2014-10-11 09:49:31
治疗少阳病有三禁：禁汗、禁吐、禁下。故必用小柴胡汤和解之剂。方中药物可分三组：一为柴胡、黄芩清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机，为和解少阳、表里之主药；二为半夏、生姜和胃降逆止呕，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达经中之邪；三是人参、甘草、大枣益气调中，既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又能预补胃以杜少阳之邪内传之路。诸药共伍，少阳经、腑同治，又旁顾胃，使气郁得达，火郁得发，郁开气活，则枢机自利。松原市中医院推拿按摩科
使用小柴胡汤还须注意以下几点：①本方主要作用在于柴胡，必须重用。《时方妙用》说：“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱。其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜；②抓住柴胡汤证的主证、主脉，“但见一证便是，不必悉具’’；③本方证或然证较多，当在辨明主证、主脉的基础上，随证灵活加减。
【运用】
一、邪人少阳
齐秉慧医案：张女，寒热间作，口苦咽干，两侧头痛，默不欲食，眼中时有红影动。其家以为雷号，来寓备述，予日：非也。少阳热溢于肝经，目为肝窍，热乘肝胆，两目昏红。予用小柴胡汤和解少阳，加当归、香附宣通血分，羚羊角泻肝热而廓清目中，不数剂而愈。（《经方应用》1981：296(引自《齐氏医案》））
按语：本案脉证所现，显系邪入少阳之证，故以小柴胡汤和解少阳。因挟肝胆郁热，故加当归、香附、羚羊角以理肝郁、清肝热。
二、少阳病胁痛
许叔微医案：董齐贤病伤寒数日，两胁挟脐痛不可忍，或作奔豚治。予视之日：非也。少阳胆经，循胁入耳，邪在此经，故病心烦，喜呕，渴，往来寒热，默不能食，胸胁满闷，少阳证也。始太阳传人此经，故有是证。仲景云：太阳病不解，传入少阳，胁下满，干呕者，小柴胡汤主之。三投而痛止，续得汗解。（《伤寒九十论?证六十四》）
按语：少阳病兼太阳证，当和解少阳为法，续得汗解。
三、少阳病气上冲
刘渡舟医案：张某某，女，59岁。患风湿性心脏病。初冬感冒，发热恶寒，头痛无汗，胸胁发满，兼见心悸，时觉有气上冲于喉，更觉烦悸不安，倍感痛苦。脉来时止而有结象。此为少阳气机郁勃不舒，复感风寒，由于心阳坐镇无权，故见脉结而挟冲气上逆。此证原有风心病而又多郁，外感内伤相杂，治法：解少阳之邪，兼下上冲之气。处方：
柴胡12克，黄芩6克，桂枝10克，半夏9克，生姜9克，大枣5枚，炙甘草克。
3剂后诸症皆安。（《刘渡舟临证验案精选》1996；90～91）
按语：本案治疗用小柴胡汤加桂枝法。加桂枝一药，起到治疗三种证候的作用：一、桂枝解表，二、桂枝通阳下气，三、桂枝又治风心病’。柴胡汤方后注云：“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。’’不渴，为邪未入里；外有微热，是兼有表邪。故以柴胡汤去人参之壅补，加桂枝以解外。可见本方是用于少阳病兼表邪不解之证。本案患者素有心脏病又兼感冒，出现发热、恶寒、头痛、胸胁发满、心悸等少阳气机不利而兼表证不解。此外，患者还突出表现为“气上冲’’而致烦悸不安。桂枝于解表之中又善于温通心阳，平冲降逆下气。刘老常将小柴胡去人参加桂枝汤用于治疗少阳病又兼有心悸、气上冲等症，疗效确切。
四、黄疸
祝谌予医案：李某，男，40岁。患病月余。胃纳不适，口苦咽干，轻度黄疸，小便黄，大便正常。舌质红、苔薄黄，脉沉弦。血胆红：3．6毫克％，肝功能正常，胆囊造影、十二指肠引流均未发现异律证属：肝胆湿热。用小柴胡汤加茵陈、金钱草。
服上方12剂，小便即不甚黄，胃纳增加，口苦咽干均减。原：服至18剂，诸症消失。血胆红素2．4毫克％。原方又服18剂，胆红素降至1．2毫克％，食、睡、二便如常，无任何不适。嘱病人：服原方15剂。（中级医刊1979；(10)：46）
按语：黄疸之病机关键在于肝胆疏泄失常，气机不利，小柴汤以利肝胆枢机为能事，故凡肝胆气机不疏之证，皆宜使用。加陈、金钱草者，在于加强清利湿热之功。
五、热人血室
俞长荣医案：二十年前，曾治某校一女工，外感恰值月经来漶寒热交作，心烦胸满，瞑目谵语，小腹疼痛。迁延六七日，曾服中：数剂，均未见效。我认为热入血室证，拟小柴胡汤，用柴胡12克。时有人怀疑柴胡使用过量，劝病人勿服。病家犹豫不决，复来询事我说：寒热往来，心烦胸满，非柴胡不解。并用陈修园《时方妙用)：胡“少用四钱，多用八钱"一句相慰，力主大胆服用，病家始欣然而去。只服一剂，诸症均除。（《伤寒论汇要分析1964：91)）
按语：正值经期，邪热乘虚侵入血室，与血搏结而发病。热入室证，小柴胡汤主之。
六、低热
李克绍医案：张某某，男，50岁。1973年初夏，发低烧。在楼治疗无效，返回济南。西医检查，找不出病因、病灶，每日只注射水、激素等药物，治疗两月，仍毫无效果。该院西医某大夫’邀余诊。患者饮食二便均较正常，只是脉象稍显弦细，兼微觉头痛。《伤寒论》云：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”因与小柴胡汤原方，其中柴胡每剂用24克，共服2剂，低烧全退，患者自觉全身舒适。该院有的医师还不相信。结果过了三天．患者病愈，已能上班工作。（《伤寒解惑论》1978：129）
按语：发热头痛，三阳证皆可见，惟以脉为凭，浮为太阳，大为阳明，弦为少阳。本案低热、头微痛，脉略弦细，证属少阳无疑，故与小柴胡汤和之愈。
七、胃脘痞痛（急性胃炎）
祝庆堂医案：董某某，女，1l岁，1987年5月29日初诊。患者体质素弱，四天前因淋雨引起发热，服安乃近后热退而复起，成寒热往来之状，且出现胃脘痞痛、心下支结、呕恶频频，不能进食。西医按急性胃炎给予消炎、补液等对症治疗两天，效果欠佳。改服中药，证略同前，四日未解大便。予小柴胡汤原方重用黄芩30克，1剂而大便畅行，寒热止，呕恶减，胃脘痞痛基本消失；惟食欲仍差，体力欠佳，改用和胃安中之剂调理三日而愈。（河南中医l988；(6)：20）
按语：小柴胡汤本为和解少阳之方，但重用黄芩后即兼有明显的清通阳明胃腑的作用。《本草品汇精要》指出：黄芩“疗肠胃不利，破壅气，令人宣畅’’。其使用要点是：既有脘腹痞胀或疼痛、大便干结或不爽的胃肠结滞证；又有口苦咽干、不欲食的少阳经证。并应据阳明结滞的轻重而决定黄芩用量的大小。
八、呃逆
许叔微医案：张保义得汗后吃逆，或者以胃虚则哕，故吃逆也，以干姜橘皮等汤，不下，命予治之。予曰：此证不可全作胃虚治，六脉尚躁，是余毒未解耳，服以小柴胡汤，两啜而愈。（《伤寒九十论?证四十》）
按语：太阳不解，转入少阳，时时作哕，乃少阳枢机不利也，必有少阳见证，方可与小柴胡汤。案叙过简也。
九、腹泻
王挚峰医案：梁某某，女，14个月，因腹泻5天于1963年11月6El入院。患儿于6El2El开始腹泻，呈蛋花样粪便，每天10次左右，量多。呕出胃内容物，小便明显减少，烦躁不安，口渴非常，饮水颇多，发热，在当地卫生所打针、服药（用药不详）未效而入院。入院后即请中医会诊。发热，El唇干燥，苔黄，脉弦数。诊为胃肠湿热，三焦气滞，用小柴胡汤加苡仁、白芍、黄连治之，配合补液。服药2剂，诸症消失。（新中医1973；(1)：16）
按语：泄泻而呕吐、脉弦，土虚木乘之象。《张聿青医案?泄泻》指出：“上则嗳噫，下则便泄，厥气不和，克制睥土。”盖土虚则湿盛，木盛则气逆。故用小柴胡汤疏达肝木之气，加苡仁、黄连、白芍以培土清利湿热矣。
十、便秘
王成钢医案：李某，男，45岁。数天前因发热恶寒，身痛，自服感冒清、板蓝根冲剂后，寒热消失，但精神尚差，头晕，不尽饮食，时欲呕吐，i：fcmtEl未解而腹无所苦，舌质淡红，苔薄白而润，脉弦滑。予小柴胡汤3剂，便通呕止，汗出而愈。（江西中医药）
按语，大便不通，一般多责之于热结肠腑，或血亏津少，而麓以通里攻下或润燥缓通之常法。然有因表里不和，津气郁结而致大便硬者，则小柴胡汤正为的对之方。恰如论中所说：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身i戢然汗出而解。
十一、产后痢疾
彭含芳医案：王某，于1954年秋产后月余，下痢赤白，里急后重，腹中疼痛，寒已复热，胸胁苦满。当时偏执产后阴虚下利之见，忽视其寒热胸满的少阳症状，进以白头翁加甘草阿胶汤，服后毫无效果，反增呕逆不食。复诊改从少阳立法：拟以小柴胡汤加吴萸、香、连。连服2剂，竟收热退痢止之效，渐加调养，迅复原状。（江西中医药1959）
按语：前医囿于产后痢疾多虚之论，而忽视寒热往来、胸胁苦满少阳证存在，用白头翁加阿胶、甘草治疗，不切病本，服后不唯原证不除，反因苦寒遏阻气机而呕逆不止。所幸小柴胡证未变，仍当小柴胡汤以挽之，合左金丸兼清肝胃之湿热，以达木调土，止呕止利。
十二、心悸怔忡（冠心病）
朱进忠医案：雷某某，男，48岁。冠心病，心律失常三年多，曾反复以中药活血祛瘀剂及西药治疗无效，审其症见胸满胸痛，气短心悸，头晕失眠，口干口苦，舌苔白，脉弦滑而结涩时见，证脉合参，诊为肝郁气结，痰湿不化，为拟疏肝理气，化痰清热，小柴胡汤加味：
柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，甘草6克，生姜3片，大枣5个，栝蒌15克。
服药4剂，诸证好转，服药10剂后心悸消失，心电图复查正常?此时患者因拘于冠心二号方治疗冠心病之见，又服冠心二号方l剂，服后心悸又见，心电图复查：室性期前收缩。后又约余诊视，再以小柴胡汤加味治疗，服药120剂诸证消失。（山西中医1987）
按语：朱氏认为，心律失常从心病论治有不效者，多究于肝气部结。这类患者每见心悸反复发作，情绪低落，甚至闷闷欲哭，伴见头晕失眠、口干、口苦、脉弦而结，治以疏达肝胆气机为要，主用小集胡汤。其中挟痰者，加栝蒌；心阳不足者，减黄芩，加桂枝、茯苓；血虚者，加逍遥散。
十三、真心痛（冠心病）
邵桂珍医案：程某某，男，50岁，1983年1月10日来诊。患心病三年，心绞疼不断发作，屡用西药血管扩张剂、降脂、降压、静及中药活血益气之品，症状时轻时重，但心绞疼终不能停止。因家事纠纷、情志不畅心胸痛大作。诊见，心前区压榨样剧痛'整左侧胸胁攻疼不止，时而串及右胁，左手臂至手小指次指俱痛，色苍白?头冷汗出，手足发凉，口唇淡紫，不时呻吟，舌苔薄白质黯，脉弦细。血压180／90毫米汞柱，脉搏110次／分。心电图报．（1）窦性心动过速。（2）高侧壁心肌呈缺血型改变。西医诊断：冠病心绞疼。中医诊为：真心痛。胸胁乃少阳经络所司，少阳气机舒，肝郁气滞，郁久由气及血，胸中气血闭阻，心痛随之发作'急小柴胡汤加味，处方：
柴胡20克，半夏15克，人参10克（另炖），黄芩9克，炙草克，当归15克，川芎25克，附子15克，生姜12克，大枣9枚。
连服2剂，心痛减轻过半；服药一周，疼痛遂止。心电图报（1）窦性心律。（2）偶发室性早搏。后宗此方加减调治两月，嘱其意精神调理，至今未见发作。（北京中医杂志1986）
按语：真心痛由情志不畅诱发，痛时旁及两胁，脉来弦细’责于肝也，母病及子之故。少阳气机不舒，肝胆疏泄失常，肝郁气，气病及血，使胸中大气不旋，心血流通不畅，发为心痛。《诸病源论》指出：“手少阳之脉，起小指次指之端，上循入缺盆，布膻中’络心包，……邪气迫于心络，心气不得宣畅，故烦满乍上攻于胸，下引于胁，故烦满而又胸胁痛也。’’因此，和解少阳，疏通气机之去不失为治心绞痛一重要方法。
十四、眩晕（美尼尔氏综合征）
沈中林医案：张某某，男，32岁。1984年11月8日诊。三日下乡寒温不适，遂致发热恶寒，头身疼痛，鼻塞流涕，自服APc片，药后大汗淋漓，外症虽去，继见头目眩晕，视物旋转，不敢启目，口苦咽干，恶心欲呕，经某县医院西医诊为：“美尼尔氏综合征，给注射葡萄糖并口服鲁米那数日?其症不减，遂来中医科就诊。刻诊：患者紧闭双目，主诉如前，苔黄薄，脉弦，余虑其过汗伤阳?阳虚水瑟所为，处以真武汤温阳化水，其症非但不解，反而加剧，除上述诸症的在外，又增心烦不寐。反复思考，此症由外感误汗而致之变症，不似内伤之眩晕，参阅仲景《伤寒论》少阳病篇颇有所悟，仲景言：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。’’又言：“但见一证便是，不必悉具。”此眩、呕、咽干、口苦、脉弦、苔黄诸象，显系邪传少阳之证，乃拟小柴胡汤和之：
柴胡12克，黄芩9克，党参12克，姜夏9克，大枣12克，甘草6克。
服1剂后诸症悉减，再剂而愈。（四川中医l987；(9)：36）
按语：眩晕，乃少阳主证，由邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎所致。临床上，凡属少阳枢机不利之眩晕，用本方和解必愈。
十五、顽固性不寐
任宏程医案：节某某，女，52岁，1989年3月18日就诊。述因惊吓染患失眠三十余年，始为人寐困难，闻步履、门响、人语等声扰醒，醒后不能再寐?家人倍蹑手足而行，莫敢触冒，每日睡眠不足．四个小时，甚者彻夜不眠，良医数更，中西药并进?针灸按摩、气功保健、土单验方、求神拜佛遍施，终无一效。近几年尤为严重，连日不眠，甚则月余，终日苦不堪言。但精神状况尚可，饮食如故，仍能坚持工作，旁无它症。谈叙间，随取往日病例处方一大厚迭，余逐观之，率多按养血安神论治，镇心安神、养阴清热、涤痰清心、活血化淤、消食和胃者亦复不少。余聆视病情，也感茫然，讶为顽症。殚思再三，忽悟失眠一症，病因虽繁，但总属阴阳失调，阳不交阴，治疗也当着眼于此。奈苦无良方，辗转思维，蓦然忆及小柴胡汤正是调和阴阳之方，不妨一试，乃疾疏方：
柴胡15克，半夏、黄芩、人参、甘草各10克，生姜5片，大枣5枚。嘱令千里流水煎之。
患者对治愈早已懊丧，今又见药简量轻，平淡无奇，直摇头长叹。余释其病理，言此方乃医圣先师调和阴阳之祖方，心诚则灵。千里流水煎药，乃为奇处，《本草纲目》云：“流水者，以大而江河，小而溪间，皆流水也。其外动而性静，其质柔而气刚，主治……阳盛阴虚，目不能瞑。’’患者将信将疑取药而去。不意翌日来告，昨天服药，当夜即安然入睡，一觉竟10个小时，醒后精神疲惫，仍有睡意。既效不更，仍宗前方，6剂诸症竞悄然而去。余为之获效速捷而惊讶，恐其病久疗效不固，嘱再进3剂，以收全功。一年后追访，安然无妨（国医论坛1990）
按语：《类证治裁》云：“阳气自动而静，则寐；阴气自静而动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也。’’阳护于外，阴守于内，通过少阳枢机运转而阴阳交配。今病在少阳枢机不运，乃使表里开合无度，气血运行紊乱而阳气不交于阴。小柴胡汤为转运少阳枢机之专方，正切本案之病机，是获卓功。至于嘱患者取千里流水以煎，除取其药用外，还意在鼓舞患者勇气，调动体内有利因素，以祛病抗邪。对顽固性疾病，此法有可取之处。
十六、喁僻不遂
刘远坝医案：谢某某，女，62岁，1987年11月11日初诊。口眼歪斜半身不遂四天。于四天前因感冒寒热，自服生姜辣椒汤一碗，旋即大汗淋漓，头痛目胀，心烦不眠。次日出现嘴角向左歪斜，右侧上、下肢不能活动。前医投镇肝息风汤三剂罔效。诊见：患者神情默默，言语蹇涩，恶心欲呕，口苦咽干，不思饮食，右侧痿僻不遂，血压190／100mmHg，舌苔簿白，脉弦数。辨证：邪陷少阳，气机不利，贼邪不泻，阻塞窍络。治法：疏畅气机，通利血脉。拟小柴胡汤加味：
柴胡l8克，黄芩、党参各12克，制半夏9克，生姜、大枣、甘草各6克，丹参30克，代赭石30克（先煎），水煎服。
3剂后右上肢能自由活动，握力明显增强，下肢能借助手杖行走，言语清晰，呕吐已止。但咳吐稠痰，手足不温，脉弦细。守方加鲜竹沥1支，桂枝9克，地龙12克。5剂后诸症悉除，恢复正常生活。（江西中医药1989；（6）：13）
按语：病起于太阳病误汗伤正，邪陷少阳，胆火上扰，引动肝风，阻塞窍络，导致三焦气机不畅，．升降失调，故予小柴胡汤疏利三焦，调达上下，宜通内外，和畅气机。加代赭石降气镇逆，丹参活血通脉，药中其鹄，其病霍然。
十七、舌体强硬
刘玉海医案：李某，女，32岁，1989年10月6日诊。患者于十天前自觉舌体强，身热头痛，按感冒在当地卫生院治疗，病情不见好转。近日口苦、心烦，舌体强硬胖大，言语不清加重，求余诊治。诊见：面色少华，体倦神疲，言语支吾不清，自述脊背憎寒发紧。查：舌体强硬胖大、边暗，按之压痛，苔白，脉弦滑而细。白细胞9．5×9／L，红细胞3．6×12/L，中性0．65，淋巴0．35。诸症合参，证属少阳机输不利，痰湿郁滞所致。处方：
柴胡、黄芩、川芎各12克?半夏、菖蒲各15克，党参30克，桂枝10克，甘草6克，生姜4片。水煎服，l剂。
服药1剂，舌强减轻，脊背不寒。继服2剂告愈。随访半年，未复发。（四川中医1992）
按语：舌体强硬见口苦、心烦，寒热并作，脉弦，乃病在少阳也。邪在少阳，枢机不利，疏通无力，痰湿内停，阻于窍络，故见舌体强硬，语言不清。用小柴胡汤转运气机，调达上下，并佐菖蒲、桂枝、川芎以通络开窍，化痰活血。
十八、久咳
张磊医案：孙某某，女，47岁，1970年来诊。从小咳嗽至今，历40年，每年秋末发作，冬季较甚，夏季自愈。在发作期间，昼轻夜重，甚则难以入眠，痰多而稀，喉咙发痒，其神色形态无明显病容。窃思此病已数十年，患者服药较多，不见效果，一般治咳之剂均已用过，若不另想方药，恐难取效。忆起陈修园《医学实在易》治咳论中有云：“胸中支饮咳源头，方外奇方勿漫求，更有小柴加减法，通调津液治优优’，考虑用此方较为合适.欣然疏方，以观其效。
柴胡9克，半夏9克，黄芩9克，党参9克，五味子9克，甘草6克，生姜9克，大枣4枚，水煎服。服上方1剂即能安然入睡，服4剂后咳嗽已去大半，继服数剂而咳止。（河南中医学院学报1979；(3)：1）
按语：本案所治，非读大书之人难以为之，堪为当今疑难杂症治疗之楷模也，值得诸同道细细玩味。
十九、癃闭
王挚峰医案：某，女，40岁。自述2个月前脖子下部长了一粒如息肉般的东西，即就诊于西医，以为是“结核病’’，予服雷米封。服后数天竟成癃闭，溺时点滴而出，量少，大便难，胸膈胀闷不舒，隔日呕吐一次，呕后始舒。后转请某中医治疗，多日不效，来诊频率弦，舌苔薄黄而润，属三焦不能气化，决渎失职，水停中脘。拟：
小柴胡汤加黄芪30克。服3剂而愈。（新中医1973；(1)：16）
二十、水肿
吉益东洞医案：一男子十四岁，通身浮肿，心胸烦满，小便不利，脚亦濡弱，众医无效。诊之胸胁苦满，心下痞硬，四肢微热，作小柴胡汤使饮之。尽三服，小便快利，肿胀随减，未满十服，全愈。
按语：上两案主证虽各有不同，但其表现皆有胸胁苦满，其病机皆与少阳气郁不舒，枢机不利，三焦不通有关。遵照“但见一证便是，不必悉具’’之原则，以小柴胡汤解郁利枢，令其“上焦得通，津液得下'胃气因和’’，表里上下之气畅达则水化气行，诸症自除。
二十一、不射精
孟庆余医案：王某，26岁。婚姻不称心意，2年来未射精，夜间多梦'足软无力，情志不畅，诊断为继发性功能不射精症。处方：小柴胡汤加麻黄。
药后即射精一次，共享6剂，后育一男。（浙江中医杂志1991；（11)：491）
按语：婚姻不遂心愿，郁闷不乐，必致肝胆疏泄失司，少阳气机不利。肝经绕阴器，与肾“乙癸同源’’，肝疏泄失司，窍机不开，则肾精难以施泄。治疗巧妙之处，在于通利肝胆枢机，枢转气活，则窍开精泄。
二十二、手足厥冷
许叔微医案：酒家朱三者，得伤寒六七日，自颈以下无汗，手足厥冷，心下满，大便秘结。或者见其逆冷，又汗出满闷，以为阴证。予诊其脉沉而紧，曰：此证诚可疑，然大便结者为虚结也，安得为阴?脉虽沉紧，为少阴证，然少阴证多矣，是自利未有秘结。予谓此半在表，半在里也。投以小柴胡汤，大便得通而愈。（《伤寒九十论?证七十九》）
按语：伤寒恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便结，脉沉紧诸见症'既表又里也，实为半在表半在里也。脉沉而紧，不得以为少阴病，因有头汗出一症，以阴不得有汗也，果阴证见汗，则九死一生之侯。于此之候，当与小柴胡汤和解少阳枢机，待枢转气活，表里气通，津液得达，气机得畅，则诸症自愈。
二十三、悬饮（渗出性胸膜炎）
俞济人医案：吴某某，男，36岁。形寒发热3天，咳嗽气逆，左胁牵痛，胸闷欲吐，遍身骨楚，胃呆{口渴不欲饮，舌苔薄白，脉象弦数。体温40"C，叩诊左下背部呈实音，听诊呼吸音消失。经X线胸透，诊为左下背侧渗出性胸膜炎。
治疗用小柴胡汤加葶苈子6克。服药仅2剂，热退净，咳逆、胸胁痛大减。（江苏中医）
按语：水饮内停胸胁，但其势不甚，阻碍肝胆气机。所见寒热，胸闷胁痛、愠愠欲吐、口渴、脉弦，乃少阳柴胡汤证也，故用小柴胡汤调理肝胆气机为主，加葶苈子以利胸胁水饮，肃肺降气，服之则肝升肺降，待大气一转，则诸症自除。
二十四、感冒
张子惠医案：徐某某，女，34岁。恶寒发热二天，体温在38?5～39．5~c2：1M，住院作发热待查，对症治疗三日，西药曾用过安乃近，青、氯霉素和激素等，寒热未解。中医会诊时，患者寒热交作，口苦恶心，欲吐不出，不思纳谷，心烦，舌苔白，脉弦而数。此乃外感邪郁少阳之候，当予和解法。处方：
柴胡20克，黄芩、半夏、党参、生姜各10克，甘草6克，大枣10枚。
服2帖后，诸症悉退而愈。（江苏中医杂志1984；(2)：38）
按语：少阳证备，故以小柴胡汤和解表里，扶正祛邪。
二十五、项背强痛
吴光烈医案：苏某某，女性，46岁，1985年8月23日就诊。症见：项背强痛，转侧不灵，伴寒热往来，每日一发，寒轻热重，热来大饮不解其渴，不欲饮食已4天，经到某医院门诊，治以葛根汤连取3剂，汗出甚多，寒热往来未除，项背强痛益增，而求治。查问病史，去年患胆石症曾到福建医学院附属一院进行手朮，素体虚衰，月经行期色淡，白带多而清稀，面色无华，脉弦而细，舌质淡，苔薄黄，症属少阳热重伤津，治宜和解，方用小柴胡汤治之：
柴胡、黄芩各12克，半夏、党参各9克，炙甘草6克，生姜3片，红枣6粒（剖）。
1剂而寒热解，3剂尽，项背强痛除。（福建中医药1987；(5)：15）
按语：本案项背痛而无表证，故用葛根汤无效。但见寒热往来，寒轻热重，热来大饮，不欲饮食，证属少阳热重伤津所致。当用小柴胡汤和解少阳枢机，待枢转气活，则寒热自除，郁热自解，津伤自复，而项背疼痛自止。
二十六、汗下目闭
许叔微医案：李思顺得伤寒，恶寒发热，口中气热如火，不绝七八日矣，而目闭不肯开。予诊其脉，阴阳俱紧，是必汗之而复下之故也，此坏证矣。病家日：一医于三日前汗之不愈，一医复下之，而目闭矣。遂投以小柴胡汤，五啜而愈。（《伤寒九十论?证七十七》）
抟语：许叔微日：“或问何以知其汗下而目闭?予日：仲景称伤寒发热，口中气勃勃然，头痛目黄，若下之则目闭。又云：伤寒脉阴阳俱紧，恶寒发热，目赤脉多，睛不慧。医复汗之，咽中伤。若复下，则两目闭，此坏证，须小柴胡汤调之愈。
二十七、定时发作疾病八则
（一）子时脘胁剧痛
刘熹医案：严某某，男，53岁，1986年4月4日初诊。每日半夜子辰（24时），左肋胀痛延及胃脘痛并逐渐加重，约1小时后剧痛难忍，须起床行走痛势方减。每至卯辰（早5时），不药疼自止。病史已届8个多月，素昔体质弱。经超声诊断为胆结石，经用消炎解痉等药治疗无效，改用清热利胆排石中药治疗，病情有增无减。每夜疼痛发作后神疲乏力，余无兼证可辨，证属肋痛。由于少阳之气升发不利，木失条达之性，抑郁犯胃，故子辰至卯辰发病。方用小柴胡汤：
柴胡10克，半夏（洗）18克，黄芩4克，人参4克，甘草4克，生姜4克，大枣12枚，水煎服，投3剂。
4月9日复诊：服2剂后，左肋连脘痛已止，患者要求再服些丸剂以除病根。遂给投逍遥丸，每次1丸，FI3次，以调理肝脾和胆胃，升发少阳之气，连服2月余。至今1年有余，病未复发。（吉林中医药1988~(I)"23）
（二）子午卯酉时胃脘痛
刘熹医案：杨某某，男，19岁，1984年6月22日初诊。半月来，每于子、午、卯、酉四辰，胃脘疼痛每次10分钟，过后不治自止，余无异常症状，经钡透及胃镜检查未见异常。依时辰辨证，此为阴阳不相顺接。投：
柴胡10克，半夏（洗）18克，黄芩、人参、甘草、生姜各4克，枣12枚，3剂，水煎服。
同年7月份随访，患者言服药后，脘痛遂止，后未复发。（吉林中医1988~(I)"23）
（六）夜半恶心
袁兴石医案：辛某某，女，54岁。夜半恶心一月有余。患妇因罹淋巴结结核，以软坚散结、苦寒解毒之蛇蝎之品以毒攻毒治之二月，病情大有好转，血沉趋于正常。但每于夜间丑时出现恶心症状，至卯时自止。神疲乏力。前医以攻伐过分，伤损胃气论治，投四君子、六君子类无效，又以降逆之黄连、柿蒂、枇杷叶等亦无济于事。余诊视之，确属攻伐过度所致。然非胃气受病，而是伤及生发之气，即木损气少，生发无力，夜半阴盛之时，难以制阴克土，则胃气上逆，恶心见也，卯时生发之气得朝阳相助，疏泄有权，土气自和，故恶心止也。拟以小柴胡汤和调木气，以利升发：
春柴胡10克，制半夏10克，生姜4片，大枣7枚，台党参1c克，生甘草5克。煎服法：以水1000ml，前服浓液400ml，再以水600ml，煎取浓液400ml。将头二次煎取的800ml合并煎取400ral，分三次温服。上药服2帖，恶心消失，继服2帖，精神转佳而停药。（黑龙江中医药1990；（4）：24）
（七）上半夜恶寒下半夜烦热
刘熹医案：孙某某，女，31岁，1984年4月10日初诊。每晚上半夜恶寒，盖被不能露风，下半夜烦热，不能复被，白天则一无所苦。经现代医学检查未发现异常。按时辰辨证，此属阴阳不相顺接，投：
柴胡10克，半夏（洗）18克，黄芩4克，人参4克，甘草4克，生姜4克，水煎服。
4月14日来诊：服3剂后，微感头晕，余症悉除；改用杞菊地黄丸每服1丸，日3次，服1个月。1987年4月16日因治胃痛来诊，追问原病谓：至今未发，无异状。（吉林中医药1988；(1)：23）
（八）春季发热
崔健民医案：王某某，女，31岁，初诊日期1982年2月1日。患者于五年前因产后受凉，发热，游走性关节疼痛。在当地医院诊为“急性风湿热’’。经抗风湿治疗，症状消失。此后，每年春季2～3月间则发热，体温最高时达39~C。20天前因受凉后而发热复作，在当地医院治疗效果不佳而入院。现症：发热恶寒，口苦咽干，纳谷不香'恶心欲吐，头晕目眩，小便短赤。体温39~（3，舌质偏红苔薄黄少津’脉数。入院后服达原饮、甘露消毒丹二周，症状无明显减轻，体温波动在37?4～38．3~c2：1~。经重新辨证认为，患者虽证见发热恶寒'脉数之邪伏膜原证，但发热已数日，恶寒应退而转为但热不寒'脉象虽数，但舌质无红绛，舌苔无浊腻或白如积粉之象，故非达．原饮之所治。患者虽有发热、呕恶、溺赤、腰膝困重之湿热内阻之象'但无胸满腹胀，舌苔未见浊腻或淡白，故亦非甘露消毒丹之定。现证见口苦咽干，头晕目眩，默默不欲食等少阳证。故改用小柴胡汤以和解少阳，扶正达邪。处方：
柴胡15克，黄芩12克，半夏10克，党参15克，甘草6克，生姜5克。
服2剂后，身有微汗，体温降至正常。为巩固疗效，继服原方2剂，未再发热，诸证消失。惟感口干，大便秘。用沙参麦门冬汤以益胃生津。于1982年2月25日痊愈出院。（河北中医1988；(2)：39）
总按：《素问?金匮真言论》云：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸡至平旦，天之阴，阴中之阳也。’’以上疾病多是发于子、午、卯、酉时分，乃阴阳交替之时，此时如阴阳之气能顺利交接，人则不病，否则，则会出现诸多病理变化。这些病变的一个特征就是疾病定时发作。案（一）为子时发病，至丑时痛剧，乃少阳胆气无力升发，肝木郁滞所致；案（二）为子、午、卯、酉四个时辰发病，则属于阴阳二气不相顺接；案（三）为子、午时辰发病．机理同案（二）；案（四）～（七）均为病起子时，责之于肝胆之气升发不及，或致肺气不降，或使胃气上逆，或令母病及子而发病；案（八）为春季发病，亦正当肝胆升发之时，升发不及，则气郁而发热。小柴胡汤乃和解少阳之主方，一方面能升发肝胆之气；另一方面能通过转运少阳枢机而起到顺接阴阳的作用。故诸凡肝胆之气升发不及或阴阳之气不相顺接之病，表现为连续而有规律发作者，用小柴胡汤治疗皆有良效。
【补述】俞长荣《伤寒论汇要分析》载：友人某，微寒发热，目眩，胸胁苦满，持续多日不愈。自诊为少阳病，亦服过小柴胡汤，但所用柴胡系毛柴胡、银柴胡，后才用北柴胡八分，渐加至一钱，连服数剂，证状仍然。自认为证属少阳无疑，何以用小柴胡汤无效?虽非大病，但缠绵多日，苦恼异常。一日召我商谈。我说：仲师创立小柴胡汤，柴胡用量几乎三倍于参芩，汝用柴胡不及他药之半。眨君为佐，将如何发挥柴胡除寒热、解半表半里之邪之力?他问：柴胡须用多少?我说：三钱。他笑云：宁愿再苦几日，不愿冒此大险。我正色告云：汝以我为“追魂使者’’耶?他默不言。后经劝强相加，始用北柴胡二钱，连服三剂而愈。
小柴胡汤的妙用2
小柴胡汤是中医的经点方剂.其组成是:
柴胡12g,黄芩10g,人参8g,半夏8g,甘草10g,生姜15g,大枣4枚
它能和解少阳，主治伤寒少阳证和妇人热入血室。
经过这几年的摸索，我感觉它的用途甚广，在这里和大家交流一下，如有不对的地方请多多指点。
1、寒热往来,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热.
2、干呕不能食,往来寒热,胁下硬满;身热恶风,颈项强,胁下满胀,手足温而渴者;
3、浮取涩,沉取弦,腹中拘急痛疼;
4、阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者;
5、胁下满硬,不大便而呕,舌上白苔者;
6、头汗出,微恶寒,手足发冷,胃脘部满闷,口中不欲饮食,大便而结硬,脉见细.
6、脏腑相互连结,有疼痛的,并伴有呕吐者,可以用小柴胡汤.
临床应用时,若胸中烦而不呕,可去半夏,人参,加栝蒌;若渴,去半夏加人参;若腹中痛,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎;若心下悸,小便不利者,去黄芩加茯苓四两;若渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温服微汗愈;若咳者,去人参,大枣,生姜,加五味子,干姜。由于小柴胡汤是多见症,故使用小柴胡汤时,据病情变化而加减变化.若胸中烦而不呕,去人参之甘补,半夏之辛温,加瓜蒌实清热除烦;若渴,去半夏之燥,加瓜蒌根;人参,甘苦凉润,清热益气,生津止渴;若腹中痛,去黄芩之苦寒伤中,加芍药制肝益脾,缓急止痛,若胁下痞硬,去大枣之壅补,加牡蛎软坚散结;若心下悸,小便不利,去黄芩之苦寒,加茯苓淡渗以利水;若不渴,身有微热,去人参之壅补,加桂枝以解外;若咳者,去人参,大枣之甘温壅滞,生姜之辛散,加五味子,干姜温肺止咳.
临床应用:可以用在以下几个方面.治产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出等症;治阳毒伤寒,四肢壮热,心膈烦躁,呕吐不定,以本方加减;本方治风寒疟疾可以加常山,草果以增强治疟功效;治疗肝胆疾病,急慢性肝炎,急慢性胆囊炎以及胁痛,吐酸不食;治疗普通感冒及流感,支气官炎肺炎等;治疗肋间神经痛;治鼻渊;治肾小球肾炎,肾盂炎.女人中风后,汗出,恶寒发热,发作好似疟疾,月经适来适断,可以用小柴胡汤治疗.必须加入丹皮,桃仁,生地,赤芍,红花,延胡等活血化瘀之品,即小柴胡汤加血药.妇人中风,发热恶寒,适来经水,昼日明了,夜晚见鬼,谵言错乱.勿犯胃气和上二焦,必见热退身和而自愈.刺期门,可以用小柴胡汤治疗。
另外小柴胡汤可以治疗高血压，而且在治疗高血压病中有着不可估量的作用,尤其是肝胆病所引起的高血压.当然高血压病却不是只可以用此小柴胡汤来完全治疗的.
我这还遇到过几例这样的病人：
1、赵**，女，司机，主因发热，咽痛，周身酸痛在他处输液有三天不效，来我处治疗。经诊断属少阳证，开小柴胡颗粒两合，嘱一次两袋，日三次。病人不信，要求输液治疗，我解释说如果不管用免费治疗，病人将信将疑的走了，第二天再来就说好了一多半，算是服了中医了。
2、王**,女,25岁,因腹泄3天,呈蛋花样大便,每天10次左右.呕吐胃内容物,小便明显减少,烦躁不安,口渴非常,饮水多,体温38度,,口唇干燥,苔黄,脉弦数,诊为胃肠湿热,三焦气滞,小柴胡汤加味,三剂而愈
六味小柴胡汤妙用3则
来源：中国中医药报 作者：熊兴江中国中医科学院广安门医院魏戌中国中医科学院望 2010-4-29
六味小柴胡汤出自《伤寒论》第96条小柴胡汤方后加减法，方药组成有柴胡、黄芩、半夏、甘草、干姜、五味子。因其为小柴胡汤的加减方，且由六味药物组成，故将其称为“六味小柴胡汤”。笔者经常运用该方治疗外感发热、急慢性支气管炎、过敏性鼻炎、急慢性胃肠炎等疾病，均取得较好疗效。
案1 急性支气管炎
王某，女，73岁。2008年2月13日就诊。
主诉：咳嗽一月余。患者1月前受凉后出现恶寒、低热、咳嗽，经口服消炎西药后恶寒发热均消，但咳嗽未见好转。刻下症见：咳嗽频作，咳声稍嘶哑，痰量极少；神情低落，不欲多言语，不思饮食，口淡无味，口干，饮水不多；夜间睡眠微有汗出，大便稀溏，气味不重，每日1次，小便正常；舌痛较甚，舌质红，舌中有裂纹，舌前少苔，脉沉细。西医诊断为急性支气管炎。中医认为证属邪在少阳的寒咳兼见肺阴不足。拟六味小柴胡汤加味，处方：柴胡12克，黄芩10克，制半夏10克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克，北沙参12克，麦冬10克。1剂药后，患者夜间全身汗出，咳嗽十去其八，3剂后咳嗽、夜汗止，食欲恢复，大便正常，唯遗舌痛未愈。
按：运用本方治疗咳嗽早有记载，《苏沈良方》卷三“解伤寒小柴胡汤”条记载“元祐二年，时行无少长皆咳，服此（笔者注：六味小柴胡汤）皆愈”。该患者神情低落，不欲多言语，不思饮食，口淡无味类似条文中描述的“默默不欲饮食”，根据“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”原则，辨为邪在少阳证；兼见咳嗽经久不愈，大便稀溏，气味不重，是有寒邪在中上二焦，这是典型的六味小柴胡汤证；咳嗽声音稍嘶哑，口干，夜间汗出，舌前少苔是咳嗽日久耗伤肺阴之象，为沙参、麦冬证。患者虽然病情简单，但却是寒热虚实错杂。药后患者夜间全身出汗说明少阳枢机条畅，三焦气化正常，这与阳明病“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔”用小柴胡汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”有异曲同工之妙。
案2 上呼吸道感染
曹某，女，13岁。2009年1月20日就诊。
主诉：发热伴咳嗽两天。患者两天前受凉后出现恶寒、发热，体温持续在38.5℃以上。刻下症见：时冷时热，以发热为主，烦躁不安，头痛，头汗多，咳嗽，口干，咽喉疼痛，大便稀溏，气味不重。查：体温38.5℃，舌质红苔薄黄腻，脉弦数。西医诊断为上呼吸道感染；中医认为证属邪在少阳兼风热袭肺。拟六味小柴胡汤合桑菊饮加减，处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏10克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克，桑叶10克，菊花10克，桔梗9克，连翘9克，芦根10克，薄荷（后下）6克。患者下午6时喝第一碗汤药后自觉浑身振奋，晚上8时体温降至37.8℃，全身有放松感觉，至次日早晨除稍有咳嗽外，其余症状全部消失，体温36.8℃，舌转淡红苔薄黄，脉数转平，嘱再进汤药一剂善后，后体温再未回升。
按：患者时冷时热即是条文中的“往来寒热”，属少阳证，又因平素大便稀溏，气味不重，属中焦有寒湿，是干姜五味子证，故方以六味小柴胡汤和解少阳，温中散寒止泻。但病邪不仅位于少阳，患者烦躁、头痛、头汗多、咳嗽、口干、咽痛等症状提示复有风热在表之象，是典型的桑菊饮证，故再合辛凉轻剂桑菊饮疏散风热，宣肺止咳。考虑方中杏仁可以润肠通便，不宜于素有便溏患者，故去之。因患者是风热袭肺的热咳，故方中干姜五味子仅为便溏而设，非为咳嗽而施。
案3 过敏性鼻炎
瞿某，男，14岁。2009年1月9日就诊。
主诉：鼻塞，流涕，喷嚏两年，加重3月。患者有过敏性鼻炎史两年，每天晨起鼻塞，流涕，喷嚏发作，持续1小时后方止，遇花粉、寒冷、鱼虾等刺激后加重，一直在用开瑞坦、雷诺考特喷雾剂等抗过敏药物治疗，但不能有效控制。笔者曾经用麻黄汤原方控制住患者鼻炎发作，3月前因感冒发作又有加重。刻下症见：鼻塞，喷嚏，浊涕量少，晨起尤为明显；头痛，以两太阳穴处为主，汗出，咳嗽，痰量较少；胃口、睡眠尚好，大便偏稀，气味不重。查：面色偏暗，形体中等略瘦，舌质淡红，苔薄白，脉偏浮。中医诊断为鼻鼽，证属太阳少阳同病。拟六味小柴胡汤合桂枝汤，处方：柴胡10克，黄芩9克，清半夏9克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克，桂枝10克，白芍10克，小红枣5枚，5剂。药后晨起鼻塞、浊涕消失，打喷嚏次数减少到1～2次，偶有发生，余无特殊不适。嘱患者平素加强体育锻炼，未发作时服用桂枝汤，发作时则临时调方。随访至今，鼻炎未再发作。
按：患者面色偏暗，形体中等略瘦，平素汗出较多，容易头痛，鼻塞，流涕，喷嚏，脉搏偏浮，是典型的桂枝汤方证，从体质特点上看是适合运用桂枝汤长期调理的一种类型；容易过敏，咳嗽，大便偏稀，气味不重，这是六味小柴胡汤方证。治疗时两方合用，体质与疾病同调，且平时专顾其本，发时兼顾其标，如此调理能取得一定疗效。
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从妙用小柴胡颗粒说起
临床十多年，用得最多的中成药莫过与小柴胡颗粒。朋友，同学调侃说，小柴胡到了你那里就成了万能神药了。今年正月到恩师家拜年，恩师说你把这小柴胡用得蛮出神了哦。呵呵，还是那个话，有是证用是方。
来个前几天的案子给大家分享一下，也给大家用小柴胡理个思路。
周某，女，42岁，来诊时说全身不适，四肢胀痛，恶风恶寒，鼻流清涕，阵阵出汗。问其是否来月经，答曰近一两天将至。劝其喝中药，患者闲麻烦，我也有些不耐烦。让她回去观察一下，言也许月经来了，就没事了，注意休息。过了两天，患者夜间来诊，言要输液。问何事输液，答曰，月经已来但症状未减反重。我还是拒绝给他输液，但患者还是拒绝喝中药。不输液有两个原因，第一个确实经期输液对身体不好（但现在就是有个误区，有很多女性，一到经期就主动要求打消炎针，我一般都是拒绝，但有些顽固不化的还是只能随病人了），第二个，天实在是太晚了，困得很，只想休息。只得拿了两盒小柴胡颗粒，考虑到患者汗出恶风，全身肢体胀痛不适，鼻流清涕，此典型的太阳少阳中风证（或是太阴中风证，此说可参看刘志杰先生的有关伤寒六纲辨证），柴胡桂枝汤十分合拍。如是加了桂枝配方颗粒，白芍配方颗粒。嘱其用四包小柴胡泡桂枝2袋（6克/袋），白芍1袋（10克/袋）。开了两盒小柴胡，10袋桂枝，5袋白芍。一天三次。
前日偶遇，问其情况如何，言次日就减轻，现在已若常人。
按：
临床中有很多病人不喜欢熬中药，闲麻烦，但又有典型的小柴胡汤证存在者，小柴胡颗粒还是很管用的。我一般让病人加量，典型小柴胡证可于首次加倍4－6包，病症减轻后减量。
另外小柴胡条下有默默不欲饮食，其病机如同半夏泻汤一样，有轻微水热互结，所以对不喜吃东西的，或恶心欲吐，或是伴有少许低热，或是不发热，舌苔白，稍厚者，皆可用之，若小儿口疮，舌苔黄厚都可与健儿清解液合用。
妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。临床上对于妇人经期的外感，首选考虑用小柴胡汤。很多妇女，到经期就头痛，或是伴低热。我一般就用小柴胡颗粒加川芎，当归。多能一两次痛止。
正月间治疗一个七岁的女孩子，无名原因的血尿，家长到省里，市里的各医院看了，没查出原因。尿化验，四五张单子，都显示血尿3个加。我问他小孩食欲如何，其母言，不喜吃东西，看看舌苔，有些白厚，稍黄。当时取了小柴胡汤2袋，白茅根15克，仙鹤草15克，黄芪10克（配方颗粒）都是一天三次，10天后出医院检查，结果只有1个加了。继续给原方10天，现正在治疗中。
关于小柴胡汤的加减法还有很多，可以参看其他一些文章，比如我平时对咽痛者加桔梗，或是升降散或是升麻汤（升麻，射干，陈皮，生姜），咳嗽加陈皮（胡希恕老先生的常用），对于咽部不适者合半夏厚朴汤（南京黄煌先生称之为柴朴汤），对小儿食积者加山查，麦芽，神曲。对腹泻者加干姜，白术，苍术（合理中之意），对于有水饮上逆咳嗽厉害，伴轻微水饮者加干姜，细辛，五味子（细辛与其他药剂量相等，另外柴胡可以用前胡代或是柴前各半）。对于阑尾炎阳明腑实证不典型者可以合薏苡附子败酱散或是当归芍药散（用过几个病案效果相当不错）。凡此加减必有少阳证一二症方可用，不可太呆板，要想取得好的效果，全在灵活运用，如，小柴胡汤什么情况可合麻杏石甘汤，什么情况下可合千金苇茎汤等大家都可以认真着摸一翻，在此就不再多啰嗦了。
牛宝生教授妙用小柴胡汤之验案
河南中医学院2008级研究生张义王晓洁
关键词：小柴胡汤；验案
牛宝生是河南中医学院教授，知名专家，出身中医世家，从事教学、科研及临床工作三十余载，学验俱丰。临证擅长应用经方治疗疑难杂症，对内科杂病、伤寒、温病造诣颇深。现撷牛教授应用经方小柴胡汤治疗内科杂病验案三则，介绍如下。
例1：吴某，男，54岁，2009年7月8号初诊。低烧两月余，曾西医检查，找不出病因、病灶，每日只注射盐水、抗菌素、激素等药物，治疗2月，仍毫无效果，经人介绍遂来找牛教授会诊。刻诊：患者自觉头痛，体温37.5℃，纳可，眠可，二便正常，脉象稍弦细，别无异常。《伤寒论》云：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”因与小柴胡汤原方，其中柴胡每剂用24g，共服3剂，低烧全退，患者自觉全身舒适，其家人仍心存疑虑，不敢相信。结果过了3天，患者病愈，已能上班工作。
按语：发热头痛，三阳证皆可见，惟以脉为凭，浮为太阳，大为阳明，弦为少阳。本案低热、头微痛，脉稍弦细，证属少阳无疑，故与小柴胡汤和之愈。
例2：张某，男，32岁，2009年8月2号初诊。患者自述不知何因已患失眠两年余，入睡困难，闻门响、人语等声则醒，醒后不易再寐，每日睡眠不足4个小时，甚者彻夜难眠，其父已为医多年，可谓一方名医，救人无数。可对其子却束手无策，也曾请好多医生诊治，中西药并进，针灸按摩，土单验方均施，可其效甚微，不见好转。最近尤为严重，连日不眠，苦不堪言。现眼红充满血丝，食欲不佳，偶有心慌胸闷，自觉胃脘胀满，胃中之气时时上逆欲呕，头晕，做心电图，肝功，彩超均无异常，血压正常，脉沉弦，旁无它症。遂看其往日病例处方，多以养心安神、镇心安神、养阴清热、涤痰清心、活血化瘀、消食和胃居多。余此刻亦觉茫然，但见牛教授沉思片刻，即疏以小柴胡汤合苓桂术甘汤加减。便问吾师之因，师曰：失眠一症，病因虽繁，但总属阴阳失调，阳不交阴，治疗亦当着眼于此。且小柴胡汤正是调和阴阳之方，不妨一试。疏方如下：柴胡24g，半夏12g，黄芩12g，生晒参15g，甘草10g，生姜五片，大枣五枚，大山楂9g，茯苓15g，桂枝12g，白术24g。三剂，水煎服。患者仍心存疑虑，余师嘱其放松心情，不必担忧，病无大碍。不意翌日来告，昨天服药，当夜即安然入睡，一觉竟7个小时。既效不更，仍宗前方，继服7剂诸症悄然而去，恐其病久疗效不固，嘱再进3剂，以收全功。
按语：《类证治裁》云：“阳气自动而静，则寐；阴气自静而动，则寤。不寐者，病在阳不交阴也。”阳护于外，阴守于内，通过少阳枢机运转而阴阳交配。今病在少阳枢机不运，乃使表里开合无度，气血运行紊乱而阳气不交于阴。小柴胡汤为运转少阳枢机之专方，正切本案之病机。《伤寒论》云：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起者头眩，脉沉紧，……茯苓桂枝白术甘草汤主之”亦正合病人之症。
例3：顾某，女，53岁，2008年9月24号来诊。患者自述冠心病，心律失常两年多，曾反复用中药活血祛瘀剂及西药治疗无效，审其症见胸满胸痛，气短心悸，头晕失眠，口干口苦，舌苔白，脉弦滑而结涩时见，症脉合参，诊为肝郁气结，痰湿不化，为拟疏肝理气、化痰清热，小柴胡汤加味。柴胡15g，黄芩15g，半夏10g，党参10g，甘草6g，生姜三片，大枣五枚，栝楼20g，鸡内金12g。服上药5剂，诸症好转，继服10剂后心悸消失，心电图复查正常。患者自觉已经好转，没觉不适，就不再按时吃药，可过几天心悸又见，心电图复查：室性期前收缩。后又请牛教授会诊，再以小柴胡汤加味治疗，服药一年后随访诸症消失，没再复发。
按语：牛教授认为，心律失常从心论治有不效者，多究于肝气郁结，少阳经气不利。这类患者每见心悸反复发作，情绪低落，甚至闷闷欲哭，伴见头晕失眠、口干、口苦、脉弦而结，治以疏达肝胆气机为要，主用小柴胡汤。其中挟痰者，加栝楼以宽胸祛痰；心阳不足者，减黄芩，加桂枝、茯苓；血虚者加逍遥散。
小柴胡汤为治少阳病之主方。少阳包括足少阳胆和手少阳三焦，其性喜条达而恶抑郁，其气喜疏泄而恶凝滞，为表里阴阳顺接之枢纽，掌内外出入之途，司上下升降之机。凡邪气侵犯少阳，使少阳经腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机郁勃不舒，气血津液不行，内外上下不通，诸病生焉。方中药物可分三组：一为柴胡、黄芩清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机，为和解少阳、表里之主药；二为半夏、生姜和胃降逆止呕，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达经中之邪；三是人参、甘草、大枣益气调中，既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又能预补脾胃以杜少阳之邪内传之路。诸药共伍，少阳经、腑同治，又旁顾脾胃，使气郁得达，火郁得发，郁开气活，则枢机自利。牛教授指出，使用小柴胡汤还须注意以下三点：①本方主要作用在于柴胡，必须重用。《时方妙用》说：“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱。”其剂量以大于人参，甘草一倍以上为宜。② 抓住柴胡汤证的主证、主脉，“但见一证便是，不必悉具”；③本方证或然证较多，当在辨明主证、主脉的基础上，随证灵活加减。
综上所述，小柴胡汤虽为少阳病之主方，但在临床中的应用十分广泛，牛教授在临床中就特别善用经方治疗一些疑难杂病。除了以上三例，还曾用此方治愈过急性胃炎、产后痢疾、眩晕等病。通过跟牛教授的学习，使我对小柴胡汤有了更深刻的认识，同时对伤寒论经方运用之真谛有了更深的理解。一鳞半爪，得窥吾师运用经方心机之一斑。
辩证妙用柴胡桂枝干姜汤
（不明处请找医生咨询指导）
柴胡桂枝干姜汤方证见于《伤寒论》“太阳篇”第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
中药讲属性辨方是辨证
中医学术流派不同，理论体系有别，但对于临证者来说，所处方药疗效的有无及高低，取决于处方所治之证与病人所患之证的吻合程度，这是不争的事实。我们可以用“君、臣、佐、使”破解麻黄汤的组成，用“三补三泻”解读六味地黄丸的组成，但我们发现，能如此熟练解读和掌握方剂的医生，并不全部是临床疗效高的医生。为什么？或许我们可以作这么一个比喻：用药如用兵，辨证论治的全过程包括“战略部署”和“短兵相接”，我们所学的所有中医理论储备都是为战略部署服务的，真正短兵相接是处方纸上的方证对应，而最终成败见分晓的也正是短兵相接。临阵常见，初诊辨证似也正确，但方证不合，则无效。转而二诊方证相合，取效明显。个中差别，需临证者勤学苦思，另加“慧然独悟”。
关于辨方证，胡希恕先生从临床角度有过一段非常精辟的论述：“六经和八纲虽然是辨证的基础，并且于此基础上，亦确可制定施治的准则，有如上述，不过若说临证的实际应用，这还是远远不够的，例如太阳病依法当发汗，但发汗的方剂为数很多，是否任何一种发汗药即可用之有效呢？我们的答复是不行、绝对不行，因为中医辨证，不只是辨六经八纲，更重要的是还必须通过它们，以辨方证的适应证，太阳病当然须发汗，但发汗必须选用适应整体情况的方药，如更具体地讲，即于太阳病的一般特征外，还要细审患者其他一切情况，来选用全面适应的发汗药，这才可能取得预期的疗效……辨方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其关键就是在于方证是否辨得正确。不过方证之辨，不似六经八纲简而易知，势须于各方的具体证治细玩而熟记之。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）
关于柴胡桂枝干姜汤方证
柴胡桂枝干姜汤方证见于《伤寒论》“太阳篇”第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”对于本方证的解读，传统多从脏腑经络角度作解，认为证属少阳而见脾虚、津伤者，或证属少阳而见太阴虚寒者，或证属肝胆郁热而见脾虚、脾寒者，等等。而冯世纶在传承其老师胡希恕先生学说过程中，反复研读《伤寒论》第147条和148条，结合临证实践，明确提出本方证属厥阴病而非少阳病。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中指出：“诸家认为，本方证病位在半表半里看法是一致的，但历来受以《内经》释《伤寒》的影响，总认为半表半里为少阳，小柴胡汤证为少阳病代表，柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减而来，故认为仍属少阳，其原因是六经的实质不明。当知《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络，而是八纲加入半表半里理念形成的六经，在半表半里病位有阳证、阴证，阳证为少阳病，阴证为厥阴病。”“干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目，同时提示后人，小柴胡汤重在解半表半里热，而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒。”
柴胡桂枝干姜汤是冯世纶常用方之一，诸病表现为寒热错杂之厥阴病者，多有用本方的机会。冯世纶临证辨本方证着眼的要点是上有口干（或口苦），下有便干，外有四逆。令笔者感兴趣的是，如从脏腑、经络角度作解，本方证当有脾虚、脾寒（或太阴虚寒），其用方重要指征之一就是便溏。但冯世纶依八纲释六经，认为本方证当有便干，即148条所说“阳微结”。《胡希恕讲伤寒杂病论》中明确指出：“大便微结者，可用本方，大便正常服本方可致微溏。”
案 例
马某，女，78岁。2011年3月8日初诊。周身关节痛、肌肉痛1年余，经多方诊治不能明确诊断，治疗也无疗效。刻下症见：手指关节痛，腰、背、髋、膝疼痛，四肢肌肉也时有疼痛，时好时差，影响睡眠。伴见口干、四逆、纳差，时有身颤。舌苔白，脉细弦。辨六经属太阴病，辨方证属桂枝芍药知母汤加茯苓、陈皮、狗脊证。处方：麻黄6克，桂枝10克，知母10克，白芍10克，苍术15克，制附子12克，茯苓12克，防风10克，炙甘草6克，狗脊15克，陈皮30克，生姜15克。7剂，水煎服。
2010年3月17日二诊：诸症同前，大便偏干。辨六经属厥阴、太阴合病，辨方证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证。处方：柴胡12克，黄芩10克，天花粉12克，生龙骨、生牡蛎各15克，桂枝10克，干姜6克，当归10克，白芍10克，川芎6克，苍术15克，泽泻12克，茯苓12克，炙甘草6克。7剂，水煎服。
2010年3月24日三诊：患者自诉第一方无效，而服第二方效果特别好。口干、身痛、身颤、关节痛皆明显减轻。舌苔白，脉细弦。上方干姜改为10克，继服7剂。
2010年3月31日四诊：诸症继续好转，腰背疼痛较显，手足较前温和。舌苔白，脉细弦。上方加狗脊15克，7剂，水煎服。
2010年4月7日五诊：周身感觉舒适、轻松许多，关节疼痛已不明显，四逆无，睡眠也明显改善，纳食好，大小便正常。舌苔白，脉细弦。上方去苍术，加生白术15克，泽泻改为15克，狗脊改为12克，7剂，水煎服。
2010年4月14日六诊：诸症俱已，无不适。嘱上方继服7剂，停药。
对本案辨证论治的梳理
患者高龄，久病，体弱，四逆，纳差，辨为里虚寒之太阴病当属合理，结合痹痛，辨为桂枝芍药知母汤证，但用药1周无效，反证辨方证有误。二诊着眼于口干、便干、四逆，辨为厥阴、太阴合病的柴胡桂枝干姜汤证合当归芍药散证，方证相对，取得佳效。连续5诊，主证、主方不变，只在用量、用药上微调，终收全功。冯世纶在使用柴胡桂枝干姜汤时，每每合用当归芍药散，问及原因，冯世纶的答复是：本方证多有血虚水盛。
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