、数据收集受限和无法记录。除了多学科团队耗费财力和时间成本外，NICU治疗后紧随的多学科间的临床随访价值与益处尚未显示出来。哪些婴儿应该和能够进入临床随访，进行哪些临床评估，临床随访应持续多长时间等尚有争议，多学科临床随访对于儿童和家庭是否最终带来不同的结果也有争议[20]。
但无论如何，一旦确定为高危新生儿，从在NICU治疗开始，就需要专业的多学科团队合作，出院后临床随访并开展相应的干预。在澳大利亚，已经将出生体重在1 000 g以下的新生儿常规纳入随访，形成了长期发育异常的1 000 g以下早产儿的临床数据库。越来越多的证据表明，有针对性的干预可能对这些婴儿结局有帮助，特别有用的是确定目标人群、方案，这些高危婴儿和家庭大多数受益于这样有针对性的干预方案[20]。
我国早产儿出院前进行高危(high risk,HR)和低危(low risk，LR)分类，低危早产儿为胎龄≥34周和出生体重≥2 000 g、无早期严重合并症及并发症、生后早期体重增长良好的早产儿。高危早产儿为胎龄<34周或出生体重<2 000 g，或存在早期严重合并症及并发症、生后早期喂养困难、体重增长缓慢等异常情况的早产儿。管理流程为三级医院负责高危早产儿的专案管理，区县级及以上医疗机构负责辖区内低危早产儿专案管理，社区卫生服务中心(乡镇卫生院)负责早产儿的登记管理、转诊和相关信息上报。而高危儿干预也是近年我国儿童保健早期发展的重要内容，针对高危儿的定期监测与评估的内容包括体格发育、听觉发育、视觉发育、运动发育、智力发育、语言发育、社会情绪、学习能力等，高危儿干预方法包括营养干预、视听康复、运动康复、物理治疗、推拿针灸、感觉统合训练、智能训练、语言训练、学能训练等，通过儿童保健科、康复科、眼科、口腔科、耳鼻喉科等多学科共同合作完成。体格与神经系统的发育是最为关注的两个方面。尽早在婴儿时期确定神经发育障碍是干预的主要前提。基因异常或者遗传性大脑损伤不是影响婴儿神经发育结局的唯一决定因素，环境和经历可能改变大脑的发育并改善处于高危神经发育障碍婴儿的结局。
3.1 生长发育与营养状况评估与干预 生长发育与营养状况的评价是高危儿和慢性疾病儿童基本保健内容，是进一步评估其他发育能力和开展干预的基础，应按期完成[21]。
3.2 临床表现 临床表现和常规体格检查是最基本的判断、诊断和评估方法。在此基础上，可以选择性地应用相关量表和问卷开展深度评估，确定诊断，制定保健、治疗与康复方案。
3.3 发育量表、问卷与相关指标的使用与针对性干预 在完成临床问诊、体格健康和进行生长发育评价的基础上，可根据具体需要，选择量表或问卷并给出相应的评估。
美国儿科学会(AAP)、儿童健康和人类发展国家研究院以及Vermont Oxford Network、加利福尼亚儿童服务机构组成了专门小组，推荐5个出院后随访领域的70个指标[22]。这5个领域包括整体保健19个指标；体格健康9个指标；视力、听力、说话和语言18个指标；发育行为评估19个指标和心理社会因素5个指标。在这5个领域的70个指标中，83%(58个指标)属于预防性保健，7%(5个指标)属于急性保健，10%(7个指标)属于慢性保健。这一套新的指标提供了评估和监测随访保健的目标：改善高危人群的保健质量。
另外一种随访方法目前多用于科学研究，比如父母问卷，如年龄阶段问卷(ASQ)[23]。使用这种问卷作为筛查工具的有效性已被证实[24]。还有一些其他的有效评估包括儿童能力的父母问卷-修正(PARCAR)[25]，更多学者推荐使用全身运动质量评估(GMS)[26]来评估自然运动的质量，它能够应用于未成熟期至出生后20周的婴儿。最近对17个研究的系统综述发现，GMS评估从婴儿至2周岁对神经发育结果的预测准确性为：敏感度≥92%，特异性≥82%[27]。这种评估方法具有很好的临床实用性，耗时短而便宜，非创伤性。未来将更多地应用于NICU中。
在NICU接受治疗及特殊照顾托儿所的婴儿属于高风险儿童，开展随访非常重要，要应用经济有效的方法确定婴儿发育轨迹的异常。简单的措施包括针对高危婴儿的持续体格测量、GMS评估、家长筛查年龄阶段ASQ问卷或者PARCA-R、有针对性的家庭健康护理等。由于早期检测及干预对于神经发育问题的改善更有价值，应该优先考虑让所有卫生专业人员参与到婴儿及儿童的发育随访过程。可以通过建立基于发育监测原则的发育评估随访方法来解决，包括系统评估、父母关注、发育史及观察、正式的仪器为基础的评估和筛查。
对高危早产儿的早期干预从NICU开始或者一出院就开始，对婴儿早期的认知和运动发育均有益。根据对婴儿行为评估干预项目的结果(infant behavioral assessment intervention program,IBAIP)，早期干预对婴儿的行为发育有益，这种益处一直持续到5岁[24]。
建立随访门诊。随访的对象包括早产儿，尤其是在NICU治疗出院的早产儿和患其他疾病的婴儿；慢性疾病儿童。
大量的证据显示，建立早期干预项目，提供家庭支持，建立特殊教育学校项目等能帮助改善早产儿神经发育的结果[6]。在出生后尽快开始干预并持续几年，对个体、对家庭甚至对整个社会均有巨大的社会和经济益处。这段时期，无论是正性还是负性的经历均可能影响到神经通路的建立。
进入NICU的婴儿将很容易得到昂贵的诊断与治疗，但大多数婴儿出院后并没有得到系统的多学科临床随访。出院后一直接受单一学科的相同的临床评估，而不是多学科的有针对性的评估，使得真正的问题没有被发现并给予相应的干预。
需要更多的研究来确定干预措施及后续随访的效果。列入随访的特殊儿童应该进入相应的随访队列，接受相应的临床评估，在研究团队获得准确数据的同时，婴儿和家庭得到应有的正向干预，不仅可以降低研究费用，结果也更加精确，提出的建议具有更可靠的基础。
改善分析与结果分类的方法包括聚类分析，结构方程模型，生长曲线分析，发育流行病学途径，以及应用危险指数和因素积分对背景变量的更好控制。研究建议的关键是：对所有高危儿均进行发育随访；随访要有针对性，降低发育随访的成本-效益比率；获得的数据更加精确。
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本刊网址：www.cjchc.net
作者简介：毛萌(1956-)，女，博士生导师，主要从事儿童保健方面的研究。
中图分类号：R179
文献标识码：B
文章编号：1008-6579(2016)11-1121-04 doi:10.11852/zgetbjzz2016-24-11-01
收稿日期：2016-10-09
数字出版网址：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1346.R.20161010.1410.010.html
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