㈡膝部肌肉： 1.伸膝肌组有股四头肌、阔筋膜张肌等。
⑴股四头肌：为大腿最粗大的肌，覆盖大腿前侧、内侧、外侧。分为股直肌、股中间肌、股内侧肌、股外侧肌。该肌由L2-4脊神经股神经支配。
⑵阔筋膜张肌：位于大腿上部，起于髂前上棘，向下移行为髂胫束，止于胫骨外侧髁，部分纤维移行为髌外侧支持带，还有部分止于腓骨小头及膝关节囊。其作用为紧张髂胫束，伸膝屈髋。由L4、L5脊神经的臀上皮神经支配。
2.屈膝肌：主要有股二头肌、半腱肌、半膜肌、缝匠肌、股薄肌、腓肠肌和跖肌组成。
①股二头肌：位于大腿后面，短头起于股骨嵴，止于腓骨小头。具有屈膝伸髋作用，该肌由L4-S2脊神经支配。
②半腱肌、半膜肌：半腱肌位于股二头肌内侧，起于坐骨结节，止干胫骨粗隆内侧。由L1-S1脊神经的胫神经的分支支配。半膜肌位于半腱膜的深面。起自坐骨结节上外压迹，止于股骨内侧髁。该肌由股神经L4-S1支配。
③缝匠肌：位于大腿前、内侧，起于髂前上棘，止于胫骨粗隆的内侧及胫骨前缘上端的内侧。由股神经L2、L3支配。
㈢膝部韧带：膝部的韧带主要有内、外侧副韧带，十字交叉韧带，髌韧带，内、外侧支持带，国斜韧带，腘弓韧带，膝横韧带，半月板股骨前韧带，半月板腓侧韧带。内侧副韧带为膝部损伤之好发部位。
㈣半月板：半月板位于膝关节内股骨与胫骨关节面之间的半月形软骨板。分内、外两俐半月板。
㈤膝关节囊及滑膜、滑膜囊。
1.膝关节囊：膝关节囊为宽大、松弛、薄而坚韧，分为前、后、内、外四壁。
学习膝部解剖的目的及掌握的重点。
1.目的：为临床诊断和局部治疗提供基础。
2.掌握重点：⑴膝关节的骨骼构成﹙股骨下端的内外侧髁、髌骨、胫骨内外髁﹚
⑵膝部肌肉：伸膝肌组有股四头肌﹙股直肌、股中间肌、股外侧肌、股内侧肌﹚，该肌由L2-4脊神经股神经支配。阔筋膜张肌等；屈膝肌主要有股二头肌、半腱肌、半膜肌、缝匠肌、股薄肌、腓肠肌和跖肌组成，该肌由L2-4脊神经股神经支配。
⑶膝关节囊及滑膜、滑膜囊：膝关节囊为宽大、松弛、薄而坚韧，履盖整个膝关节。它的作用是保护膝关节。滑膜：膝关节的滑膜比较发达，滑膜面积为全身最大者。滑膜的作用：为膝部的重要散热组织，其分泌的滑液对关节、肌腱、韧带等起润润和营养的作用。滑膜内有感觉神经末梢，当滑膜或滑膜皱襞因外伤、劳损、炎症等发生水肿、增厚就会失去弹性，导致纤维化，即为关节襞综合征等，表现为膝部疼痛、肿胀。
⑷膝关节的血管、神经
1.血管：膝关节的血液供应十分丰富。膝关节的穿刺应在髌骨两侧1.5-2㎝和半月板2-3㎝处进行。碰到的血管最少，出血较少。
神经：膝关节前面主要由股神经分布，还有闭孔神经前支、隐神经支配；后部由坐骨神经及其分支胫神经、腓总神经及闭孔神经的后支支配；膝关节前内侧和后外侧有很多分支。
二、病因病机
㈠中医病因病机
增生性膝关节炎是膝部骨骼、筋脉、肌腠为外邪侵袭、气血郁滞、痹阻不通所致。中医学认为与肝肾不足、气血亏虚、七情内伤、饮食失调、形气肥胖等因素有关。
1.肝肾不足、精血亏虚。
2.气血虚弱、筋失所养。
3.七情内伤、气滞血瘀。
4.形体肥胖、负担过重。
5.饮食失节、痰湿内生。
㈡外因
1.外感六淫：⑴行痹﹙风痹﹚-膝痛游走不定、时或膝前，时而膝后等；⑵痛痹﹙寒痹﹚-感受寒邪，膝痛痛处固定，遇寒加重，得热则减。俗称老寒腿。⑶着痹﹙湿痹﹚-肢体沉重、疼痛麻木、留着不移，关节肿火，缠绵难愈。⑷湿热痹-邪客膝部，郁久化热，症见膝部肿痛，痛不可近，得冷则舒，扪之热感。
2.外伤：有外伤史，膝部肿胀、疼痛、瘀紫。
3.慢性劳损：久站久蹲。
三、检查、诊断与鉴别诊断
㈠检查
望诊畸形：有无外翻、内翻、反张、屈曲畸形。膝外翻--两膝靠拢，两踝分开，呈X形，小腿向外侧偏斜超过10°。
膝内翻--两踝靠，两腿分开，小腿向内侧偏斜形成角度。膝关节骨性关节炎多见。
肿胀：单纯性关节积液时，肿胀围绕髌骨，呈马蹄形隆起。
肌肉萎缩：多见于骨性关节炎、半月板损伤、腰椎间盘突出压迫L4神经根。
步态：膝关节强直行走时，健侧足跟抬高或患侧骨盆升高，患肢向外绕半弧形。膝部疼痛行走时，为减少疼痛，患侧尽量少负重时间，健侧跨步快、着地短，距离小。腓总神经损伤行走，患肢抬高，呈跨步。
问诊。
主诉疾苦、部位、时间、有无外伤史、受伤时膝的位置，既往史，家族史，结核病史、手术史等。
表浅部位疼痛一般多局限，多见于内外侧副韧带损伤、皮下滑囊炎、胫骨结节骨软骨炎。
深部疼痛一般多弥漫、广泛，多见广关节内病变，风湿性关节炎多为游走性，类风湿关节炎膝痛为对称性。
膝部滑囊炎多胀痛，感染性炎症多跳痛，急性损伤多持续性疼痛，神经性疼痛为烧灼痛，退行性关节炎活动痛，类风湿关节炎晨起僵硬且痛、活动减轻，痛风疼痛起病急、疼痛剧烈多伴红肿、皮温升高，恶性肿瘤夜间疼加重。寒性痛遇热痛减、遇寒加重，热性疼遇凉减轻，气滞痛为胀痛，血瘀痛为刺痛，虚证为隐痛，痰湿疼痛重浊缠绵。
触诊。
患者仰卧，双下肢自然伸直，先健侧后患侧、由远及近、由轻到重、两侧对比，注意关节周围有无压痛、无有肿物、有无积液、有无摩擦感等。
切摸压痛点。
膝部压痛是增生性膝关节炎的主要特征。压痛点一般多在髌骨边缘、髌韧带两侧、关节间隙、侧副韧带、胫骨结节、髁部、腓骨小头。
压痛点位于关节间隙侧方--多见于半月板损伤；压痛点位于关节间隙前方--多见于半月板前角或膝横韧带损伤；伸膝时损伤，屈膝时消失，为半月板前角损伤；压痛点位于膝关节内侧中点附近或内侧副韧带上、下附着点，则多为内侧副韧带损伤；压痛点位于膝关节外侧中点附近或外侧副韧带附着点，则多为外侧副韧带损伤；压痛点位胫骨结节处，多见于胫骨结节骨骺炎；压痛点位于髌骨软骨面，多见于增生性膝关节炎。
肿块：检查有无肿块、性质、硬度、活动度。
关节积液及滑膜：正常膝关节约有5㏕滑液。若关节积液时，关节扪之有波动感。正常时，关节滑膜不能摸到，若按摸膝关节时感觉到软组织增，多为滑膜增生，可能为滑膜炎所致，如风湿性关节炎，结核等。
摩擦感：有摩擦感，多为关节面不平滑，如果上下左右推动髌骨有摩擦感，说明髌骨关节面不平滑。骨性关节炎，可感到髌骨与股骨髁有摩擦，髌骨软化，髌骨也有摩擦感；膝部髌腱腱鞘炎在屈伸膝关节时，也可有轧砾感。
㈡诊断
多发于中老年人，女性多于男性，肥胖者、体力劳动者多发。
症状与体征。
1.疼痛：膝痛为最常见就诊症状，轻者仅为酸楚或酸痛；重者影响睡眠，可呈酸痛、冷痛、胀痛、跳痛等；少数出现热痛，初活动时疼痛，上下楼加重，下蹲更为明显；疼痛多在阴雨天或受凉加重；疼痛部位多在髌下、髌骨内侧等。
2.压痛：增生性膝关节皆有压痛，压痛甚至在疼痛未出现或疼痛不明显时也可以出现，压痛多在髌骨内下、髌下、髌内，也可位于髌骨外下、髌上、髌外上等。
3.肿胀。
4.变形。
5.功能障碍：下蹲困难或不能下蹲；不敢行走，上下楼困难。
6.摩擦音。
7.活动弹响。
8.晨僵。
9.特殊检查：血沉、抗“O” 、类风湿因子、X线片、MR等。
四、药物治疗。
中医辨证治疗。
1.风寒湿型：疼痛呈钝痛、冷痛，有拘紧感，天冷或受凉加重，得热痛缓。
治则：祛风散寒、温经通络、胜湿止痛。
代表方：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、防风、秦艽、川芎、灵仙、桂枝、苍术、川牛膝、当归、茯苓、细辛、制川乌等。
中成药：痹克颗粒十肾骨胶囊十小活络片
2.湿热型：膝部肿胀疼痛，或积液、缠绵难愈、疼痛较重、局部有热感，压痛明显，小便短赤，周身困重。
治则：清热化湿、利水消肿、疏通经络。
代表方：二妙散加味：苍术、黄柏、川牛膝、防已、薏苡仁、萆解、车前子、蚕砂、鸡血藤、川芎、泽泻等。
中成药：痹克颗粒十肾骨胶囊十抗骨增生片
外敷如意金黄散，用醋或蛋清或茶水或蜂蜜调敷。
3.气血虚弱型：膝部隐痛、劳累加重，休息减轻，乏力头晕，心慌气短，手足发冷或四肢麻木。
治则：补气养血、解痉止痛。
代表方：八珍汤加减：党参、白术、云苓、甘草、熟地、白芍、当归、川芎、牛膝、鸡血藤、黄芪、灵仙等。
中成药：蚁黄口服液十痹克颗粒十肾骨胶囊。
4.气滞血瘀型：有外伤或劳损史，疼痛呈肿胀或刺痛，痛势较剧，入夜更甚，痛处不移，压痛明显，动则痛甚。
治则：理气活血、祛瘀止痛。
代表方：身痛逐瘀汤加减：桃仁、红花、当归、川芎、乳香、没药、香附、柴胡、独活、牛膝、土鳖等。
中成药：痹克颗粒十舒筋活血片十三七片
外敷如意金黄散。
5.痰湿型：膝痛时间长，缠绵难愈，疼痛重着，遇冷加重，得热则舒、拒按，活动受限。
治则：祛湿化痰、通络止痛。
代表方：二陈汤合羌活胜湿汤加减。独活、半夏、藁本、陈皮、白术、茯苓、灵仙、地龙、牛膝、全蝎、川芎等。
中成药：痹克颗粒十藤黄健骨丸十肾骨胶囊
6.肾阳虚型：膝部隐痛、经久不愈，屈伸无力，筋肉萎缩，伴腰背酸软，形寒肢冷，头晕耳鸣。
治则：温补肾阳、舒筋活络。
代表方：金匮肾气丸加减：附子、肉桂、熟地、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、骨碎补、补骨脂、川牛膝、巴戟天等。
中成药：补肾强身胶囊十肾骨胶囊十痹克颗粒﹙或痹克颗粒十参茸追风酒十肾骨胶囊﹚。
7.肾阴虚型：膝部隐痛，活动不利，可轻压痛，腰膝酸软，或五心烦热、失眠健忘、头晕耳呜、咽干舌燥。
治则：滋补肾阴、通络止痛。
代表方：六味地黄丸加减：熟地、山药、山茱萸、枸杞、龟板、泽泻、丹皮、知母、牛膝、秦艽、黄柏等。
中成药：六味地黄丸十痹克颗粒十蚁黄口服液
五、外治法 外治时要注意膝部治疗与腰、臀、骶髌部治疗相结合。
外治法治疗首先要明确诊断，找到膝部痛点，并在腰骶部、臀部、髂棘寻找压痛点，按照治腿必治腰的原理进行治疗。
㈠针刺疗法：
1.膝内侧偏前，髌骨内下、内上、内侧等疼痛、肿胀、压痛明显属足太阴经病。
选穴：血海、内膝眼、阴陵泉、阿是穴等。
2.膝内侧偏后疼痛，活动时加重，腹股沟处疼痛，痛重者不敢活动，属足厥阴经病。
选穴：阴包、曲泉、行间、阿是穴。
3.膝关节内后侧疼痛、压痛、可有肿胀，活动不利，可牵引小腿内侧后缘疼痛，属足少阴经病。
选穴：阴谷、筑宾、太溪、阿是穴。
4.膝外侧前缘疼痛，髌骨外下缘、外缘、外上缘压痛，局部可有肿胀，活动不灵，可上下牵拉，属足阳明经病。
选穴：梁丘、外膝眼、足三里、阿是穴
5.膝后侧疼痛，也可向患肢上、下牵引，膝后侧压痛或不利、下蹲困难或不能下蹲，严重者不敢活动，属足太阳经病。
选穴：委中、委阳、大杼、承山、昆仑、申脉、阿是穴等。
6.膝外侧中线疼痛，局部也可有压痛，属足少阳经病。
临床上一般表现都比较复杂，单一循经疼痛的比较少见，建议在取阿是穴的同时，综合考虑取穴。
介绍几种针刺方法：
⑴用0.35*50㎜毫针常规消毒，针刺：电子针治疗20分钟或每十分钟行针一次，留针30分钟。每日一次。
⑵刃针十拔罐：用0.35*25㎜刃针，常规消毒，浅刺腰骶部、臀部、股直肌触发点，然后在腰骶部拔罐，留罐10-15分钟。同时在髌骨内下、内上、内侧等阿是穴刺拨浅筋膜，然后拔罐，一次未愈，3天后再行笫二次。我们可以将髌骨四周看做一块钟表。（1）：上楼疼痛松解：10点、11点、1点、2点位的筋膜及结筋病灶点。（2）：下楼疼痛松解：4点、5点、7点、8点位的筋膜结筋病灶点。（3）：内侧疼痛松解：2点、3点、4点位的筋膜结筋病灶点。（4）：外侧疼痛松解：8点、9点、10点位的筋膜结筋病灶点。3天一次。
⑶一针疗法：常规消毒选定穴，用0.35*75㎜针刺对侧膝痛穴﹙曲池穴外一寸左右﹚、臀痛穴﹙位于肩关节腋外线的中点，即肩峰至腋后皱壁连线的1/2处﹚。得气后3秒左右出针，不留针。同时在腰臀部压痛点处刺血拔罐。
⑷银质针：体位：平卧稍屈膝。治疗点：膝关节周围，特别是髌下缘，以内外膝眼为界，常规排成三行。治疗：用地卡因湿纱布敷3-5分钟或常规消毒，0.1﹪利多卡因5㏕局麻，沿髌骨下缘、内外膝眼下侧，每1-1.5㎝布针一根，深达骨面，能达关节腔者尽量达到，神灯照射30分钟，温度控制在55℃。
㈡穴位注射：分层呈扇形注射，可直达骨面
1.0.1﹪利多卡因5ml、骨肽注30mg、曲安奈德注10mg
2. 0.1﹪利多卡因5ml、当归注30mg、曲安奈德注10mg
3. 0.1﹪利多卡因5ml、鹿瓜多肽注30mg、曲安奈德注10mg
4.0.1﹪利多卡因5ml、透明质酸钠注30mg、曲安奈德注10mg
㈢按摩治疗。
推拿点穴法。 1、点揉痛点。用手指按压，找到膝关节周围的压痛点，膝后腘窝处。先由轻至重点揉20次，再由重至轻点揉20次。 2 、点揉穴位。点揉膝关节周围的一些特定穴，每个穴点揉1分钟，以酸胀为佳。关节水肿时，点揉穴位疗效较好。（1）. 血海穴、梁丘穴 （2） 犊鼻穴、膝眼穴、委中穴（3）. 阴陵泉穴、阳陵泉穴。（4）. 三阴交穴、足三里穴
3 、掌揉髌骨。以掌心扣按髌骨，在保持足够压力的情况下，使髌骨产生向内向上的轻微运动，在此基础上，带动髌骨做环转运动2~3分钟。 4、 拿捏股四头肌。以拇指和其余四指相对拿捏股四头肌（即膝盖上丰厚的肌肉]约1~2分钟，以微微酸胀为度。5 、弹拨膝关节内外侧肌腱，用双手除拇指外其余四指触摸膝关节后窝内的两侧，可以摸到两侧有两根“大筋”，此即是大小腿主要肌腱穿行处。6、拿揉小腿肚，用手掌轻揉地拿揉小腿肚。每侧各1分钟，以小腿肚微微发热为佳。 7 、擦膝盖 。可在膝盖周围涂擦少量红花油或扶他林，然后用一只手快速在膝盖周围的皮肤上来回擦动，以关节周围产生热感为佳。能够有效增加血供，改善因血供不良而出现的麻木、僵硬感。8、 转膝提腿。站立，双下肢并拢，膝关节微屈，身向前倾，两手掌分别按在两膝上，膝部左右旋转40次；然后坐下，让两下肢悬空，提起左腿，如踢球状30次，左右轮换。
结束手法。以双手手掌按压并吸附住患者的腿部双侧皮肤及皮下组织。做快速的搓动，由大腿向小腿方向操作，以深层组织有热感为宜。
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