临床路径是个什么“东东”？

2016-12-02 00:03:06

十多年前，当舶来的“临床路径”概念刚开始在国内一些大型医院悄悄传播时，有不少人曾不以为然：人的疾病是千差万别的，按照一条事先设计好的路径走，背后隐藏的医疗风险何以应对？

有这样一段问答值得人们深思:

问：医学是科学吗？

答：当然是科学。既然是科学就应该有规律可循，临床医生也都确认，90%以上相同疾病病例的病症是相同或相似的，按照临床路径走，在妥善处理好变异的情况下，应该是安全的。事实也证明，绝大多数病例发病原因相同，症状也相同，完全可以采取同样的治疗方法。

问：什么是临床路径？

答：简单地说，临床路径是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术所做的医护计划，其中规定了检查治疗的项目、顺序和时限，使得大多数罹患此病或实施此手术的患者，从入院到出院都能依照流程接受照顾。临床路径实际上是个方法学，具有循证医学基础。在目前医疗技术水平、装备水平和管理水平还不能达到均一的时候，每个医院根据现有条件，总结长期积累下来的临床经验，提取出一个最基本的治疗方案，作为诊疗规范化的依据，医生将这个流程作为指南，结合自身的从医经验、病人的具体情况，确保病人在正确的时间正确的地点得到正确的治疗。

医院临床推行临床路径需要设计出各种表单，对患者的诊断、治疗、护理，乃至健康教育，做出明确的、精确到小时的精细安排。由此，可以很多医改需要解决的问题，如规范治疗程序和方法、规范用药、规范使用耗材、规范收费标准……此外，推行临床路径，可让患者在入院时即大体知道要住几天院，花多少钱；可以很好地开展医患沟通，使患者明白就医；能明显降低平均住院日，减少医患纠纷，减少过度医疗，减轻患者的医药费用负担等。当然，此举还能明显减少回扣，控制医药购销领域的不正之风。临床路径管理不是要限制医生的诊疗行为，不是要求每位医生对每位患相同疾病的患者做完全相同的治疗，而是以一个大家可以接受的标准来提醒医生减少或杜绝不必要的医疗浪费，同时提高质量和安全。显然，病人不是机器，不可能完全像流水线一样一成不变。实际上，临床路径中有一个底线概念。为了确保质量，确保安全，有些诊疗是必须做的。例如某家医院的胆囊炎手术路径，所有患者在入院的当天都必须完成八项检查，这是底线。还可以根据病情增加，比如某个患者有糖尿病就可以增加一个尿糖检查。临床路径管理与传统医疗模式相比，最大的区别就在于可以跟踪增加的医疗行为。

虽说如此，但人和人之间、病和病之间还是有差异的，因此对变异的妥善处理成了推行临床路径的关键。例如有的基层医院在推行临床路径时，将变异分为大异、小异，如果是小异，就由主治医生自行调节，如患者恢复较慢可以让住院日延长一天；如果是大异，则可以随时转入新的路径表单，如阑尾炎开刀后发现阑尾已穿孔，可以立即转入阑尾穿孔的路径表单，按照新的表单执行。临床路径制定的不合理、疾病诊断、患者意愿以及手术相关的并发症等等都可能导致变异。变异是临床路径的价值体现。分析变异的原因，采取相应干预措施，才能实现医疗质量和安全的持续改进。临床路径是需要动态修订的，通过对临床数据的梳理、挖掘和检测，才能获得更好的医学证据，从而不断完善和修订现行的诊疗指南。

从基层医院实践的情况看，目前推行临床路径有几个难点。一是医生的观念，有医生认为，都按照一张表单治疗，还要医生干什么？因此下意识地排斥临床路径。二是医生的收入，特别是灰色收入，可能会随着临床路径的推行而降低。三是医院领导会担心医院收入下降，以及在控制医疗纠纷发生方面，临床路径是否有立竿见影的功效。

虽然很多医生目前还对临床路径比较陌生，优质医疗资源相对紧缺的医疗市场使很多“过得好”的医院没有推行临床路径的紧迫感。但随着医改的深入，医疗服务由第三方按病种付费制度必定会推行，医院的管理者和医护人员都应对此有所准备。显然，临床路径的优势以及可行性与新一轮医改需求不谋而合。笔者想说的是，在医学事业发展中，临床路径是个好东西，不仅能实现诊疗的规范化，更能解决很多医改迫切需要解决的问题。