Spine care .
上篇我们讲到W先生的颈椎的问题，这篇接着讲述关于后腰背的逻辑推理分析。<往期文章：颈肩腰背旧疾复发，如何科学诊断？物理治疗师带你全面分析！>
主诉与现既往病史
主诉
Spine care
右侧肩背牵扯感4余年，伴左侧腰部、右侧颈不适。
思考
▸患者主诉症状有四年之后，且反复出现，考虑慢性疼痛问题。可以排除骨骼继续损伤问题，优先考虑关节、软组织、供血等问题。
▸主诉中提及牵扯感，需要考虑一下软组织方面。
现病史
Spine care
①低头久后（尤其出现在姿势不正时）、劳累、遇冷加重，而且会影响到颈部。
思考
症状的加重因素和机械压力负荷相关
② 右侧肩背部睡醒后不适最为明显，随后间歇性疼痛，慢慢好转直至中午。背部不适时间长了会扩散到颈部区域。
思考
▸晨起症状加重，有两方面因素考虑：
①椎间盘早晨时较为充盈，晨起后椎间盘收到的张力较大。
②睡觉的姿势不正确，比如肩颈区域处于悬空等不稳定状态会让肌肉筋膜持续性紧张，从而早上出现僵硬的问题。
▸间歇性疼痛，考虑症状和负荷的时间呈现正相关，考虑关节、软组织方面。
③在疼痛科进行右侧肩背肌筋膜针刀松解，有缓解但过了1~2个后反复出现回到原来状态。
思考
肩颈的疼痛问题用筋膜的方法是有效的，说明这个方向的治疗上是有效的，当时症状会反复，不能持久，推测是否有可能存在力学机构失衡的问题。
④左侧腰部在弯腰的时候不适加重，且有时候感觉右侧也会不适。
思考
左侧的软组织损伤可能会造成右侧出现适应性代偿，长时间影响到右侧腰部出现不适症状。
病史
Spine care
①今年1月，颈部C1~2、C45右侧区域注射了地塞米松后，肩背部情况有好转，但2~3周之后肩部症状逐渐复发，并且此后枕后区域出现了不适感。
思考
可能当时临床医师从神经方面（肩胛背神经）或者关节、肌肉层面去进行处理对于肩背这块来说是有效的。
②拍片检查脊柱有S型侧弯。
思考
主诉的症状是否会因为脊柱的力学结构不平衡导致出现目前的主诉症状？
③多年前L5横突手术切除，有较为明显的疤痕。
思考
▸结构组织稳定性遭到破坏，可能间接性的影响了周围其他部位的症状。
▸皮肤表面的疤痕组织对周围筋膜造成的影响有可能和主诉中下腰背的不适有相关性。
④2013年核磁共振检查：L45腰椎间盘突出、L34膨出。
思考
▸患者的腰椎间盘存在受伤病史，考虑椎间盘的问题是否和目前的主诉症状存在相关性。
▸病史时间有近10年之久，当前腰椎可能处于失稳期阶段。
结论及考虑方向
根据从患者描述的主诉和现病史、既往史可以得出以下几个结论和考虑方向。
①主诉的症状是由于软组织影响所导致的，身体存在这力学结构的失衡，软组织长期处于异常的张拉力状态，而张拉力的改变对于症状的变化有着直接的影响。
②主诉右侧肩背的疼痛是由于椎间盘损伤引起的，早上晨起之后椎间盘处于充水状态收到身体负荷的压力所导致的右侧肩背的牵涉痛造成。
③主诉的症状是由于肩胛背神经神经的问题所导致的，肩甲背神经收到来自周围肌肉筋膜的压力产生了右侧肩甲背部疼痛的问题。
④主诉的症状是由于关节导致的，长期的应力负荷导致关节附近产生的疼痛不适。
从目前的结论可以发现第一个软组织的猜测所支持的证据相较来说更为充分，当时其他的椎间盘、神经、关节问题后续也会进行一下排查。
我们首先对患者的整体姿势进行检查并分析，发现患者了的身体存在明显的歪斜，表现为：
后方观察
左肩高，左侧骨盆低；
右肩低，右侧骨盆高。
分析
从筋膜层面考虑：右侧的后背肌筋膜相较之下处于短缩状态；左侧的后背筋膜处于拉长状态。
侧方观察
头：仰头
颈：颈曲过大
肩：右肩前倾明显
胸：胸曲过大
骨盆：骨盆前倾、前移
分析
筋膜层面：枕后的肌筋膜、腰背区域的肌筋膜处于短缩状态，胸背的肌筋膜处于拉长状态。
椎间盘受力：颈段和胸段、腰段的椎间盘处于挤压状态，其中腰段的椎间盘挤压负荷最大。
所以在后续的处方设计上骨盆前倾这个要重点去考量设计一下。
目前综合来看筋膜层面影响主诉症状的证据更为充分，后续对于局部的筋膜张力进一步进行分析。
局部分析
①
肩背分析推断
①头前引
②双侧圆肩（右侧明显），右肩偏低
③颈右偏左旋
冠状面（后面）：由于头前引、颈椎左旋的姿势对右侧的肩背区域产生了一个垂直向上的牵拉收缩力，以及右侧肩胛骨下沉对肩背区域尝试了垂直向下的牵拉力。
矢状面（侧面）：由于右肩的圆肩对后方肩胛骨区域产生了一个水平向右的牵拉力。
这三个方向的牵拉力量都对于右侧肩颈区域这块产生了拉力。使得右侧肩胛骨内上方区域张力过高，如果长时间筋膜处于高张的情况下疼痛也随之加重（筋膜里面有丰富的神经感受器），提示后续的处方设计中考虑这方面的问题。
②
腰背部分析推断
①弯腰的时候觉得左侧腰部不适
②左侧筋膜相对拉长紧张
③左侧L5区域有术后的疤痕
④骨盆前倾、前移；右高左低
冠状面（后面）：骨盆右高左低，结合肩膀的情况可以分析出左侧腰背肌筋膜收到两个一上一下的牵拉力，除此之外在病史中左侧L5区域曾经收到过手术的创伤，术后的瘢痕组织也会对周围附近的筋膜产生张拉力。而右侧则是挤压的力。所以后续在处方设计的时候要想办法把两边的力学平衡纠回来，这个瘢痕组织也要想办法处理。
矢状面（侧面）：骨盆前倾，长时间的骨盆前倾也会造成腰段区域的肌筋膜短缩紧张。
思考
左侧的不适症状先出现，右侧的腰部不适也会出现，推测左侧的不适可能最开始来源于瘢痕组织和左侧筋膜拉长紧张造成的，后续由于长期处于骨盆前倾的体态下双侧的腰骶肌筋膜出现紧张不适的情况。
瘢痕组织会明显牵扯外周一圈的筋膜组织，其次人体被一张筋膜网所覆盖，一处到牵拉影响极有可能会影响全身筋膜。
动态力学检查
为了验证软组织对于症状的相关性以及排除椎间盘、神经、关节的影响我们进行了动态力学检查：
▸颈椎屈曲：-，胸椎区域疼痛
▸颈椎仰头：-，枕后区域、颈胸结合处挤压感明显
▸ 颈椎左侧屈：- 右侧紧，主动用力更明显
▸颈椎右侧屈：-，右侧屈相对舒适
▸ 颈椎左旋：+，右侧枕后区域不适感
▸ 颈椎右旋：+，右侧颈部紧张
▸颈屈曲左旋：-，左侧紧张
▸颈屈曲右旋：+，右侧枕后区域不适感
▸胸椎主动后伸：-，挤压感
▸俯卧位胸椎被动后伸：-，挤压感
▸胸椎旋转：-
分析：对于颈椎椎间盘、关节进行挤压测试并未诱发熟悉主诉症状，仅有挤压不适感。
▸体前屈：+ 左侧腰部不适，左侧小腿酸，屈膝后症状均有所缓解
▸坐位下弯腰：+，左腰紧张。抬头无变化
分析：排除脊髓、神经根方面的影响
▸坐位胸椎旋转：-
▸腰后伸：-，胸椎上段挤压感
▸左侧屈：-，活动有受限
▸右侧屈：+腰部不适，且受限明显
▸坐位下右侧侧屈：+，腰部不适
分析：目前对于腰椎间盘损伤的诊断支持的证据不足，不优先考虑
▸Adson测试：颈左胸右腰左
实验性治疗
右侧背阔肌拉伸1min*3组
左侧侧平板支撑15s*3组
诊断
右侧肩背筋膜紧张、左侧腰背筋膜紧张
证据支持
①右肩不适多年，反复性出现
②长期不良姿势
③主诉症状范围有扩大趋势
④病史中针刀松解肌筋膜对于症状有明显改善
⑤有脊柱侧弯病史，且右侧胸部处于突侧，肌筋膜更为紧张
⑥静态力学中整体、局部均存在明显的不平衡现象
⑦体前屈有阳性症状，且改变下肢对于症状有明显变换
⑧腰椎的生理活动对于腰部的症状有明显改变
⑨实验性调整左右两侧筋膜张力症状有明显改善
治疗处方设计
治疗必须考虑全身整体状况，我们在进行Adson测试时发现脊柱存在三个侧弯，且筋膜之间有着密不可分的联系。如果只是单纯局部哪疼治哪去进行治疗极可能拆了东墙补西墙，可能出现症状再次复发的情况，所以治疗方式必须整体、局部同时进行干预处理。
治疗策略：
1.瘢痕组织周围筋膜松解——改善腰部筋膜局部张拉力
2.松解上斜方肌、颈前侧肌筋膜、中下斜方肌肌肉强化——纠正上交叉体态
3.骨盆后倾训练——仰卧位骨盆上抬训练
4.拉伸右侧肌筋膜（背阔肌）、强化右侧肌肉链（侧平板支撑）——整体平衡筋膜牵拉力
5.脊柱侧弯Tri Cle Lle训练——侧卧位肌肉圆柱运动
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