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摘要
本期推送的是香港理工大学Herman H. M. Lo和香港大学的Janet Y. H. Wong等人于2019年发表在Research on Social Work Practice上题为Applying Mindfulness to Benefit Economically Disadvantaged Families: A Randomized Controlled Trial的文章。本文以领取社会保障津贴的5至7岁儿童教科书津贴的家庭为研究对象，将参与者随机分配为使用家庭为本的正念干预(family-based mindfulness intervention，以下简称FBMI)的干预组（n=51）和对照组（n=51），来探讨FBMI对促进压力管理和经济困难家庭早期发展的作用。结果表明，相对于对照组而言，干预组在儿童照顾、自我调节、亲职压力等方面均有显著改善。且分析显示，处于高压下的低收入家庭可以从FBMI中获益更多，因此FBMI应该规范地用于社会工作实践，以支持弱势家庭。
这是社论前沿第S1565次推送
微信号：shelunqianyan
引言
来自低收入家庭的儿童几乎在发展的各个领域都受限，易受到认知和语言发展延迟以及不良的心理健康的影响（Dickerson & Popli, 2011）同时他们还承受着慢性生理应激。影响主要来自三个层面：（个体层面）营养摄入、（关系层面）亲职和同伴关系的质量和（制度层面）学校教育、父母工作条件以及周边环境（Yoshikawa，2012）。
来自低收入家庭的家长也承受着慢性生理应激，从而导致高生理和心理应激。这种高压与父母的反应迟钝、过激行为以及对孩子严厉和前后不一有关。这种养育方式对儿童的认知功能和语言发展有不利影响（Blair等人，2011）。
理论方法
家庭压力理论：起源于20世纪90年代，解释了贫困对家庭互动过程和家庭成员的影响，尤其是重度低收入对家庭的影响（Conger，1994）。经济困难带来的家庭压力，导致父母情绪产生困扰和问题多发（夫妻关系和亲子关系尤其容易受到干扰），使儿童的能力发展受限(Donnellan等人，2013)。
正念：被定义为关注当下的非评判性的时刻。正念训练可以提高注意力，不仅促进低收入家庭的儿童的执行功能，而且还提高了父母对其注意力的自我调节，正念训练也因此提升了整体的人际关系质量，因为它不仅增强了父母在促进儿童发展方面的敏感性和回应，而且也提升了应对逆境的能力（Rigby等人，2014）。基于正念的干预可能降低父母和儿童对压力的生物应激反应（Creswell，2015），还可以培养父母对儿童需求的敏感性和回应，有助于儿童的发展和适应。
研究背景
早期研究已经验证了对来自低收入家庭的儿童进行以正念为基础的干预的可行性，但是大多数研究的研究设计有缺陷（样本太小或没有设置对照组或没有覆盖到学龄前儿童），Black和 Fernando (2013) 开发了一个为期5周的正念课程，为409名（从幼儿园到6年级）来自低收入和少数族裔家庭的儿童提供课程，结果显示，他们在注意力、自控力和照顾他人方面都有所改善，但对照组无明显变化。Van de Weijer（2014）招募了199名8-12岁的学生，将其随机分为干预和对照组。经过6小时的训练，他们的言语情感分享与身体情感意识立即增长；在7周的随访中，儿童的情绪差异、同伴意识、父母焦虑和愤怒/攻击症状都有更显著的改善。
这两项以学校为基础的研究样本数量足够，但没有招募家长参与。有招募家长参与的家庭为本的正念干预(FBMI) 很少见。Poehlmann Tynan等人（2016）和Raes等人(2015)的研究都表明正念可以使来自低收入家庭儿童和成人从中受益（他们的研究都有招募家长参与，但样本太小，也没有设置对照组）。
本研究是第一个随机对照试验（randomized controlled trial，以下简称RCT），在有招募家长参与的情况下，探讨以家庭为本的正念干预(FBMI)对促进压力管理和经济困难家庭早期发展的作用。本研究提出以下假设：
（1）干预组的父母在养育压力、抑郁症状、较高的正念水平、感知家庭功能方面低于对照组的父母；
（2）干预组中来自低收入家庭的儿童在接受FBMI后比对照组表现出更好的注意力、行为调节和更少的行为问题；
（3）干预组中压力大的父母和的儿童在接受FBMI后比对照组表现出更低的父母压力和更高的专注力、注意力和行为调节能力。
研究方法
1. 研究设计
研究分为干预组（ARM 1）和对照组（ARM 2），测量分为三次，分别是干预前（T1）、干预后（T2）三个月后（T3），（基于Bogels 和colleagues研究结果）我们预计招募200个家庭，虑到会有20%分样本失效（Hu等人，2014），我们的最终目标是招募240个家庭。
2. 参与者
选择了中国香港地区低收入人群占比最高的Kwai Ching、Kwun Tong、Wong Tai Sin和Yuen Long四个区域，选择八个小学或综合家庭服务中心为站点招募实验参加者，最后将102个符合条件的家庭随机分为干预组和对照组。入选标准为：
(1)接受全面社会保障计划（CSSA）的家庭，
(2)接受全额率学校教科书资助计划（STAS）的家庭，
(3）家长和儿童均参与该计划。
图1 分组及人数
（温馨提示：点击查看大图）
3. 实验过程
以家庭为本的正念干预(FBMI)是根据Fraser 和 Galinsky (2010)提出的项目规划和干预步骤开发的：
第一次评估后测量（T1）：仅干预组（ARM 1）接受以家庭为本的正念干预FBMI，对儿童每节课持续60分钟，对家长每节课持续90分钟。在第5和第8节中安排了另外两个半小时的家长和儿童联合课程。家长和儿童每天都要做十分钟的家庭作业练习。整个干预过程持续了3个月；
第一次干预后测量（T2）：干预组（ARM 1）和对照组（ARM 2）接受同样的以家庭为本的正念干预；
三个月后对干预组（ARM 1）进行第三次测量（T3）。
注：该课程的所有教师都拥有社会工作、心理学、教育或护理方面的本科及以上学位，并完成了8周基本的正念训练计划，参加了研究小组提供的培训课程（家长课程为2天，儿童课程为6天）。
4. 测量方法
由于本研究的问题理论和过程理论都与压力有关，因此本研究选择父母压力作为本研究的主要结果。基于先前的研究，我们发现压力相关的测量对进行正念的干预后的变化更为敏感。
4.1. 八个量表1)父母压力指数量表（PSI-SF）
PSI包括36个项目，旨在揭示困难的来源和父母压力的水平（Abidin，1995），量表分三个分量表：父母窘迫、父母-儿童交互作用功能失调和困境儿童，本研究的内部一致性得分为93分。
2)自我调节测试量表
Bull 和Scerif (2001) 提出两个行为测试被用来评估儿童的自我调节能力。命令是以一致的、非随机顺序给出的（儿童做出了正确的反应获得2分；不正确的回答获得0分；如果儿童做出了错误的反应然后自我纠正，可得到1分），分数越高表明行为调节水平越高。
3)儿童注意力网络测试量表（ANT）
ANT是由Posner和and Petersen（1990）开发的——五条鱼在水平方向上摆一排，且摆放在固定点的上方或下方，儿童们被指示鱼指向哪个方向，就按哪个方向的键。任务完成后，可以计算出与注意力网络效率相关的三个分数。本研究的内部一致性得分为96分。
4)儿童行为检查表量表（CBCL）
CBCL被用来测量父母对儿童行为问题的评价（Achenbach & Rescorla, 2000）。包括67个项目，涉及六个分量表（情绪反应，焦虑/抑郁，躯体并发症，行为倒退，攻击行为和注意事项）。本研究的内部一致性得分为96分。
5)亲子关系中的人际正念量表（IM-P）
原始的IM-P量表包括31个测评项，用于测量评估父母的正念水平（Duncan，2007）。中文版本仅有23个测评项，包括对儿童的同情，对父母的非评判，对父母情感的认识，以及充分的倾听，本研究的内部一致性得分为87分。
6)家庭适应—伙伴关系—成长—情感—解决量表（APGAR）
APGAR量表包括5个项目，用以评估父母对五个领域的家庭功能的满意度，其中0表示几乎没有，2表示总是（Smilkstein等人，1982）。本研究的内部一致性得分为91分。
7)病人健康问卷（phq-9）
该量表包括9个项目，即根据诊断抑郁症的九个指标，直接评估父母的抑郁症状（Kroenke等人, 2001）。本研究的内部一致性得分为91分。
8)自制量表Confusion, Hubbub, and Order Scale (CHAOS)
除了上述量表外，我们还收集了参与家庭的人口数据，并利用CHAOS量表来衡量低收入给家庭带来的影响。该量表包括6个项目，用以评估父母对家庭混乱的看法（Matheny等人，1995），本研究的内部一致性得分为92分。
4.2. 测量的准确性
基于正念的干预教学评价标准（MBI: TAC）包括六个方面，适用于短期的正念为本的干预（Crane等人，2013），满分是5分。评估标准包括遵守手册和教学能力两个方面。所有参与者也被邀请填写一份满意度问卷，出勤率和耗损率也有被考虑进来。
表2 对干预组和对照组的预处理
（温馨提示：点击查看大图）
发现
父母平均年龄为38.64岁（女性占93.1%，子女中男性占55.9%），儿童平均年龄为6.50岁。干预组和对照组的均无显著性差异（均P>0.05，随机分组成功），结果适用于进一步的分析。
1. T2主要测量结果的变化
在接受FBMI后（T2），干预组的儿童在自我调节方面比对照组有更显著的改善，干预组的父母在养育压力方面有显著的改善。
干预组的儿童在CBCL量表注意事项方面、ANT量表的注意调节方面有显著改善，PHQ-9量表中父母在压力方面有显著改善。然而，IM-P量表中父母和APGAR量表中家庭功能的变化并不显著。
2. T3 主要测量结果的变化
干预组儿童在参加FBMI的3个月后，在行为问题、自我调节和注意调节方面有了进一步的改善，家长在亲职压力、抑郁和家庭功能方面也有了进一步的改善。然而，父母在正念观人际方面的变化是微不足道的。
3. 高风险亚组分析
根据PSI量表先前研究的平均得分（Lam，1999），我们选择100分作为PSI评分的截止值（100分以上被划为高风险亚组），
结果表明，与对照组相比，PSI量表得分高的干预组样本中，父母对子女整体行为问题、外化问题、注意力问题、焦虑/抑郁问题、自我调节和父母的整体压力有更显著的改善作用。这是由于父母与儿童之间的不良互动导致的。
4. 参与者满意度与测量精准度
全程参与者都有积极的反馈（有86位家长学习了所有的FBMI课程，其中72位家长填写了满意度调查，回答率为83.72%）。93.06%的被调查者对FBMI的内容感到满意，91.67%的受访者认为他们的压力和情绪管理能力得到加强。
在完成所有FBMI课程的人出勤率为83.66%，其中干预组的出勤率为91.50%，对照组为78.10%；流失率（至少参加三次课程）为11.76%，干预组的流失率为3.92%，对照组为19.61%。
以45人完成所有的FBMI课程和6人流失为基线，进行独立t检验——CHAOS 和PSI是否存在显著差异。结果显示，CHAOS 和PSI均不存在显著差异，在测量的精准度上，基于正念的干预的教学评价标准（MBI: TAC）得分为5.3分（满分6分）。
讨论和结论
目前的政策和社会工作干预相对有限，大多数策略主要依赖于收入转移或资源再分配政策（例如住所方面的援助）。然而，童年时期精神疾病和创伤的深远影响不能只用财政资源来处理，本研究是第一个利用FBMI研究来自低收入家庭影响的RCT。本研究有一个强大的研究设计与相对较大的样本量，并有招募家长参与，试图阐明如何在个体和关系层面上利用FBMI来消除家庭低收入的影响（Yoshikawa等人，2012）。
1. 研究结果
（1）在儿童注意力和自我调节方面FBMI的效果显著
（2）（PSI量表）干预组的父母-儿童交互作用功能失调在接受FBMI 后即刻显示出显著的改善效果。虽然这种变化的效果很小，但我们期望个别家庭成员个人层面和关系层面的变化能提高家庭成员个人的生活环境（尤其是对来自低收入家庭的儿童）。
(3)对高风险亚组的分析进一步证实，处于高压下的低收入家庭可以从FBMI中获益更多。
FBMI 计划只持续9小时，这是一个相对短暂的干预，非常适合生活在快节奏社会中的低收入家庭。参与满意度高也反映了FBMI 是改善来自低收入家庭心理健康的可行方法。但由于每个站点的小组规模相对较小（平均每个小组有6.4个成员），参与者之间的交流和支持受到了破坏。
2. 局限性
(1)在招募参与者方面遇到了很大困难，我们的样本总量是预计值的50%以下（许多合作者有兴趣参与，但他们招募不到足够数量的样本）。因此我们建议进一步的研究在招募样本家庭时可以不看其收入水平，并调查不同收入群体之间的结果是否有差异。许多与儿童的功能有关的问卷是父母填写的，父母的个人经历可能会影响他们对子女和家庭关系变化的看法，因此可能存在潜在的参与偏见（5到7岁的儿童无法完成大多数心理调查，因此许多测量结果只能反映他们父母的看法）。因此我们建议进一步的研究应该考虑家长，教师等人（或使用其他客观措施）来一定程度上替代父母回答。
(2)3个月的随访设计相对较短，且本次研究的随访不包括对照组。我们有理由相信更长的随访期（如6个月或1年）将会产生更多助益。
(3)本研究不能排除小组参与者之间的污染，因为一些家长和儿童在接受FBMI 之前就认识。我们建议进一步的研究考虑使用主动控制组设计，以最大限度地减少这种影响。
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