国医大师张学文临证用药心得

2014-11-26 09:08:23

 

张学文+张学文颅脑水瘀证治经验+张学文益气活血 化痰通络治疗脑萎缩+国医大师张学文临证用药心得+张学文手记：清脑通络汤，将中风扼杀在萌芽阶段  

 

张学文，男，汉族，1935年10月出生， 陕西中医学院主任医师、教授，1953年5月起从事中医临床工作，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

 

张学文（右一）给学生讲解中药的用法。 周 颖/摄

 

张学文：中医急症高手

 

◆他自创中药“绿豆甘草解毒汤”，使患者起死回生

 

◆他创立“颅脑水瘀论”，开辟我国中医治疗多种脑病的新途径

 

◆他培养百余名研究生、高徒和众多学生，已成为中医药事业发展的生力军

 

从容淡定、举止儒雅是陕西中医学院教授张学文给人的第一印象。他那慈祥的面容以及慢悠悠的陕南话，让人感到亲切、温暖、没有距离。接触多了，人们会被他那高深的理论见解、深厚的中医功底所折服。在患者心中，他既是和蔼可亲、平易近人的父兄朋友，也是言必引经、用必据典的专家教授，更是德高望重、医术精湛的名医大家。

 

在首届国医大师中，已经74岁的张学文年龄最小，被称为“年轻的国医大师”。殊不知，张学文是陕西唯一的国医大师，也是西北五省唯一的国医大师。他从医50余年，执教40余载，在中医急症、温病学、疑难病等领域均有较高造诣，对一些病机理论有颇多创新。由于他擅长治疗中风等急症，又有中医急症高手之美誉。

 

勤奋好学 熟谙经典

 

三次进修奠定学术坚实基础

 

“鸡鸣而起，星高而息”是张学文幼年苦读医书的真实写照。对《内经》、《伤寒杂病论》等经典，他视为珍宝，爱不释手，每有体会则点批强记。

 

1935年，张学文出生于陕西汉中的一个中医世家。年幼时，他在祖父和父亲的指导下，背诵《医学三字经》、《濒湖脉学》、《药性赋》、《汤头歌诀》等，很快跨进了中医药的神秘之门。

 

“鸡鸣而起，星高而息”是张学文幼年苦读医书的真实写照。从15岁起，他随父亲学习中医，临证诊病，辨认药材。张学文回忆，每天父亲都听自己背诵《药性赋》、《汤头歌诀》，稍有错误，马上给予纠正，并要求反复吟诵。自己也从不敢懈怠，早背诵，晚抄写，直到学会记牢。对古代经典著作，他视为珍宝，爱不释手，每有体会则点批强记。

 

18岁，张学文参加原汉中南郑县统一考试。他至今还记得当时考试的情景。考官问考生，知道“龙虎汤”的举手，张学文左右看看，自己是唯一举手的。在50名考生中，他是年龄最小的，个头最矮的，交卷最早的，成绩是第一的。以优异成绩出师后，他开始了独立的从医生涯。1953年，张学文到该县武乡镇父亲创办的“致和堂”诊所应诊。

 

1956年，张学文考入“汉中中医进修班”学习，重点攻读了《内经》、《伤寒杂病论》等经典著作。日后之所以能成为临床大家，与他对经典医籍的熟读深悟、强记硬背、灵活运用分不开。

 

1958年，张学文又考入陕西省中医进修学校(陕西中医学院前身)中医师资班学习，毕业后留校任教。

 

1959年，他参加卫生部委托南京中医学院举办的“全国首届温病师资班”学习，师从全国著名中医内科专家孟澍江教授。在此期间，他大开眼界，学习兴趣日益高涨，特别对温病学说等学派产生浓厚兴趣，对其学术细细研究品味，并撷取其精华。

 

妙手施治 屡起沉疴

 

把千人生命从死神手中夺回

 

他自拟“绿豆甘草解毒汤”，使许多急性中毒患者起死回生；他采用中药汤冲服安宫牛黄丸方法，使乙脑学生3天清醒；他运用“益肾、活血、退疸”手段治疗急性黄疸型重症肝炎，患者7天后病情减轻。

 

“中医不是慢郎中，在历史的各个时期，中医都是非常重视急症的。”张学文解释，古代传染病多，死亡率高，中医在急、危、重、难病中发挥了很大作用，尤其在急症上的治疗优势功不可没。多年来，他精心钻研和实践，在中风、高热、昏迷、中毒等病证的机理探讨和治法方药研究中，总结出一套切实可行的经验。

 

1977年，张学文带领学生在岐山县高店镇开门办学。当天晚饭后，他和学生一起散步到地段医院，却发现医院抢救室外放着一口棺材。大家议论：“这地方人真奇怪，人还没死怎么棺材先拉来了？”

 

进去一打听，原来是一个30岁村妇喝“敌敌畏”自杀，医院全力抢救一天后，告知家人准备后事。张学文二话没说，立即为病人诊疗。他果断采用自创中药“绿豆甘草解毒汤”，为病人鼻饲、灌肠，并嘱咐早晚多次服药。他说，患者属于热毒伤阴证型者，运用此方可以排泄毒素，保护阴液。在张学文等人的全力抢救下，这个已经走上“黄泉路”的患者，第二天病情好转。以后10天连续使用中西药痊愈出院。

 

1984年的一天，时任陕西中医学院院长的张学文听说一学生在外地实习患了乙脑，不仅高热、抽风，而且昏迷不醒，危在旦夕。他心急如焚，匆匆赶到学生住处看望，并为其诊脉。他认为，这个学生是热极生风，理当清肝熄风。于是，开了一服中药，冲服安宫牛黄丸。可当地没有安宫牛黄丸，他立即派另一学生连夜往返咸阳取回。患者服药后3天清醒了，高烧退了。

 

一个病人在切除脾脏后的60天内，在大医院花了57万元都控制不住病情，而吃了张学文开的10余剂中药后，奇迹般地起死回生；被诊断为急性黄疸型重症肝炎患者被4个人抬进了张学文的诊室，他运用“益肾、活血、退疸”的手段为其治疗，病人服药3天后就有了效果，7天后病情明显减轻，几个月后病人痊愈。

 

恪尽职守 有求必应

 

将“万事德为先”作为人生准则

 

从医50余载，始终坚持“对病人似亲人”的祖训，把治病救人当成自己的日常工作。打电话的，到家中求诊的，他热情接待，有求必应。遇到困难者，他也尽自己最大能力，一帮到底。

 

“治病救人就是我的日常工作。”张学文认为，患者有病很痛苦，如果看病再被折腾，会加重病情。为此，他都尽力满足患者的要求。多年来，虽然身居多职，他仍坚持定期出诊；无论是外出讲学还是开会，他都一视同仁地为患者免费诊病。

 

在陕西中医学院一附院，记者见到张学文刚为一位患者诊病结束，又赶到病房查房。他仔细为患者诊脉，查看舌苔，叮嘱患者服药、生活注意事项，并一一指导学生。在走向另一间病房途中，被一中年妇女拦住，说有病人叫他。张学文急忙赶去看望，原来这位病人听到张学文的声音，让病友家属喊他为自己诊病。已是晚上8点多钟了，在张学文诊所门前还有几位老人排队。一个说，张大夫限挂20个号，自己担心挂不上号，中午11点就来了；另一个说，是下午1点多来的，再晚就排不上号了。

 

第二天7点刚过，张学文就来到诊所，一直工作到下午两三点。诊所面积不大，条件非常简陋，几个电扇呼呼地吹着，张学文被患者团团围住。站在诊桌旁的一患者说，这里挂号费低廉，一服药也只有10多元，很便宜，老百姓都能承受。另一候诊患者说，听朋友说张大夫的药灵，态度好，收费低，自己才从甘肃慕名赶来的。

 

遇到生活困难的患者，张学文总是用最经济实惠的方药为他们治病，甚至亲自为患者交纳费用。咸阳礼泉农村一位贫困患者饱受心脏病折磨，张学文知道后帮其解决了一些困难，还精心治疗使其康复。前不久，这位患者专程送来一份珍藏了20年的发黄药方，以表达感激之情。

 

如今，他每周分别在陕西中医学院一附院、二附院以及诊所出诊，病人依然络绎不绝。看到这种情况，张学文感到很不安。他坦言自己年纪大了，已经力不从心，不像年轻时有求必应了。怎么解决这个难题，有人提议预约挂号，张学文担心外地病人挂不上；提高挂号费，惟恐把贫困患者挡在了门外；让学生应诊，认为慕名而来的患者不乐意。总之，目前要尽力而为，做好一切工作，对得起患者，对得起国医大师这个称号，张学文如是说。

 

师古不泥 大胆创新

 

新观点、新方药、新成果接连不断

 

他提出“颅脑水瘀证”新观点，将瘀、水、热、毒四大病因有机结合为一个整体，从而开辟了我国中医治疗多种脑病的新途径；他改变传统中药给药途径，研制了一系列方药，参与制订《中风病中医诊断、疗效评定标准》等。

 

“中风病属急症之一。中风病常常发病急骤、病情危重，变化多端，而气血逆乱、瘀阻脑络是中风发病的关键。”张学文将中风病发生发展概括为四期六证。四期为中风先兆期、急性发作期、恢复期、后遗症期；六证为肝热血瘀、痰瘀阻窍、瘀热腑实、气虚血瘀、颅脑水瘀、肾虚血瘀。他提出的“颅脑水瘀证”的新观点，将瘀、水、热、毒四大病因有机结合为一个整体，从而开辟了我国中医治疗多种脑病的新途径；拟订“化瘀利水、醒脑通窍”大法进行治疗，还研制了“脑窍通口服液”，临床效果良好。

 

治疗中风病，传统的口服煎剂给药法对于危重病人来说多有缓不济急之弊。张学文师古不泥，大胆创新，将临床证明的有效方药通过实验改成了中药静脉滴注剂、肌肉注射剂、肛肠灌注剂、片剂、口服液等剂型。他拟订的“清脑通络片”处方，曾多次获奖。并由陕西中医学院转让给天津天士力药厂正在申报新药。

 

由于改变了传统中药的给药途径，药效发挥更加突出，临床疗效明显提高。如用“通脉舒络液”配合中药汤剂辨证治疗中风急症237例，总有效率达99．1％，治愈率达74％，与传统疗法及西药对照观察比较，具有疗效高、疗程短、安全可靠、后遗症少等优点。由他主持研究的这项课题荣获1986年度国家中医管理局重大科技成果乙等奖。

 

其实，当时研制纯中药静脉滴注剂是冒很大风险的。对刚研制的制剂，张学文并没有给患者试用，而是先给自己和另一位助手静脉滴注1周，亲身体会安全无毒后才给病人使用。此后多批次制剂生产出来都是这样。30多年来，这种院内制剂在临床用于治疗内、外、妇、肿瘤各科属气虚血瘀证患者逾万人，均取得了显著疗效，且无一例严重毒副作用发生。

 

“七五”计划开始后，张学文先后任全国中医内科学会中风急症协作组副组长、组长以及国家中医药管理局医政司中风病急症协作组组长。在短短8年间，中风协作组取得11项重大科技成果，多次受到国家中医药管理局的表彰。特别是他参与制定的《中风病中医诊断、疗效评定标准》，为中医诊断与疗效评定标准的制定开创了先河。此后，又先后参与制订了中风病护理常规、预防及康复规范和中风病证候辨证量表以及中风先兆证诊断及疗效评定标准。

 

探究张学文成为国医大师的内在原因，乐于临证、勤于笔耕是其关键。他发表的学术论文有70余篇，先后出版的《张学文中医世家经验辑要》、《医学求索集》、《疑难病论治》及《中风病》等10余部专著，凝聚着他为振兴中医急症事业的一片心血。

 

言传身教 弘扬岐黄

 

时时履行中医传承使命

 

他执教40余载，聆听过其教诲的学子不计其数，培养的弟子也有百余名，很多学生已成为享誉全国、闻名海外的高级中医药专家。

 

“治学严谨，精益求精，传授医术不厌其烦。对学生不但有学术要求，为人品行要求更高。同时，他率先垂范，实为楷模。师从导师多年，受益匪浅。”张学文的研究生、北京中医药大学东直门医院教授姜良铎这样评价张学文。

 

1997年，张学文听说陕西中医学院不少山区来的特困学生生活困难，常常只吃馍夹辣椒，便主动将自己的国务院特殊津贴捐给了两位大学生，一直到他们毕业。

 

在临床上，他将自己多年积累的宝贵经验毫无保留地传给学生。看病时，他边为患者诊脉，边告诉学生，“五十不止身无病，数内有止皆知定。”意思是说，脉搏跳动的快慢、强弱以及有无间歇，依此可以判断患者病情的轻重。

 

张学文的研究生、陕西中医学院院长周永学体会，老师切脉后善于和患者沟通，其实他是运用了心理疗法。一些温和鼓励的话语，对心境不佳的病人影响很大，起到了增强信心的作用。

 

周永学还记得，当时老师带他在乾县开门办学时， http://weibo.com/u/2498464054百姓前来看病，老师开方必有丹参，一时竟造成乾县无丹参。老师对丹参情有独钟，在中医学术界素有“张丹参”雅称。老师对伏天怕冷的怪病，采用温阳活血的方法进行治疗，让病人坚持服用含有丹参的中药，1年后逐渐康复。

 

运用丹参时，张学文说，丹参具有凉血解毒、消肿止痛、排脓生肌功效，治疗痈毒疮疥皆可应用。同时也告诫学生，凡脾虚便溏者、妊娠者慎用丹参。另外，丹参之用量，古今差别很大，要先从较小剂量开始，逐渐加量。

 

在教学上，张学文率先对本科生和研究生进行了中医内科急症的强化教学。几十年来为国家培养了一大批优秀的高级中医人才。他不辞劳苦，常常奔波于全国各地讲学、诊病，传播中医急症研究的新思路、新方法和新成就。近年来，他退而不休，先后为广东、浙江、陕西带教高级学徒7人。如今，很多学生已成为享誉全国、闻名海外的高级中医药专家，成为推动中医药事业发展的生力军。

 

“开朗、乐观的老师，使我们的中医学习变得轻松而愉快。”广东省中医院针灸科主任符文彬是张学文的学术继承人，他说，老师每年两三次来广东讲课，通常水都不喝一口，一气讲到下课，老师对脑病、温病研究得很透，处方用药很特别。跟师上门诊多次，印象最深的是老师的笑容。

 

在发挥余热的同时，张学文打算做好3件事：一是写书，完成“疑难病重症危症医案”、“全国名老中医讲习班讲稿集粹”以及《中国中医昆仑》约稿的写作任务；二是教书，继续做好传帮带，把多年的诊疗经验和心得体会传给后学；三是看病，尽自己最大努力帮助患者，特别是为贫困患者解除病痛，减轻他们的精神和经济负担。

 

一个“杏林恩师”牌匾悬挂在张学文的客厅里，这是学生们在他70岁大寿送的。4个苍劲有力的大字，表达了学生对老师的感激和敬佩之情。“耿直为人，认真做事，实事求是，是我做人的原则；治病救人，培养学生，是我日常的工作；继承发扬、整理创新祖国医学，是我终生奋斗的目标。”张学文的治学格言，道出他为人从医的远大志向，也彰显其独特的人格魅力。

 

张学文小传

 

1935年，生于陕西汉中一中医世家

 

1949年至1953年，随父学习，参加原汉中南郑县统一考试，以优异成绩出师

 

1953年，进入原南郑县武乡镇“致和堂”诊所应诊

 

1956年-1959年，先后在“汉中中医进修班”、陕西省中医进修学校(陕西中医学院前身)中医师资班学习，毕业后留校任教；又进入“全国首届温病师资班”学习，师从孟澍江教授

 

1963年-1987年，先后担任陕西中医学院附属医院内科主任，陕西中医学院医疗系主任、副院长、院长等

 

1990年，成为首批全国名老中医学术经验继承指导老师

 

2008年，被评为陕西省首届名老中医

 

2009年，被评为首届国医大师

 

名医：张学文的更多内容...

 

国医大师张学文：恬淡心态　饮食有节

 

张学文用药配伍经验

 

从瘀论治中风

 

运用经验

 

黄芪益气为栋梁

 

三棱破气又化瘀 力宏性平擅止痛

 

水蛭祛瘀化痼疾

 

牛膝分川怀 消补两擅长

 

降压降脂性平和 治心治脑鹿衔草

 

山楂消食又活血

 

三七化瘀有奇功 内服外用止瘀痛

 

化瘀利水益母草

 

菌类黑木耳 食药两相宜

 

价廉效佳豨莶草

 

张学文颅脑水瘀证治经验

 

张学文教授从医近50年，临证经验丰富，特别在中医脑病证治方面，造诣尤深。张老认为，中风病恢复期虽然表现有气虚血瘀证、肾精亏虚证、脉络瘀阻证、风痰阻络证、肝阳上亢证等，但临床还存在着水瘀交结互阻颅内为基本病理特征的“ 颅脑水瘀证” 。处理好颅脑水瘀证，有助于中风病早期康复，从而认为积极治疗颅脑水瘀证是中风病早期康复的关键。

 

一、颅脑水瘀证的概念

 

何为颅脑水瘀证，张老认为，凡由于各种原因引起的血瘀于脑络，血中津液外渗化为水浊，而致水瘀互阻于颅内，脑失所主者，称为颅脑水瘀证。临床以动觉失司征、脑神失主征、脑窍不通征等为主要表现。多见于中风病恢复期、血管性痴呆、解颅等病证中。

 

中风( 包括出血性与缺血性中风) 基本的病理因素无外乎虚、火、风、痰、气、血，而且目前较普遍地认为“ 瘀血” 是本病基本的病理转归。无论是中经络或中脏腑，瘀血的形成只是瘀血阻塞经络或络破血溢成瘀的不同。瘀血一旦形成，病理变化极为复杂：瘀可阻碍气机运行，气滞又可以加重瘀血；瘀血壅阻脑窍，不仅直接损伤脑神，使之失去正常的主司和调节功能，而且致脑络不利，津血流行不畅，血滞留而为瘀，津外渗而为水，渐成瘀水互结颅内的病理格局。

 

张老在长期临证中发现，中风病恢复期患者常表现为：舌强言謇或失语，半身不遂，一侧肢体麻木无力、肿胀、疼痛，关节僵直挛缩，手脚不灵，口舌喁斜，耳鸣耳聋，视物昏花或复视，头痛头胀，头重或脑鸣，表情呆滞，反应 迟钝，面色白或潮红，或见性情抑郁，焦虑、烦躁、哭笑无常，健忘，久则不识家人，行为古怪，语言颠倒，失认失算，口齿含糊，言不达意。部分患者发生复中。

 

( 症状分析] 这些临床征象的出现，是由于中风之人多在年逾四旬，肾虚之际，肾藏精生髓功能低下，髓不充脑，致髓海空虚，邪乘虚凑之，邪害空窍，肾亏于下，肝亢于上，肝阳亢极生风，内风旋动，挟痰挟火，挟气血上冲，气血上奔，上扰神明，脑络受损，轻则脑络瘀塞，重则络破血溢瘀而中风。直接扰乱神明则先有神志不清，继则有表情呆滞、抑郁、焦虑、烦躁等，瘀阻颅内，瘀血化生痰水，水瘀互结，脑之筋脉被阻，脑窍不通，脑神失用，动觉失司，故有半身不遂、麻木无力、口舌喁斜等；水瘀互阻，脑窍失养失用，则舌强言謇，或失语、耳鸣耳聋、视物不清或视歧等视听言语障碍；水瘀结于颅内，不通则痛，故有头痛、重、胀、鸣等异常感觉；水瘀互阻，阻遏清阳，浊邪不去，清气不入，瘀血不去，新血不生，加之本有髓海空虚，更加重脑髓失养，脑神失主，故稍久则有健忘痴呆，哭笑无常，不识家人，失认失算，语言颠倒，口齿含糊，言不达意，行为古怪等元神无主的复杂表现；其症状虽繁，病机均在于肾虚、颅脑水瘀，故这一病理概括执简御繁，在临床上有重要的理论指导意义。

 

二、颅脑水瘀证的形成

 

( 一) 肾气虚衰是颅脑水瘀证形成的根本原因

 

颅脑水瘀证多发生于年逾四旬之人，阴气自半，肾气渐亏。肾为一身水火之宅，阴阳之本，肾虚则五脏失和，阴阳失调，气血失于调达。生理状态下，肝木需肾水以滋养，才不致肝阳上亢，横逆太过，发挥其疏理条达之性。若肾阴不足，则致水不涵木，肝阳上亢，亢极生风，内风旋动，引动心火，风火相煽，挟痰火上冲，气血上奔，内风挟邪上扰，脑络损伤，轻者脑络瘀塞，重则络破血溢而中风；心火需肾水以滋之，才不致心火暴甚，而与肝风形成风火相煽之势； 肾水不足易致心火亢盛而中风，故肾气虚衰是中风的根本原因。

 

( 二) 瘀血是颅脑水瘀证形成的首要病理基础

 

瘀血是中风的基本病理转归。中风一旦发生则致脑络瘀阻，并随之带来复杂的病理变化：

 

1．瘀血化生痰水

 

血得气而行，先有气滞气逆，又有瘀血阻络，气血津液不行而外渗，稀者毋为饮，浊者为痰，而成痰、瘀、水互结的病理产物，可见瘀血由败血津液外渗而成，正如唐容川所云：“ 须知痰水之壅，由瘀血使然。” 所以瘀血是首要的病理基础，痰浊、水饮是继发的病理因素，水瘀交结阻于脑络，即成颅脑水瘀证。

 

2．瘀血诸邪阻络，可致络破血溢而复中中风后形成的瘀血阻于经脉之中，血液运行迟滞，黏稠变质，不能循经而行，可使正常的血液不循常道，而致血溢脉外而再次出血。中风以后，经过治疗，病情平稳，但由于瘀血痰水诸邪未清，一有拂郁则气机化火动风，混挟宿痰败血扰乱神明，造成旧病复发，发则必重，所以然者，脑髓血脉一伤再伤，伤则败坏，而形成痴呆。

 

3．颅脑水瘀，脑失所主是主要的病理转归从中风发病的病机及颅脑瘀血的演变可以看出，颅脑水瘀的形成主要是由于脏腑气血阴阳调，风、火、痰、瘀诸邪上犯于脑，邪害空窍，致使气血上逆，或为脑络壅塞，或为络破血溢，总为颅脑瘀阻，瘀血化生痰水，而致瘀血痰水互结，神明被扰，脑窍失养失用，动觉失司，脑失所主而然。

 

三、颅脑水瘀证的临床表现

该证临床表现纷繁复杂，主要出现于中风病恢复期，同时还可见于痴呆、颅脑外伤、解颅、顽固性头痛、脑肿瘤等。现就中风病恢复期颅脑水瘀证的证候学特征，将其症状归为三类。

 

( 一) 动觉失司征

 

半身不遂或肢体疼痛、肿胀、麻木、肉嗣，四肢无力、肢体欠温，关节僵硬、挛缩，手脚不灵，口舌喁斜。

 

( 二) 神明失主征

 

神志不清，痰涎壅滞，表情果滞，+反应迟钝，健忘，痴呆或见性情抑郁、焦虑、烦躁，哭笑无常，久则不识家人，行为古怪，语言颠倒，失认失算，口齿含糊，言不达意。

 

( 三) 脑窍不通征

 

头胀头痛，眩晕，舌根强硬，语言謇涩或失语，饮水呛咳，口多流涎，目多流泪，视物不清或视歧，耳鸣耳聋，鼻多流涕而不知。

 

舌脉所见：舌多暗红，或青紫，舌体有瘀点、瘀斑，舌下脉络粗张，舌苔多白厚腻；脉多弦硬、弦滑或沉涩。

 

四、颅脑水瘀证的治疗原则

 

颅脑水瘀证的基本病理机制在于瘀血水浊互结于脑内，阻塞脑络，致使邪害空窍，脑神失养，造成脑神失主，脑窍不通，所以治疗的关键在于醒脑通窍、化瘀利水，以祛除瘀血水浊之邪，恢复脑神之功能，使脑窍得通，脑神得用。

 

( 一) 化瘀

 

脑络瘀血是颅脑水瘀证的病理基础，中风之后，无论是瘀阻脑络，或是络破血溢，都造成瘀血停于脑内，因此，化瘀是治疗颅脑水瘀证的首要之务。通过化瘀不但可以消除脑内之瘀血，还可以断水浊化生之源，瘀血一去，新血则生，脑得气血之濡养，则统御有主。

 

( 二) 利水

 

痰水是瘀血进一步病理变化之产物，痰水既已产生，，则和瘀血相互搏结，形成水瘀互结之势，痰水最易蒙蔽神明，治疗时单纯化瘀已不能奏效，“ 血既化为水，即以利水为先” ( 《济阴纲目》) ，使邪有出路，用活血利水之品，以“ 开鬼门，洁净府，去菀陈荃” ，使病邪从小便而出，水瘀既除，弗害空窍，神明得复。

 

( 三) 醒脑通窍

 

脑神失用、脑窍不通是水瘀互结于脑内，蒙蔽神明，瘀塞脑窍的结果，故化瘀利水之法是醒脑通窍之根本治法。．但神明既已被蒙，脑窍不通，非芳香温通之品不能复其脑神i 通其脑窍。芳香温通之药能够激发人体之阳气：激活脑神之功能，以其芳香温通之力使脑窍得通，血气得以充脑，且芳香温通之品性走而不守，能引化瘀利水之药上达巅顶，直至病所，更有效地发挥其作用。

 

化瘀、利水、醒脑通窍三法合用，则相互协同，相得益彰，使水瘀得去，脑神得清，脑窍得通。依据此原则，张老在通窍活血汤基础上化裁出脑窍通方，主要药物为丹参、赤芍、桃仁、红花：益母草、川芎、川牛膝、茯苓、白毛根、，水蛭、白芷，冰片。全方化瘀利水、醒脑通窍，临证用之，每每取得较好疗效。

 

脑窍贵在清灵通利，故治则为醒脑通窍、活血利水。在颅脑水瘀证治中，纯化瘀则水不去，单利水则瘀不散，惟有化瘀利水同施才是正治。我们据此认识，遂拟出通窍活血利水方以治颅脑水瘀诸病证。基本方如下：

 

丹参15一30g、川芎，赤芍各l O一12g、桃仁、红花各10一15g,益母草 15—30g、川牛膝10一15g、茯苓15—24g,麝香0．1—0．2g( 冲服) ，血琥珀6—l O g。缺麝香时可用白芷l O 一12g、冰片0．1—0.2g( 冲服) 代替之。水煎服，每日1剂，早晚分服。

 

此方在通窍活血汤基础上，加入丹参以增强活血化瘀之功，加茯苓、益母草以利水活血化浊，加川牛膝以补肾、活血利水，且引血下行。诸药借麝香走窜之力，共奏醒脑通窍、活血利水、生清降浊之功。

 

临证应用时，可根据病情，灵活化裁。对于出血性中风病急性期或伴有脑水肿者，宜将麝香易为石菖蒲10～12g，以防麝香辛香走窜迫血太过，再加三七粉3~4g( 冲) 、水蛭6~9g，以行血止血，祛瘀生新；兼阴亏者加白茅根30~50g，利水而不伤阴，且有益肾止血之功；痰涎壅盛者加竹沥水20～40m L、胆南星10～12g、天竺黄10~15g涤痰开窍；血压增高且见躁扰不宁、面色红赤者，加灵磁石30～40g( 先煎) ，钩藤( 后下) 、天麻各l O ~15g，羚羊角3~6g( 另煎兑取) ，以平肝潜阳；脑水肿严重者，加大益母草、茯苓、川牛膝用量，以增强活血利水之功效。如有便滞或便秘者加适量生大黄以加强泄下排毒、活血止血作用。该方药引用葱白、黄酒、生姜、大枣不可忽视。

 

对于缺血性中风病，无论是急性期或康复期均可用本方稍事加减，若脉象沉缓无力者兼有气血虚弱之象，宜加黄芪20~40g、鸡血藤15~30g，以益气养血通络。对于中风后遗症伴有脑萎缩、脑积水或老年性痴呆者，因其水瘀互阻脑窍日久，已使脑髓不足，宜酌加益肾填补精髓之品，如鹿角胶6～9g( 烊化) 、桑寄生15～30g、山萸肉10～15g、鹿衔草30g等。经治中风病66例( CT检查示脑出血19例，脑梗死47例，伴脑萎缩19例) ，按全国中医学会与原卫生部中医急症中风病科研协作组1986年制订的《中风病中医诊断、疗效评定标准》评定：基本痊癔23例，显效19例，有效22例，无效2例。总有效率达96．9％，对改善言语謇涩，喁僻不遂的疗效尤为显著。

 

小儿解颅病( 脑积水) ，如因其先天禀赋不足，水瘀互阻脑窍发病，原方宜加鹿角胶( 烊化) 、桂枝、石菖蒲各6～l O g，淡黄酒30~50m L为引，以增强化瘀利水、通阳开窍之效。近年来治疗21例，基本痊癔10例，显效7例，有效2例，无效4例，总有效率90％以上。

 

对于颅脑外伤所致的颅内血肿或继发性颅内高压症，以及脑外伤所致的脑积水，原方宜加三七粉3～4g( 冲服) 、水蛭粉0.5～l g( 冲服) 、苏木10～12g、炮山甲6～10g，以增强活血破瘀之效。

 

此外，对于顽固性头痛、癫痫、脑肿瘤等均可由此方随证加僵蚕、全蝎、 蜈蚣等虫类药物以入络剔邪、祛风化痰、散结止痛，常能取得较好效果。

 

【案1】颅内高压综合征

 

裴某，男，18岁，学生。患者以发作性神志不清、四肢抽搐伴头昏痛5个月余为主诉，门诊以“ 颅内高压综合征” 收入住院。患者于5个月前上课时突发头痛，继之神志不清，四肢抽搐，昏仆于地。急送至本地区传染病院，查脑电图示中度异常改变．经治20余日，未效( 诊断不详) ，转某医院按“ 颅内高压综合征” 予以脱水荆及激素类药物住院治疗3个月，昏迷及抽搐暂止，但头目胀痛仍剧，伴头昏恶心，倦困乏力，遂转来我院治疗。

 

入院体查：一般可，神清，精神差，呈向心性肥胖。头颅发育正常，眼球活动自如，双侧瞳孔等大圆，约2．5m m ，对光反应存在，颈软。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。头颅CT示双侧额顶区低密度阴影斑1．0cm ×3．6cm ；M RI示右额叶前部呈炎性病变I脑电图示中度异常；脑脊液常规检查清亮、透明，细胞计数15个，蛋白( 一) ，糖( +) ，压力420m m H 20I眼底检查示双视网膜动脉痉挛、水肿。中医四诊所见：头目胀痛，头重昏蒙，恶心欲呕，身困纳差，面色咣白，形体虚胖。舌体胖大、边有齿印、质淡，苔白腻，脉沉细数。

 

辨证为颅脑水瘀证，治疗以脑窍通口服液为主( 为通窍活血方稍事加减精制而成) ，以醒脑开窍，化瘀利水。每次1支( 10m L) 口服，每日3次。经治疗43天后，头目胀痛及昏视恶心等症消失，精神好转，虚胖减轻，苔转薄白，脉沉细。复查脑电图已示正常；脑脊液常规检查：清亮、透明，细胞计数5个，蛋白( 一) ，糖( +) ，压力200m m H 20；眼底检查示视网膜动脉痉挛、水肿消失。遂按临床基本痊愈出院。嘱带脑窍通口服液15盒，继续服用以巩固疗效。1年后随访，继续用药后诸症再未发作，已恢复正常学习．

 

【案2】脑外伤综合征

 

谢某，36岁，农民。患者于3周前从20米高的桥上摔下，当即昏迷，头身多处受伤。被急送当地县医院，按“ 脑挫裂伤” 经用脱水降颅压、抗感染等措施救治，5日后苏醒，却出现失语、反应迟钝、右侧肢体运动失灵，伴二便失禁等症。住院2周余，病情无改善，回家调养，家人遂求中医诊治。诊见： 精神呆滞，失语，口喁舌偏，口角流涎，半身不遂，且手足肿胀，二便自遗，舌体胖、质紫暗，苔白腻，脉弦滑。此为颅脑水瘀证，处方：

 

丹参20g、川芎、赤芍、桃仁、红花各12g、益母草30g、川 牛膝、茯苓各15g、三七粉3g( 冲服) 、水蛭粉l g( 冲服) 炮山甲、石菖蒲各12g、麝香0．19(冲)。水煎服，每日1剂：

 

上方服10剂后，患者语言渐出，神情已转灵活，时能示意欲排解小便，并诉头目胀痛，视物昏花，且视歧。舌体仍胖、质紫暗、苔薄白，弦滑之脉已稍减。守前方加减连续服用3个月后，体力逐渐恢复，诸症渐去，10余年来仍能参加一般体力劳动。 

 

【案3】脑积水

 

患者李某，男性，1岁。初诊于1993年9月l o日。其父母代诉，患儿自出生后月余，即觉其头颅较同龄正常孩儿为大，且日益增大，善哭，时有发热。至1993年6月中旬，经西安市某院CT查示脑室系统增大，蛛网膜下腔增宽，脑沟加宽，诊为“ 脑积水一。服西药等治疗，疗效不佳。特求师诊治。诊见其头围49．2cm ，头颅囟门未闭，按之浮软，头皮光急，青筋暴露，两眼睑下垂，神情呆钝，面色青晦。左手痿软，指纹青紫，已过气关，舌体略胖质暗。辨证为颅脑水瘀，清窍被阻。、治宜芳香通窍，利水化瘀。用脑窍通口服液，每日1支，每次口服5m L。服药半月后复诊，见患儿神清，左手能正常活动，并能嘻戏，继服上药10支。三诊见其头围已缩小至48．O cm ，余无异常，仍服上药，经服脑窍通口服液3个月余。复查CT已无异常，头围已达正常大小。

 

解颅现代医学谓之“ 脑积水” ，是临床颇感棘手的疾病。本病之因，中医学认为多因肾之精气不足，脑髓不充所致。导师认为脑为清灵之腑，髓海不虚，．邪不能犯。如小儿胎禀不足，后天失养，致精亏气虚，血行涩滞，久必为瘀，津血同源，气不行津则津聚为水，水瘀互阻于脑络，络道壅塞不利，而使头颅逐渐增大。其病理机制为瘀阻清窍，水液停聚。导师对此症的治疗常仿王清任之通窍活血汤加茯苓、川牛膝、茅根、丹参、鹿衔草等，每获佳效。

 

【案4】脑萎缩

 

患者魏某，女性，60岁，初诊于1993年2月15日。自述头巅及枕部空痛半年余。记忆力减退，思维混乱，定向不清，全身乏力，食纳不佳。曾于某院经诊断为“ 脑萎缩"，先后多次诊治服药疗效不佳。诊见其反应迟钝，动作 迟缓，面色晦滞，僵寒肢冷。舌质暗红，苔薄白，脉沉细而涩。师辨证为精髓不足，水瘀阻脑。治宜填精补髓，活血利水。方用补阳还五汤加减：

 

黄芪30g 当归12g 赤芍8g 桃仁9g 地龙l O g 熟地12g 山萸肉、大云各l O g 杜仲12g 丹参、山楂各15g 淫羊霍12g 牛膝15g 茯苓20g复诊于1993年3月4日，服上方15剂后，头痛减轻，记忆力转佳，行路能知方向。仍守上方去地龙加川芎，石菖蒲各l O g。服上方6剂后，诸症明显减轻，然不能停药。停药则感头昏重。三诊仍守上方加桂枝6g、鹿衔草15g、鹿角胶l O g，服10剂后，自感头痛已止，身不畏寒，舌质未见瘀象，导师嘱其时服肾气丸等以善后。

 

脑萎缩是一种慢性呈进行性加重的精神衰退疾病，主要表现为记忆力减退，情绪不稳，思维力减退，注意力不集中，并伴有头痛头晕等症。

 

中医学认为，年老之人，或禀赋不足，肾气渐衰，阴精渐亏于下，不能上充于脑，髓海空虚，无神失养．神明失聪，导致脑髓萎缩。故《医林改错》云：“ 高年无记性者，脑髓渐空。” 导师认为本病之因虽为肾精匮乏，髓海不足，．但常发展为颅脑水瘀。因肾精不足，精不化气，气不行津血，血因之而瘀，津因之而聚为水，致瘀水互结，痹阻脑络，脑失所养而致脑萎髓消。故临床辨治，视其病情而在补精髓益气血之同时适当予以化瘀利水，可收到事半功倍之效。

 

益气活血 化痰通络治疗脑萎缩.张学文西医认为脑萎缩是一种慢性进行性大脑机能减退性疾病,主要指脑组织结构体积缩小,细胞数目减少,并有轻度胶质增生及脑动脉不同程度退行性病变。多发于50岁以后,发病与遗传,感染,中毒,代谢与内分泌障碍等相关,常继发于各种脑病,心理社会因素可成为诱因,主要是脑供血不足,脑缺血,缺氧,脑微循环障碍所致。临床表现为情绪不稳,性格行为改变,记忆障碍(健忘),智能障碍,严重时发展成痴呆。

 

张师认为,传统中医虽无脑萎缩病名,但有与脑痿相关的认识,如《灵枢.素问》日:”上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”髓海不足,则脑转耳鸣,胫痿眩冒。‘’本病当属中医的”痴呆”,”震颤”,”健忘”,”痿病”等病证范畴，发病有先天因素和后天因素,先天禀赋不足,或调节摄入失当,营养不良,气血精化源匮乏,或情志,劳累,房事过度,气血阴精耗伤,阴精虚则血燥,气虚则行血不力,因虚致瘀。大病久病,脏腑失调,痰浊内生,阻滞血脉,或跌扑损伤脑络,血脉瘀滞;或感染邪毒,内陷损伤脑髓,均可导致脑络瘀滞,以致气虚精不能上奉,脑失充养,髓海不足,脑髓萎缩。因此,治疗主要是活血化瘀,通络化痰,补养气血, http://weibo.com/u/2498464054滋肾开窍,不可急于滋补,以免滋腻生痰滞血,脑窍更加壅塞，只有痰化瘀去,血脉流利,方可使气血上汇于脑,脑才得充养。张师认为本病初起常是阴血耗伤,肝肾不足,阴虚肝热,脑脉不利,治疗以滋阴清肝,化痰通络为主,常用验方清脑通络汤及古方杞菊地黄汤加减,药用枸杞子,菊花,熟地黄,山萸肉,山药,茯苓,当归,川芎,磁石,生山楂,五味子,鹿角胶。继续发展,虚证明显,以益气活血,填精益髓,化痰通络为主,气虚为主者用补阳还五汤加减,药用黄芪,当归,桃仁,红花,地龙,川芎,赤芍,山萸肉,菖蒲,益智仁,核桃仁,鸡血藤,路路通，若神情呆滞,肢体抽搐或偏瘫,失语,当益气养血,化痰通络开窍,常用通窍活血汤加减；阴虚动风血瘀者,当滋阴熄风,用滋木清肝饮加天麻,僵蚕,钩藤,龟板,丹参,石决明等。对于本病,张师认为当早预防,早诊断,早治疗。

 

患者,女,60岁,1992年4月26日初诊。近1年来记忆力减退,反应迟钝,头项抽痛,有沉重压迫感，经针刺治疗后症状有所减轻,近来头项抽痛,重物压迫感加重,纳可,多梦,二便自调,舌暗红,苔灰白而腐,舌下脉络曲张,脉象沉弦，张师辨证为肝热血瘀,脑脉不利.治以清肝活血化瘀,兼以平肝通络为法。方药用清脑通络汤化裁:天麻,地龙,菊花,栀子各10g,钩藤,川芎各12g,川牛膝,豨莶草,丹参,炒麦芽各15g,草决明,磁石(先煎)各30g,生甘草6g,6剂。1992年5月3日二诊:头顶仍有重物压迫感,记忆力减退明显,反应迟钝,有时恶心欲吐,舌红,苔白腻,脉沉弦，上方去栀子,生甘草,加夏枯草,山楂,僵蚕,半夏,6剂.1992年5月11日三诊:头项仍沉重疼痛,舌胖暗红,苔灰白而腐,舌下脉络迂曲怒张,脉沉细。方药:枸杞子,菊花,熟地,山萸肉,泽泻,五味子各lOg,当归,茯苓各12g,川芎,山药,生山楂15g,磁石(先煎)30g,6剂，1992年5月18日四诊:头项抽痛减轻,睡眠好转,无恶心欲呕,脑子自觉清醒,仍上方化裁,嘱常服杞菊地黄丸,由于痰湿较重,用陈皮泡水冲服成药。半年后随访,诸症减轻,头不痛,记忆力,反应明显好转。

 

患者,男,64岁,1992年2月11日初诊.患者头右侧及后头空痛,记忆力减退,前说后忘,思维逻辑混乱,全身无力,怕冷,血压正常,食欲不佳,舌黯苔薄白,脉沉细,CT检查诊断为脑萎缩。张师认为证属气虚血瘀,髓海不足,治以益气活血,填精益髓,开窍为法。方药:炙黄芪30g,当归12g,川芎12g,赤芍10g,桃仁10g,红花10g,地龙10g,益智仁15g,菖蒲10g,鹿衔草30g,焦三仙各15g,每日1剂，服18剂后,头痛减轻,纳食增加,舌淡有瘀斑,苔白稍厚,脉细弦。继用上方加柏子仁10g,桂圆肉10g。3月14日复诊时诉:诸症减轻,停药则感不适,舌脉同前,原方再加桂枝6g,桑寄生15g,淫羊藿10g,嘱常服，患者自述效果良好,记忆力改善,头已不痛,说话较前清楚。

 

国医大师张学文临证用药心得

 

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国医大师张学文临证用药心得(1)

 

黄芪是临床应用最广的一味补气中药，几千年来被广泛地用于多种病证的治疗，而且其作用不断有新的发现，所治病证也越来越多。

 

补气升阳  用广效良

 

关于黄芪之甘温补气升阳，《神农本草经》即有类似记载。药理研究发现，其有类性激素作用和兴奋中枢神经系统，提高免疫功能的作用，因此应用很广，也确有很好的疗效。张学文应用黄芪几十年，体会到此药的补气作用和升阳作用非常显著，如辨证准确，配伍得当，往往可以收到理想效果。

 

补气疗虚  主治久病元气虚损，身体羸弱之少气懒言，语言低弱，四肢疲乏，精神不振等。此时常与人参等配伍。古人认为，黄芪善补肌表气虚，人参善补五脏之气，两药合用，则内外表里气虚皆补，适用于元气虚损较重者。如保元汤、十全大补汤等均是参、芪并用，补力强劲。

 

补气健脾  黄芪补气，尤长于补中益气。脾胃气虚，疲乏无力，四肢倦怠，食少便溏或泄泻者，炙黄芪配伍白术、茯苓、党参、山药等，有很好的益气健脾作用。如古之名方补中益气汤、黄芪健中汤等。

 

补气生血  黄芪补气为主，而气血同源，故可用于气虚兼血虚之证，通过补气而生血。适用于劳倦内伤之肌热面赤，脉洪大而虚或血虚头昏头晕者。常配伍当归，如当归补血汤，也可配伍桂圆肉、鹿角胶、鸡血藤、阿胶等补血药。

 

补气摄血  用于气虚不摄之便血、崩漏、月经过多等。常配伍人参、白术、桂圆肉、当归等，如归脾汤。

 

补气助阳  气虚日久，常兼阳虚。黄芪甘温，如配伍附子、肉桂等，可用于气阳两虚之证。如再造散即益气助阳兼解表证之方，黄芪在方中可补元气，固肌表，助药势，有助于驱邪外出。

 

补气升阳  黄芪补气，味薄而主升清，本身就有一定升提清阳作用，如配伍人参、白术、柴胡、升麻之品，则可升发脾胃清阳，主治中气下陷之久泄、脱肛、胃下垂、子宫脱垂等清阳下陷之证，如补中益气汤、升陷汤。

 

补气生津  对气阴两伤、气化不行之消渴，亦可用黄芪之补气作用，敷布津液而治消渴，如玉液汤。

 

补气活血  其功卓越

 

黄芪之益气作用，世所公认，而对其活血作用，尚认识不足。其实，早在《名医别录》中就有它“逐五脏间恶血”的记载，《本经逢源》云其可以“通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”。

 

从临床实践看，瘀血证存在于众多疾病的各种阶段及证型中，而气虚血瘀又是造成血瘀证的一种常见病因。因黄芪能补气；气为血帅，气行则血行，气虚则血运无力，必然运行迟滞而瘀，故气壮则血畅行。《本经疏证》说：“黄芪利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通，所谓源清流自洁也。”现代药理研究证实，黄芪有强心、增加心搏出量、扩张外周血管等作用。因此，黄芪的补气活血作用，不仅在理论上而且在临床实践中均是有充分根据的，以此来治疗疑难病证，用途甚广。

 

补气活血，擅治气虚血瘀中风  黄芪大补脾胃元气，使气旺以促血行，可用于气虚血瘀所致的中风。常用炙黄芪20～30克，配合当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、地龙等，如补阳还五汤，用治半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩、下肢痿废、小便频数等症。经多年临床运用，确有较好疗效。病久气虚甚者，黄芪用量可逐渐加大至60～90克。

 

补气通滞，可治血痹  黄芪补气，使营卫气足，可推动血运，如配合养血活血药，可治血痹。如黄芪配伍桂枝、白芍、生姜、大枣，即黄芪桂枝五物汤，治疗血痹证之肢体麻木。现代用此方化裁，可用于坐骨神经痛等疑难病证，有较好疗效。若以黄芪配伍姜黄、当归、赤芍、防风、羌活等即蠲痹汤，可用于上肢风湿痹痛，现用于肩周炎等，也取其补气活血通痹之功。故在临床上，凡属血痹证者可大胆用之。

 

补气活血，可消癥散结  部分癥积、肿瘤病人，元气虚弱，不但因气虚无力推动气血运行而致血滞痰凝，而且因气虚血弱，无力抵抗病邪，驱邪外出，致成癥积、肿瘤。可用黄芪配伍其他扶正、活血、化痰软坚、消散癥积之品，用于肿瘤的防治，起到扶正祛邪，补气活血的作用。现代许多肿瘤防治方中均配伍黄芪，其意即在于补气扶正，消癥散结。

 

补气活血，可治折伤、恶血凝滞肿痛  《普济方》有黄芪散(黄芪、白芍、生地、附子、当归、续断、桂心、干姜、大黄、花椒)可治跌打、骨折所致恶血瘀滞，凝滞疼痛，具有补气活血消肿之功。该书还用黄芪配桔梗治疗胸痹，也是此意。

 

益气解毒  托毒生肌

 

现代药理研究已证实，黄芪的补气作用可以提高机体免疫功能，从而可用于多种因免疫功能低下之慢性炎症及疮痈溃后久不收口之症，能取得良好效果。

 

益气解毒，可治慢性肝炎、慢性胃炎、肾炎等疾病   黄芪补气作用显著，具有保护肝脏，防止肝糖原减少的作用，配伍白术、茯苓、五味子、甘草等益气健脾药及茵陈、板蓝根、 http://weibo.com/u/2498464054白花蛇舌草、虎杖、蚤休等解毒利湿药，可治疗慢性肝炎(尤其是“乙肝”)，现已广泛地运用于临床，效果良好。若配伍郁金、乌梅、金钱草，可治慢性胆囊炎；配伍黄柏、知母、蒲公英、芡实等，可治慢性泌尿系感染；配伍党参、白术、益母草、茯苓、白茅根、防己等可用于慢性肾炎，消除蛋白尿；配伍肉桂、吴茱萸、枳壳、桃仁、红花、三棱、莪术等，可用于治疗萎缩性胃炎，其他如慢性骨髓炎，阴性脓肿等的某些证型，也多有配伍黄芪的。

 

益气托毒，可用于疮疡溃后久不收口等  黄芪有良好的益气托毒生肌之功，古今广泛应用它治疗气虚无力托毒外出之阴疽久不溃破或溃后久不收口者。如黄芪配伍当归、穿山甲、皂角刺、川芎（即《外科正宗》透脓散），用于疮痈已成脓，外不易溃破且漫肿无头等症。若配伍人参、当归、熟地、川芎、茯苓、官桂等，可治疮疡溃后久不收口者，如内补黄芪汤。

 

益气固表  表虚自汗必用

 

黄芪具有很好的益卫固表作用，是治疗表虚自汗要药。如配伍防风、白术，即玉屏风散，专治表虚自汗、易感冒者。配伍牡蛎、小麦、麻黄根，即牡蛎散，可治表虚之自汗或盗汗；配伍当归、生熟地、黄连、黄柏、黄芩，即当归六黄汤，治阴虚火扰之盗汗。因黄芪最擅长益气走表，故表虚自汗者多视为必用之品。

 

利水退肿  可治风水、皮水

 

黄芪的利尿作用较显著，用药后尿量可增加64％，已为实验证实。古方防己黄芪汤，以黄芪配伍防己、白术、甘草，主治汗出恶风、身重、小便不利之风水；防己茯苓汤，以黄芪配伍茯苓、防己、桂枝、甘草，主治水在皮肤之四肢肿属皮水者。现代对气虚水肿病人也常用黄芪，但以生者为佳。

 

小  结

 

黄芪是补气的上品，扶正的良剂，性甘温质柔和，许多疑难病中凡气虚、气陷、气虚血瘀、气虚水肿、痈疡久溃不收等证，黄芪皆为首选。但用量差异很大，轻者10～15克即可，若配桂枝、甘草等可益气升阳升压；中等15～30克，可补中益气，降压摄血；大量30～60克，可补气化瘀。益气，固表宜炙用，托毒利水宜生用。黄芪性总属甘温，用大量又欲避其温性时，可稍配知母等，制其偏温燥之弊，以免化热助。

 

国医大师张学文临证用药心得(2)

 

三棱，首载于唐代陈藏器的《本草拾遗》。其味苦性平，归肝、脾两经。历代本草记载其能破血行气，消积止痛，可治癥瘕积聚、气血凝滞、心腹疼痛、胁下胀痛、经闭、产后瘀血腹痛、跌打损伤、疮肿坚硬等。习惯看法认为其为破血之品，或认为其攻破之力甚强，久服易伤正气，故临床多畏其力而少用。 

 

张学文认为，治疗一些疑难重症或久病属瘀血所致者，如萎缩性胃炎、肝硬化、经闭日久等，用一般活血化瘀药而力嫌不足者，用三棱后往往能收到较好疗效。如一李姓老翁，65岁，因口干口苦、纳差、胃脘部疼痛10余年而就诊。患者自述其口干明显但不欲饮水，时有口苦，纳食较差，且进食后自觉消化不良，时有胃脘部疼痛不适感。曾在多家医院诊治无效，胃镜检查示“萎缩性胃炎”，并有“气管炎”、“尿路感染”、“增生性脊柱炎”等病史。舌质暗红，苔薄黄，舌下脉络迂曲、瘀丝明显，脉弦缓。张学文辨为肝胃不和证，治以疏肝和胃，方用六君子汤加白芍、乌梅、山楂、石斛、丹参，服10剂而诸症稍减，病情改善不明显,张学文认为可能是此方药化瘀力不足，故而收效差。于是在上方中加三棱10克，服后胃脘疼痛锐减。此后则以柴胡疏肝散与香砂六君子汤两方为基础，交替加减，但每次均用三棱，调治3个月而愈。于是临证每遇顽固之胃脘痛，时间经久不愈，有瘀血症，用一般化瘀止痛药如丹参、延胡索等作用不佳者，均加三棱，收效均很理想，且未见不良反应。

 

《医学切要》载三棱“破一切血，下一切气”，王好古认为其“破血中之气”，《本草纲目》认为其能“破气散结，故能治诸病，其功可近于香附而力峻，故难久服”，则知古今医家对其“破气破血，久服损真”的认识是一致的。然其力究竟是峻是缓，损伤正气是强是弱，还需临床验证。

 

张锡纯《医学衷中参西录》三棱条下，谓其“气味俱淡，微有辛意，性微温，为化瘀之要药，以治男子痃癖，女子癥瘕、月经不通，性非猛烈而建功甚速，其行气之力，又能治心腹疼痛，胁下胀痛，一切血凝气滞之证。”张学文认为前人所谓“破气破血”之说，无非说明力强而已，而临床一些疑难久病，气滞血瘀顽固不化者，三棱为其首选之品。笔者临证对萎缩性胃炎迁延日久，症见痛处不移，痛时拒按，夜晚较甚，舌下络脉迂曲或怒张，舌质淡紫者，常以香砂六君子汤加焦三仙、丹参、三棱等，收效甚捷。尤其对一般化瘀止痛药不效或初用有效而久用无效者，加用三棱或莪术后，每见止痛之效甚显。其次对慢性肝炎肝硬化，脾大等久治乏效者，三棱均可应用。惟其剂量不宜过大，一般6～10克即可。

 

国医大师张学文临证用药心得(3)

 

水蛭，咸、苦、平，有小毒，归肝经，首载于《神农本草经》，谓其“治恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚……利水道”。张仲景的大黄   虫丸以水蛭与大黄、   虫、桃仁、虻虫等药配伍，治五劳虚极羸瘦、干血内结、肌肤甲错，两目黯黑，妇女经闭不通等症。现用此方治肝硬化，亦有很好的疗效。在鳖甲煎丸、抵当汤、抵当丸中，均配有水蛭一药，以治疟母、蓄血证。细审仲景用水蛭所治之证，多为瘀血日久成积聚或癥瘕，需缓消渐化者，且多入丸散剂。查古代文献，水蛭所治之症虽较广，均言有破血逐瘀通经之功效，用于蓄血、癥瘕、积聚、妇女经闭、干血成痨、跌扑损伤、目赤痛、云翳等症。 

 

《本草经百种录》记载：“凡人身瘀血方阻，尚有生气者易治，阻之久，则无生气而难治。盖血既离经，与正气全不相属，投之轻药则拒而不纳，药过峻，又反能伤未败之血，故治之极难。水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。”结合现代药理研究，水蛭主要含蛋白质，新鲜水蛭唾液中含有一种抗凝血物质水蛭素，水蛭素不耐热，稀盐酸易破坏，还有肝素、抗血栓素，能阻止凝血酶对纤维蛋白原之作用，阻碍血液凝固，其醇提取物抑制血液凝固的作用，强于虻虫、   虫、桃仁。

 

古今论述均说明，水蛭是一种较好的活血祛瘀药，其力较强，善缓化慢消人体之瘀血，而又不伤新血，故对疑难病中瘀阻较久，难以化除消散者，加用水蛭可以提高疗效，尤其是中风、心痛等心脑血管疾病中的顽病痼疾，水蛭不失为一个要药，临床实践也证明了这一点。近年还报道水蛭可用于肺心病、高脂血症、脑出血及颅内血肿、血栓性静脉炎等。

 

但水蛭总属力量比较强的化瘀消瘕药。一般活血祛瘀药可以奏效的，不一定要用水蛭，以免耗散正气太过；一些易出血的病人也不宜用之。前人所谓水蛭有“小毒”的结论，张学文认为即指其活血化瘀之力较猛，用之不当可以产生出血等副作用而言，并非对人有毒害作用。另外，对水蛭用法，有主张焙干研粉冲服者，也有水煎内服者，当视其病情而论。张学文一般水煎用3～6克，焙干冲服者1～3克即可，丸散剂也用1～3克，未见毒副反应。

 

国医大师张学文临证用药心得(4)

 

牛膝，因其形状象牛之膝，又善治腰膝部疾病,故谓其名牛膝。牛膝首载于《神农本草经》，其性平，其味甘、苦、酸，临床用途甚广。《神农本草经》载其“主寒湿痹痿，四肢拘挛，膝痛不可曲伸，逐血气，伤热火烂，堕胎”。现代药理研究已知其对子宫和肠胃有收缩作用，并能扩张心脑血管、降压、利尿等。此药性平，无寒热燥腻之弊，补消兼长，临床常用。

 

牛膝有川牛膝、怀牛膝之分，补消之力各有擅长。川牛膝擅长用治头脑部、心胸部瘀阻及下焦、肝肾冲任等处瘀滞之证，故认为其有引血、引热、引水下行之力，其通滞化瘀之力强于怀牛膝；怀牛膝补肝肾、强筋骨之力稍强， http://weibo.com/u/2498464054善治腰膝酸软之疾，但多以通为补取效。

 

活血祛瘀，引血下行

 

善治头部诸疾

 

牛膝之功，验之临床，消多于补，活血祛瘀，引血下行，实属其主要功能。考“引血下行”之语，自《本草衍义补遗》提出以后，遂为后世所重视。《本草经疏》曰其“走而能补，性善下行”。尤其张锡纯《医学衷中参西录》说：“牛膝善引上部之血下行，为治脑充血证之好品”，所以其镇肝熄风汤、建瓴汤中均重用此品至30克，临床收效颇佳。《名医别录》有牛膝“填骨髓，除脑中痛及腰脊痛”之语，张学文根据多年临床体会，认识到牛膝活血祛瘀、引血下行，尤善治脑部诸疾。

 

肝阳上亢  患者常有血压高，或不稳定头痛，头麻木，四肢困乏等症者，以川牛膝为主，配合菊花、磁石、天麻、川芎、豨莶草、地龙等，取其既可补益肝肾，又可引血下行之功，常用川牛膝15克左右，疗效较好。

 

中风证属中经络  常表现为肢体麻木，偏瘫，言语謇涩，手足痿废不用等，可用川牛膝配合丹参、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花，兼气虚者可加炙黄芪等，具有较好的活血化瘀止痛及引瘀血下行之功。

 

美尼尔氏综合征  以眩晕不能站立，甚则呕恶等症为主，用川牛膝配合二陈汤，加磁石、丹参、桑寄生、钩藤、天麻等，治疗多例，甚为效验。

 

老年性痴呆症  表现为反应迟钝、记忆力明显减退等，若属肾虚血瘀者，可用怀牛膝配合熟地、山萸肉、菟丝子、巴戟天、菖蒲、川芎等品。

 

头痛  牛膝性平微苦，凡实火或虚火上冲之头痛、瘀血头痛均可以其为主药，引瘀热下行，而头痛可愈。实火头痛用川牛膝配黄连、石膏、龙胆草、栀子、菊花、川芎等；虚火头痛配生地、玄参、知母、黄柏、蔓荆子等； 瘀血头痛可配川芎、白芷、丹参、桃仁、当归、赤芍等。

 

其他  心绞痛、心肌炎、牙痛龈肿、口舌生疮、吐衄、咽肿者，亦可在辨证方中酌加牛膝以引血引热下行。

 

总之，牛膝之活血化瘀、引血下行之功，在头部及胸部等瘀热所致疑难病证中应用甚广，其证以实证或虚实夹杂证较多。

 

活血引血，引药达病所

 

善治妇产科疑难病证

 

牛膝也常用于肝肾、冲任、胞宫等下部瘀阻之证，具有引血下行、引药直达病所、化瘀止痛等多种作用。

 

经闭、痛经  牛膝配伍当归、丹参、桃仁、红花、延胡索等，可治妇女经闭、痛经属瘀血阻滞者，有很好的化瘀止痛调经作用。

 

产后恶露不行，瘀阻疼痛或倒经吐衄  李时珍曰：“牛膝所主之病，大抵得酒则能补肝肾，生用则能去恶血。”其“祛恶血”之语，即包括牛膝可治产后恶漏不行，瘀阻腹痛在内。张锡纯亦谓：“重用牛膝，佐以凉泻之品，化血室之瘀血以下应月事，此一举两得之法也。”临床若以牛膝配伍生地、当归、白芍、栀子、白茅根之属，治经行衄属血热妄行者，用后多有显效。

 

癥瘕积聚  牛膝药性较平和，虽化瘀而不太伤正气，故可久服。《日华子本草》及《本草备要》皆记载其“破癥结”。临床常以牛膝配丹参、三棱、莪术等品，可治癥瘕积聚，有缓化慢消之功。

 

补肝肾，强筋骨，利水通淋

 

善治腰膝酸软无力、水肿

 

牛膝补肝肾，强筋骨之功，临床应用甚广，但对其补益之功强与弱，后人知之甚少。《本草正义》明确指出：“其所谓补中续绝、填骨髓、益精、利阴气诸说，皆壅滞既疏，正气自旺，万不可误认牛膝为填补之品。”由此看来，牛膝之补肝肾并非填精补髓，结合李时珍“得酒则能补肝肾”之语，知其补多为以通为补，通滞为主，补为次。

 

腰膝酸软无力属肝肾不足者  可用怀牛膝，但须配杜仲、桑寄生、续断、木瓜等品；若治痿证可配伍熟地、龟甲、锁阳、白芍、豹骨等。

 

风湿痹者  常用于腰膝以下之风湿痹痛，此品有较好的通利血脉，破瘀导滞之功，如独活寄生汤中用之即属此意。在此当用怀牛膝。

 

肾炎水肿  川牛膝活血化瘀畅行血脉而利水。《本草纲目》载其可治“五淋尿血，茎中痛”。《中药学》也记载其“能利尿、行瘀以通淋”。 临床除用于淋证外，张学文常用于慢性肾炎水肿。

 

颈椎病  常配葛根、当归、赤芍、川芎、桑寄生、路路通等品。

 

威灵仙通大便

 

威灵仙，性味辛、咸，温。归膀胱经。具有祛风湿、通经络、止痹痛、治骨鲠等作用，用于治疗风湿痹痛、肢体麻木、筋脉拘挛、关节屈伸不利及诸骨鲠咽等证。此药之功尚不仅此，亦可通大便，疗效亦佳。《本草正义》言：“威灵仙，以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之。”说明威灵仙性好走窜，功在通利，能通行十二经脉。而便秘患者肠腑不通，气滞血涩，传导失司，故可用威灵仙，取其宣通之性，消除气滞血凝，以恢复肠道功能，便秘自愈。

 

《古今图书集成·医部全录》中有“威灵仙丸”：“治高年津枯便秘。黄芪、枳实、威灵仙各等分，为末，蜜丸如梧子大，每服五七十丸，不拘时，姜汤白汤饮下，忌茶。”即记载了威灵仙治便秘的经验。民国名医张锡纯学习邑中名医刘肃亭用威灵仙之经验，言大承气汤合威灵仙服之，“借威灵仙走窜之力以触发之，则硝、黄力之停顿者，可陡呈其开通攻决之本性，是以大便遂通下也。是威灵仙之于硝、黄，犹如枪炮家导火之线也。”张氏言“愚闻如此妙论，顿觉心地开通，大有会悟，后有仿此医案之时，亦随手奏效”（《医学衷中参西录》）。三晋名医刘绍武先生创“利肠汤”，药用白芍30克，威灵仙10 克，芦荟5克，甘草30克，治疗习惯性便秘，言“大便难，常苦不下，它药无效者，利肠汤主之”。亦取威灵仙宣通之性以治便秘。

 

笔者师前贤之经验，治疗便秘时，每与应证方药中，加入威灵仙10～15克煎汤服下，疗效满意。但本品辛温疏利，走窜不定，治疗便秘，只可暂用，不可久用。姑举一例以证：

 

王某，女，28岁。产后不久即开始便秘，至今已两月有余，3～4天方排便一次，坚涩难行，每次均需用“开塞露”等通便药，始得一行。伴少腹胀满，唇干少津，舌红苔薄黄而干，脉弦细滑。辨为阴血不足，肠燥失润，气机阻滞，通降失司，以致大便秘结不行。治宜滋阴养血、润燥理气。药用白芍40克，阿胶10克（烊化），威灵仙15克，生甘草10克。3剂，每日一剂，水煎分两次服。3剂后便即通畅，患者恐有反复，自行配服，又进3剂，停药后大便一直保持正常，病遂告愈。(周益新)

 

湿化则气亦化

 

患者赵某，男，58岁。2周前发热，经静脉滴注抗生素9天，发热控制，但仍感周身不适，影响工作，于2010年12月8日邀余至家诊治。诊见：自觉周身困乏无力，晨起口苦，口唇干燥，口内欠清爽，痰黏胸闷，咽喉不利，鼻塞，浊涕，双目欠清利，纳食欠佳，脘腹痞闷，大便不爽。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉濡。证属湿热困阻，气机不畅。治以清化湿热，疏展气机为法。方用三仁汤加减。处方：炒杏仁12克，白豆蔻（后下）6克，生薏苡仁15克，姜半夏9克，厚朴9克，通草3克，竹叶3克，滑石（包煎）18克，柴胡9克，黄芩12克，辛夷（包煎）12克，桔梗9克。水煎服。

 

3日后再次至其家，谓药后周身轻爽，鼻通涕无，咽利痰清，纳增便畅。取效之捷，引发了笔者对三仁汤的思考。

 

三仁汤出自吴鞠通《温病条辨·上焦篇》，原文：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”“三仁汤方：杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱。甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。”书中并没有对三仁汤做详细方解，只是指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。

 

当代方书对本方的解读，多从以药解方的角度，认为本方有“宣上、畅中、渗下”之功。如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出：“三仁汤为湿温证的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺气，以开其上；蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通，以降其中；苡仁、通草、滑石淡渗湿热，以利其下。虽然三焦兼顾，其实偏重中焦。”《中医治法与方剂》一书中也说：“方中杏仁辛开苦降，开肺气，启上闸；蔻仁芳香化浊，与厚朴、半夏同用燥湿化浊之力颇强；苡仁、滑石、通草皆甘淡渗湿之品，使湿邪从下而去；用竹叶、滑石略事清热，数药合用，则辛开肺气于上，甘淡渗湿于下，芳化燥湿于中。”

 

上述方解似无不通之处，临床使用三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。但创立“三焦辨证学说”的吴鞠通为什么要把本方证置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢？并且明确指出本方的主要功效是“轻开上焦肺气”。

 

在原文本方证论述中，有这样一句话：“（湿温）上焦最少，病势不甚显张。中焦病最多，详见中焦篇。”细读“中焦篇”的“湿温”病内容，人参泻心汤方证中有“此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也”的论述。由此明白，三仁汤所治证为邪在上焦之表，如邪入中焦之里，则当治以“通降”之法。当然，“三焦均受病者，则用分消”，尚有“邪从上焦来，还使上焦去”一法。

 

这样，我们就明白吴鞠通把三仁汤置于“上焦篇”的用意和苦心。湿气弥漫，闭阻阳气，病位偏于肺表，治疗重在轻开宣化。主要病邪为“湿”，治疗目的为祛“湿”。治疗手段为“气化”，通过“气化”以达“湿化”。而反过来，诸症表现为“气不化”，“气不化”的原因为“湿不化”。三仁汤是通过“气化则湿亦化”来治疗“湿温”的，4而最终达到的治疗效果是“湿化气亦化”。

 

读《清代名医医案精华》见吴鞠通医案：“又前日左关独浮而弦，系少阳头痛，因暑而发。用清胆络法。兹左关已平其半，但缓甚。舌苔白厚而滑，胸中痞闷，暑中之热已解，而湿尚存也。议先宣上焦气分之湿：生薏仁、飞滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、广郁金、旋覆花、广皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。”很明显，本案用方为三仁汤加减方，案中治法为“宣上焦气分之湿”。由此，笔者更加体会到“湿热治肺，千古不易”这句后世名言的含义。看来，温病学家用药的轻灵自有他轻灵的用处。文章开头所述病案中，患者药后所感觉到的身周轻松，上下畅通，正是“湿化气亦化”、气机升降出入流畅的结果。

 

至于方中加用柴胡、黄芩、辛夷、桔梗，是针对患者所表现出的口苦、鼻塞、浊涕、痰黏、咽喉不利而设。余国俊所著的《我的中医之路》一书介绍了江尔逊运用三仁汤的四个心法，其中心法一：去白蔻仁加桔梗(若舌苔白厚，中焦湿亦盛者，则加桔梗而保留白蔻仁)；心法四：三仁汤宜与小柴胡汤合用（小柴胡汤中去方中之生姜、大枣、人参、甘草）。本案中加桔梗，加柴胡、黄芩，与江老用法尚有区别。

 

张学文手记：清脑通络汤，将中风扼杀在萌芽阶段

  

（中风）应早发现、早防治，若在中风之先兆阶段积极地进行干预性防治和调养，防患于未然，才是阻止或延缓中风发病的最关键所在。

 

--摘自《名师与高徒（一）》

 

国医释读：

 

张学文教授对于中风具有多年的临床经验，并在此基础之上总结出一套疗效卓著的诊疗方案，治愈了众多中风患者。他认为，中风病最关键的问题就在于早发现、早防治，最好在中风的先兆阶段积极地进行干预性防治和调养。因此，尽早识别和诊断中风先兆表现显得极为重要。为此，张教授将中风先兆临床表现归纳为：年龄常在40岁以上，眩晕昏视，遍身无力麻木，头麻涨痛，一过性晕厥或言謇，步态不稳，神倦嗜卧，健忘，舌紫暗，舌下淤丝淤点，脉弦滑或弦细等。其中，眩晕、偏身麻木无力、 http://weibo.com/u/2498464054舌紫暗、舌下淤丝淤点、脉滑是其最主要的特征。

 

张教授指出，中风先兆无论是由什么原因导致，都会有一个共同的病理变化，即气血失调，血淤形成。因此，他主张在防治上采用各种药物或非药物的手段，促使其经脉疏通、气机调畅，防止血淤形成。基于此观点，张教授创制了"清脑通络汤"，对于中风先兆有奇效。

 

【组成】草决明30克，川芎12克，赤芍10克，山楂15克，丹参15克，磁石（先煎）30克，菊花12克，葛根15克，地龙10克，豨莶草30克，川牛膝15克，水蛭6克。

 

【功效】清脑降压，活血通络。

 

【主治】中风先兆（小中风），症见头痛头昏、眩晕、耳鸣、肢体麻木、手足逐渐不利、疲乏无力、舌质淡紫、舌下脉络淤阻、脉弦细等。

 

【用法】水煎服，每日1剂，分2次服。

 

健康回音壁

 

治病不如防病，中风作为一种致残致死率极高的病，给病人及家属带来的痛苦是不可想象的，那么，我们该怎样预防呢？

 

1.控制高血压

 

高血压是导致中风的根源之一。高血压病人要遵医嘱，按时服用降压药物，有条件者最好每日测1次血压，特别是在调整降压药物阶段，以保持血压稳定。要保持情绪平稳，少做或不做易引起情绪激动的事，如打牌、搓麻将、看体育比赛转播等；饮食须清淡有节制，戒烟酒，保持大便通畅；适量活动，如散步、打太极拳等。

 

2.防治动脉粥样硬化

 

要防治动脉粥样硬化，关键在于防治高脂血症和肥胖。建立健康的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜和水果，少吃脂肪高的食物如肥肉和动物内脏等；适量运动增加热量消耗；服用降血脂药物。

 

3.注意中风的先兆征象

 

一部分病人在中风发作前常有血压升高、波动、头痛头晕、手脚麻木无力等先兆，发现后要尽早采取措施加以控制。

 

4.注意短暂性脑缺血发作

 

当病人有短暂性脑缺血发作先兆时，应让其安静休息，并积极治疗，防止其发展为脑血栓。

 

5.注意气象因素的影响

 

季节与气候变化会使高血压病人情绪不稳，血压波动，诱发中风，在这种时候更要防止中风的发生。

 

6.多吃果蔬

 

蔬菜和水果中含有大量维生素C。据研究，血液中维生素C浓度的高低与脑中风密切相关，浓度越高，脑中风的发病危险就越低。此外，许多果蔬中含有寡糖（又称低聚糖），有减少血流凝集的作用，也可以防止中风。