任何外科手术均需通过外科基本操作来完成，基本操作技能的优劣直接影响手术的效果。对外科基本操作的要求是准确、熟练和轻巧。外科基本操作的主要内容包括切开、止血、结扎、分离和显露、缝合等。
一、切开
切开的基本原则是应按局部的解剖结构进行逐层切开。理想的手术切口应符合下列要求：①显露充分，便于操作，接近病变部位，容易延长或扩大；②组织损伤小，尤其是重要血管和神经，肌肉尽可能不切断；③操作简单，术后功能恢复好。
切开皮肤和皮下组织时，应先用左手将局部皮肤固定，使其紧张，右手持手术刀，刀片与皮肤表面垂直，刀柄与皮肤表面所成的角度大约450，用力均匀、适当，一次切开皮肤及皮下脂肪。避免多次切割，以免切口边缘参差不齐，并应防止刺入过深，损伤深部组织。对皮下脂肪层较厚的患者，切开时注意避免将皮下脂肪向一侧牵拉，以免切线偏斜。对深部组织应逐层切开。
皮下组织下面的筋膜和腱膜可以用刀切开，也可以先用刀切一小口，然后用组织剪插入筋膜下面，使其与深面组织分离后再行剪开。皮肤、皮下组织切开及止血完善后，应用手术巾或纱布垫将手术切口周围遮盖好，使创口与皮肤隔离，以减少深部操作时，器械和手同切口表皮接触的机会，从而避免从表皮带入细菌。
切开腱膜、筋膜和肌肉时，尽可能沿纤维方向切开。也可以先切一小口，再用剪刀、止血钳或手指分开，但应注意此类钝性分离对组织损伤较大，应尽量少用。必要时对此类组织也可以切断。
切开腹膜、胸膜和硬脑膜时，应防止损伤深部结构。
二、止血
任何手术过程创面都有不同程度的出血，出血不仅妨碍手术野的清晰，而且可引起失血，因此，在手术过程中充分、彻底地止血是很重要的。止血的方法很多，下面介绍几种常用的创面止血方法。
1．压迫止血法
是手术中较常用的方法。止血原理是压力能使血管破口缩小或闭合，血小板、纤维蛋白、红细胞随之形成血栓而使出血停止。此法适用于毛细血管出血。较大血管的出血也可用此法暂时止血，然后结扎止血。对毛细血管出血和渗血，用纱布或纱垫压迫几分钟后即可达到止血目的。骨髓腔、肌肉断面、腹膜后间隙、粘连剥离创面等处的渗血，可用纱布或热盐水纱垫填塞、压迫，有加强止血的作用。如用压迫法能达止血目的，则减少了应用止血钳止血法给组织带来的损伤，同时又减少了结扎创口局部组织带来的异物刺激。对于难以用其他止血法止血的出血，有时只能采用压迫填塞法。一般用无菌干纱布或绷带填塞，填塞时注意勿留死腔，还要保持一定的压力，并应记载填塞纱布或绷带的数目。填塞物一般于术后3～5d逐步松动后缓慢取出。过早取出有再度出血的可能，取出过迟易招致感染。
2．结扎止血法
结扎止血法是最主要而常用的止血方法。一般小血管出血的处理，除用纱布压迫止血外，可随时用止血钳准确的钳夹出血点(小血管断端)，然后用细线予以结扎。操作时要注意以下几点：①用止血钳尖端夹住出血点，尽量不夹周围组织；②助手持止血钳，先抬高钳柄，让术者绕过结扎线，然后抬高钳尖，以便术者结扎；③术者打好第一个单结后撤去止血钳，继续紧线后再打第二个单结，即可完成一个方结。
结扎止血法有单纯结扎和缝合结扎两种。一般采用单纯结扎法，有时为了防止结扎线脱落，或因用单纯结扎有困难，可采用缝合结扎法，止血效果更为可靠。
对较大血管的结扎止血方法，是在出血前将血管分离清楚，用两把止血钳夹住血管，于钳间切断，最后结扎血管断端。器官的切除常用这种方法处理其主要血管，如此可使出血量显著减少。
对于手术中发生意外的大出血，其止血方法是先用纱布或手指暂时制止出血，用吸引器清除局部出血，看清出血部位和性质，酌情选用单纯结扎法或缝合结扎法止血。切忌惊慌失措、盲目乱夹，以防引起新的损伤，招致更多的出血(图5-4，5-5，5-6)。
有时还可用直接修补血管壁的方法进行止血。总之结扎止血的关键在于结扎的牢 靠，结扎线结不松脱。
图5-4 单纯结扎止血
图5-5 贯穿结扎系膜
图5-6 贯穿结扎较大血管
3．电凝止血法
是用电凝器通过高频电流使组织接触点产热、血液凝固的止血方法。常用于浅部较广泛的小出血点和不易结扎的出血点。如胸腹部较大切口渗血及颅脑手术的止血。优点是止血迅速、节省时间，不留结扎线。缺点是止血效果不完全可靠，凝固的组织易于脱落而再次出血，对较大血管的出血不能制止，对有凝血功能障碍的患者止血效果更差。伤口有污染时，使用电凝止血易引起感染。设备失灵时可烧伤患者和手术人员。为此使用时应注意：①检查设备有无故障，室内有无易燃物质；②电凝前应拭去血液；③电凝器不可接触出血点以外的组织；④随时除去电凝器上的血痂。
4．局部药物止血
常用的止血剂有明胶海绵、纤维蛋白泡沫体、胶原丝、中草药止血粉等。其作用原理是为促进血液凝固和提供凝血块的支架。该法主要用于压迫止血无效的渗血面，如肝脏创面的渗血。但需指出，这些促凝血物质容易吸入血液或被渗血推离创面，为此，使用时应用干纱布压迫数分钟或缝合固定，使之吸附于伤口组织而起止血作用。
手术部位应用肾上腺素能使血管收缩，可减少切开后的出血，但有增加感染的机会，且可影响心脏功能，宜慎用。
5．止血带止血
可暂时阻断血流，用于手术中临时制止大出血或预防出血，该法能创造出“无血”手术野，消除了术中失血，利于操作。一般用于肢体手术或在肝十二指肠韧带处阻断肝动脉和门静脉，以控制肝的出血。但需指出，这种阻断血流的结果会使组织缺氧，故须掌握阻断时间，以免引起组织坏死。
6．其他止血法
如脑外科手术时可采用银夹止血，骨外科手术时对骨髓腔的出血用骨蜡填塞止血，肝脏手术时应用微波肝脏止血机止血等。
三、结扎
结扎是手术的基本操作之一，主要用于血管结扎和创伤缝合时结扎。打结的速度影响手术时间的长短，打结方法的正确与否，可影响结的牢固性，关系着术后是否发生出血，伤口能否裂开的问题，直接影响手术的效果。因此手术人员应熟练掌握打结的方法。
1．结的种类
常用的有方结、三叠结和外科结三种(图5-7)。
方结：又称平结，是由两个方向相反的单结所组成。为手术中最常用的结，用于结扎血管和各种组织缝合。
三叠结：由三个单结组成，其中第二个单结方向与第一、三单结的方向相反。也即在方结的基础上再加一个单结，第三个单结与第一个单结的方向相同。三叠结最为牢固可靠，用于有张力的组织缝合、大血管的结扎或肠线、尼龙线的打结。
外科结：第一个单结的线圈绕两次，使摩擦面加大，因而打第二个单结时第一个结不易松散，比较牢固可靠，组织张力大时可采用，一般不常用。
此外，还有一些不宜使用的结。①假结：由两个方向相同的单结组成，结扎后易于松散、滑脱；②滑结：打方结过程中，由于牵拉线头和线尾的力量、方向不均所造成，易滑脱。
2．打结的方法
有单手打结法、双手打结法和器械打结法。
单手打结法：常用、简便、迅速，用线节省。左右手均可(图5-8)。
双手打结法：稳妥，适用于线头较短、深部组织的结扎或组织张力较大时的结扎，速度较慢(图5-9)。
器械打结法：当线头过短，或为了节约缝线，或在深部组织进行结扎时，都可用此法作结。常用的器械为止血钳或持针器(图5-10)。
图5-8 单手打结法
图5-9 双手打结法
图5-10 器械打结法
四、分离与显露
组织间的分离方法有锐性和钝性两种。锐性分离是利用刀或剪的刃进行切割，对组织损伤少，适用于比较致密的组织分离，为避免副损伤发生，锐性分离宜在直视下进行；钝性分离是用止血钳、手指、刀柄、剥离子等进行分离，适用于比较疏松组织的分离。
分离需要一定的技巧，应了解局部解剖结构和认清病变性质。良性肿瘤包膜完整，与正常组织分界清楚，可采用钝性分离。如果局部粘连紧密，勉强采用钝性分离会增强脏器和组织损伤的机会。
手术野的显露由下列条件决定：①采取适当的体位，使手术部位突出；②皮肤切口选择适当，切口部位应在体表距离手术区最近处；③良好的麻醉，如果麻醉不满意，患者肌肉紧张将影响显露；④合理使用牵开器和纱布垫；⑤良好的照明。
五、缝合
组织缝合的原则是尽可能同类组织、自深而浅、逐层缝合，并要正确对合。
组织缝合的要求是：①缝合切口两侧的组织时，缝线所包括的组织应等量、对称和对合整齐；②组织缝合后不能留有死腔；③缝线选择要恰当；④注意缝合时的针距和边距；⑤结的松紧要适度，以其创缘密切相接，并又不会割裂缝合部位的组织，以及造成结扎部位的组织发生缺血为原则。
缝合方法根据缝合后切口边缘的形态可分为单纯缝合、内翻缝合和外翻缝合三种(图5-11)。
1．单纯缝合法
缝合后，切口边缘对合。常用的有以下几种：
(1、)间断缝合：又称结节缝合，每缝一针即打结，各结缝线互不相连。最常用，如皮肤、皮下、筋膜等组织的缝合。
(2)连续缝合：从切口的一端开始(最好在切口之顶端处)先缝一针打结，缝线不剪断，继续进行缝合直至切口的另一端再打结。打结前须将线尾反折部分留在切口一侧，用其与双缝线打结。此法优点时节省用线和时间。
(3)“8”字缝合：缝针斜着交叉缝合，呈“8”字形。具有两针缝合的效力。常用于张力较大的组织缝合(如肌腱)。结扎较牢固，且可节省时间。注意：“8”字形的交叉应在切口深面。如果在浅面，拉紧线结扎时，切口易折皱。
(4)毯边缝合：又称锁边缝合，常用于胃肠吻合时后壁全层缝合或游离植皮时边缘的固定缝合等。
(5)减张缝合：对创缘相距较远，单纯缝合后切口较大，为防止术后切口裂开，可增加减张缝合。在远离切口缘处进针，缝线穿出皮肤后，套上一段橡皮管，以防止缝线切割组织。由于张力缝合的存在缓解了手术切口处的张力，利于愈合(图5-12)。
图5-11 常用缝合方法
图5-12 腹部切口的减张缝合
2．内翻缝合
缝合后切缘内翻，外面光滑。常用的有下列缝合法：
(1)垂直褥式内翻缝合法：又称Lembet缝合，分间断与连续两种缝合，常用的为间断法。在胃吻合或肠吻合时，用以缝合浆肌层。缝合后形成浆膜对浆膜。
(2)间断水平褥式内翻缝合法：又称Halsted缝合法。用于缝合浆肌层或修补胃肠道穿孔。
(3)连续水平褥式内翻缝合法：又称Cushing缝合法。多用于肠管浆肌层的连续缝合。将线尾自同侧肠壁内穿出，跨至对侧同样作一针与切口平行之浆肌层缝合，用于关闭断端。
(4)连续全层水平褥式内翻缝合法：又称Connell缝合法。多用于胃肠吻合时。缝合前壁全层。将吻合口后壁全层连续缝合之线尾自同侧肠腔穿出，再于对侧做与切口平行之全层褥式内翻缝合(即由浆膜面进针、黏膜面出针，再由同侧黏膜面进针，浆膜面出针)，拉紧缝线使肠壁内翻，再至另侧肠壁，如此反复进行直至将吻合口前壁缝完。
(5)荷包缝合法：用于缝合胃肠道小的穿孔，阑尾残端的埋入，固定插入空腔器官中的导管。其缝合方法是围绕断端或穿孔处周围行浆肌层连续缝合，当收紧荷包缝合线时，则将断端或穿孔边缘埋入。
3．外翻缝合
缝合结果形成切口外翻内面光滑，常用于血管吻合、腹膜缝合、减张缝合等。有时亦用于缝合松弛的皮肤(如老年或产妇腹部、阴囊皮肤)等，防止皮缘内卷，影响愈合。外翻缝合的基本缝合是褥式缝合。包括下列缝合法：
(1)间断水平褥式外翻缝合法：常用于血管吻合或减张缝合。
(2)间断垂直褥式外翻缝合法：常用于松弛的皮肤缝合。
(3)连续外翻缝合法：多用于缝合腹膜或吻合血管。
4．缝合注意事项
(1)无论何种缝线(可吸收或不可吸收)均为异物，因此尽可能减少缝线用量。一般选用线的拉力能胜过组织张力即可。为了减少缝线量，肠线宜用连续缝合，丝、棉线宜用间断缝合。
(2)线的拉力，在缝合结扎(指单一缝合)后拉力远较单线时强，例如单线拉力为0.5kg，单一缝合结扎后拉力可增数倍，且缝合后的抗张力，与缝合的密度(即针数)成正比。因此增加缝合后切口抗力的方法是增加缝合密度，而不是增粗缝线。
(3)连续缝合的力量分布均匀，抗张力较用间断缝合者强，但其缺点是一处断裂将使全部缝线松脱，伤口裂开。此外，用丝、棉线时，连续缝合用线较多，异物反应也较大，特别是伤口感染后的处理，较间断缝合者更为困难。如无特殊需要，一般少用连续缝合。
(4)缝合皮肤时应将深度以恰达创底为好，创缘对合好。正确的方法是由伤口一侧垂直刺入，等距离地从另侧穿出。缝针不可过浅，因易留下死腔，积血积液，或伤口对合不齐，导致伤口感染或裂开；过深过紧则皮缘易内卷或下陷，过紧尚可影响切口血液循环，发生肿胀，妨碍愈合。
六、引流
正确地使用引流可防止感染的发生和扩散。但是引流物又为异物，刺激组织使渗出液增多，可使伤口愈合时间推迟。如引流物放置时间过久，反而会促使继发感染、粘连、瘢痕组织增多，因此选用引流时应慎重。
1．引流的主要作用
(1)将创口内或腔隙中的分泌物、血液、脓液、渗出物等引出体外；
(2)刺激组织使渗出液增多，用以中和及稀释毒素；
(3)渗出液中含大量纤维蛋白原，可使局部发生粘连，局限病灶。
2．放置引流的适应证
(1)脓肿、积液切开排脓、排液后，使脓汁和渗液不断排出，使创腔逐渐缩小而愈合；
(2)创口污染严重，用一般清洁伤口的方法估计不能控制感染发生，为使渗液及时排出可放置引流物；
(3)创面较大，术后有渗血可能，尤其可能存有死腔者，放置引流可避免血肿形成；
(4)肝脏、胆道、胰腺及泌尿道手术后，为了防止胆汁、胰液、尿液从缝合处漏出潴留在腹腔，放置引流物有引导作用；
(5)胃肠道手术有渗漏可能者；
(6)减压作用，如开胸术后的胸腔闭式引流术，除排气、排液外，还可促进胸腔负压的恢复，利于肺扩张；胆道手术后放置“T”形管引流，可防止胆道内压力增高、胆汁外漏；脑室引流可减低颅压等。
3．引流物的种类与选择
(1)橡皮条引流：一般可用废胶皮手套或薄橡皮制品制成，主要用于表浅伤口的引流。
(2)烟卷式引流：用橡皮薄片裹纱布条制成香烟状，其表面光滑，利用毛细管的虹吸作用，达到引流目的。对组织刺激性较小，常用于腹腔引流。
(3)橡皮管引流：诸如橡皮胶管、硅胶管、蕈状管、“T”形管、塑料管等均可用作引流，多用于体腔和深部组织的引流。
(4)纱布引流：可用干纱布或油纱布进行引流，前者用于较大脓腔排脓后制止渗血、吸收渗液和脓汁，后者使用目的是使创口敞开，促使肉芽组织由深向浅层生长，且不与新生肉芽组织粘着。
4．引流注意事项
(1)引流物为异物，因而在能达到引流目的的前提下，应尽量缩短放置时间。一般引流物放置时间为24～48h；烟卷引流可适当延长放置时间，但要每日松动一次，逐日拔出1～2cm；脓腔内的引流物则应放置至脓腔缩小，接近闭合为止。一些特殊管状引流可根据具体情况而定。
(2)引流物放置的位置必须正确。引流液体应尽量放在腔隙的低位；引流气体则应放置在较高位置；体腔内的引流物，最好不经手术切口引出，可在切口旁另做一小戳口为宜。
(3)引流物必须保持通畅，出口处不宜太紧(胸腔闭式引流除外)，引流物不要扭曲，引流管不能被堵塞。
(4)引流期间要注意观察引流液体的性质及数量，用以判断是否有出血、缝合口破裂、感染、引流不畅等情况，以便采取措施及时处理。
(5)引流物必须妥为固定，并记录其数目，引流管如需接引流瓶则应及时安接好，并要注意防止引流瓶内液体倒流入体腔内。
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