2019年6月17-18日，中美乳腺癌高峰论坛暨2019年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会精粹在广州召开。本次会议由美中抗癌协会（USCACA）和广东省女医师协会乳腺癌专业委员会主办，广东省人民医院和广东省医学科学院协办，由广东省人民医院肿瘤中心乳腺科廖宁教授担任执行主席。大会病例讨论环节，与会专家共同针对1例三阴性乳腺癌患者就何时进行BRCA突变检测及确定BRCA突变后的临床治疗方案选择进行现场投票与讨论。【肿瘤资讯】特邀广东省人民医院肿瘤中心乳腺科廖宁教授综合现场讨论结果进行点评，分享BRCA突变型三阴性乳腺癌诊疗思路。
病史简介
患者女性，48岁，右乳浸润性导管癌（IDC），无肿瘤家族史。2013年3月行右乳癌改良根治术，术后病理示：IDC（Ⅲ级），2.1cm，LN：0/15（-）。术后分型为TNBC，ER (-)，PR (-)，HER2 (-)，Ki67(60%)；术后病理分期为pT2N0M0，ⅡA期。术后接受辅助化疗，方案为AC×4→T×4，未行辅助放疗。2015年11月复查发现多发肺转移，转移灶最大直径2cm，转移灶穿刺病理为三阴性乳腺癌，Ki67为30%，DFS为24个月。
现场投票环节
01
您会在何时进行胚系BRCA检测？
A.确诊为TNBC时检测
C.不检测
B.复发或转移后检测
D.其他
现场专家投票：现场绝大多数的专家（超过80%）支持在确诊为TNBC时进行胚系BRCA检测。部分专家（约15%）认为在复发或转移后进行gBRCA检测。
02
如果患者已确诊gBRCA1致病性突变，您会选择何种方案作为转移性乳腺癌的一线治疗选择？
A.PARP抑制剂
C.其他化疗方案
B.含铂化疗方案
D.其他（如IC的PD-L1检测等）
现场专家投票：一部分专家推荐PARP抑制剂，另有一部分专家选择铂类方案。
专家点评
博士生导师、主任医师
美国肿瘤外科协会(SSO)国际委员会理事
美国NCCN乳腺癌指南(中文版)专家组成员
St Gallen国际乳腺癌指南(中文版)专家组成员
《Annals of surgical oncology》编辑委员会委员
国家卫计委医政司《乳腺癌治疗规范》编写组成员
国家卫计委《乳腺癌诊断指南》专家组成员
国家卫计委合理用药专家委员会《肿瘤药物组》专家组成员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会(CACA-CBCS)常委
中国医师协会乳腺外科专业委员会(CMDA)常委
中国宋庆龄基金会肿瘤医疗及产学研联盟副理事长
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专家委员会常委
广东省女医师协会乳腺癌专业委员会主任委员
广东省药学会乳腺科用药专家委员会主任委员
广东省抗癌协会专业委员会委员
广东省人民医院肿瘤中心乳腺科行政主任
在未经选择的乳腺癌患者中，约5%的患者携带胚系BRCA突变，多见于具有较强乳腺癌家族史、年轻和TNBC。尤其是BRCA1突变多见于TNBC。BRCA1和BRCA2是肿瘤抑癌基因，编码参与同源重组修复通路的蛋白，同源重组修复参与DNA双链断裂的修复，维持细胞基因组的稳定。体外实验证实，BRCA1/2突变细胞株对PARP抑制剂治疗敏感，且在卵巢癌患者中，也证实了PARP抑制剂用于BRCA1/2突变卵巢癌的一线维持治疗及铂敏感复发卵巢癌的维持治疗。
TNBC作为一类很难治疗的肿瘤，目前缺乏明确的治疗靶点，相比于其他类型乳腺癌，预后相对较差，亟需探寻有效的治疗手段。研究显示，BRCA突变乳腺癌中，一半以上为TNBC，因此BRCA1/2突变有望成为TNBC的潜在治疗靶点，尤其是对于年轻TNBC患者。上述患者属于相对年轻TNBC，可以考虑在诊断时进行BRCA突变检测，不仅可以指导治疗方案的选择，还可以明确其对侧乳腺癌或卵巢癌的发生风险。此外，如果患者为gBRCA突变人群，也提示其疾病进展相对更为迅速，需要引起我们的重视。
目前，PARP抑制剂用于胚系BRCA突变的乳腺癌已经有了相关研究证据。2017年ASCO年会上报道的OlympiAD Ⅲ期研究，在gBRCA突变的转移性HR+或TNBC患者中评估了奥拉帕利的疗效。研究共随机了302例患者，2:1分配接受口服奥拉帕利治疗或标准化疗（卡培他滨，长春瑞滨或艾瑞布林）。结果显示，奥拉帕利组的PFS显著优于化疗组，中位PFS分别为7.0个月vs 4.2个月（HR=0.58; 95%CI 0.43～0.80; P=0.0009）；且奥拉帕利组的ORR也较化疗组更高，分别为59.9%和28.8%。安全性分析显示，奥拉帕利组≥3级不良事件发生率更低，相应的，患者的生活质量也更优。基于这一研究结果，2018年1月，FDA已经批准奥拉帕利用于携带gBRCA突变、HER2阴性的转移性乳腺癌治疗。我们期待奥拉帕利尽快在中国获批用于HER2-/gBRCA突变型乳腺癌适应证，让这类患者能够从靶向治疗获益。
1. Okuma HS, Yonemori K. BRCA Gene Mutations and Poly(ADP-Ribose) Polymerase Inhibitors in Triple-Negative Breast Cancer. Adv Exp Med Biol 2017;1026:271-286.
2. Robson M, Im SA, Senkus E, Xu B, Domchek SM, Masuda N, et al. Olaparib for Metastatic Breast Cancer in Patients with a Germline BRCA Mutation. N Engl J Med 2017;377(6):523-533.。
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