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一、病机概要
患者平素恼怒抑郁,肝失调达,肝气郁结,气郁化火,耗伤肝阴,风阳易动,风阳挟痰热上攻头目,清阳被扰则头痛眩晕,阳热动血,血行急速则颜面潮红;痰热阻滞中焦,气机不利则胸憋闷;痰瘀痹阻脉络,血运不畅,心失濡养,故心慌心悸,痰火扰动神明,心神不宁,故彻夜不寐;邪热耗津伤气,且痰热内蕴阻滞,津不上呈,故咽干似火灼烧,虽饮而不解渴;痰热瘀血痹阻脉络,经遂不通,气不能行,血不能濡,故半身不遂,肢体偏废。肝阴受损,风阳挟痰热上亢,下元失养,痰湿侵袭,热痰湿邪阻滞,热迫津泄故多汗淋漓,气血失濡,故麻木不用;痰湿阻滞,气血不畅,故似裹湿裤;舌质红苔厚腻而微黄乃是肝热挟痰湿之象,脉弦细软无力,为气血虚弱,痰热挟湿浊内蕴之候。诸证和参,当属肝经郁热,痰热内扰兼有血瘀之证。治当清肝热,化痰热,佐以益气活血养心。
二、用药分析
方中夏枯草、黄芩、羚羊粉清肝泄热,天麻、羚羊粉平肝阳,息肝风,四药相伍,使肝热肝阳得清得平,赤白芍,郁金柔肝解郁,同伍丹参、当归、川芎,活血化瘀,养血凉血,茯苓、法半夏、竹茹、枳实调理中焦脾胃,和中化痰,炒山栀苦寒清热除烦,太子参、麦冬益气养心,煅龙骨、牡蛎,益阴潜阳,镇惊安神,收涩止汗。诸药合用,于清肝热平肝阳中化痰浊益气养血,用药精当,参伍得法,乃严师治疗心脑血管之大法也。
二诊(3.20):诸证显减,头晕痛显轻,心悸心慌未作,今夜寐极差,彻夜难眠,胸闷,小便难,舌厚有减,仍黄而腻,脉细弱。严师认为肝热未净,痰热扰神。于上方减当归、川芎,加珍珠母50,酸枣仁20,远志10,五味子8,病加大丹参量至30。十二剂水煎服。
三诊(4.10):服药诸证显减,头晕头痛不作,下肢湿甚感消失,已有知觉,夜寐显安,但仍难入眠,刻下耳鸣,小便不利。血压稳定。严师认为病情稳定,效不更方,以上方去羚羊粉,赤白芍,丹参,郁金,珍珠母,减夏枯草量至15,加菊花10,僵蚕10。七剂水煎服。
四诊(5.15):诸证减,偶或脑中刺痛,胸闷心慌已无,今口中干渴,右足麻而凉。舌淡苔薄白而滑,左脉弦而和缓,右脉细。严师认为患者有肝郁倾向,当于平肝的基础上佐以活血之法,于上方去僵蚕菊花,加入生石觉明40,羚羊粉0.3,当归15,川芎12。十二剂水煎服,并嘱药尽若无不适,可停药于秋冬之日,天气寒冷再行调理。
五诊(9.2):血压控制良好,夜寐六时许,精神大好,口干渴,舌体略胖,质红苔黄腻,方药:生石觉明40,夏枯草20,黄芩10,天麻10,赤白芍10,丹参30,郁金15,当归15,川芎12,枳实6,太子参10,麦冬15,五味子10,炒山栀15,天花粉20,三七粉3,竹茹10。十二剂水煎服。
六诊(9.18):胸痛不作,诸症皆平,近日秋凉,复觉头昏沉重,仍口干渴,舌尖红苔薄黄微腻,脉弦细。严师认为,此证治疗至此,稍去化痰湿之药则其人湿浊泛溢。治宜化痰湿平肝清肝,方药:夏枯草20,黄芩10,天麻8,龙胆草8,菊花10,藿香10,茯苓15,法半夏10,陈皮10,苍术10,白术10,泽泻5,葛根20,当归12,川芎12,赤白芍12,太子参10,麦冬15。
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