桂枝汤的兼证
前面我们谈到了桂枝汤的适应证，是讲它可用，桂枝汤的禁忌证
，是讲它的不可用。同样在《伤寒论》也谈到了桂枝汤的加减应用。底下的兼证就是桂枝汤的加减应用。
桂枝汤的兼证/桂枝加葛根汤,治风邪在经，太阳经气不利
* 加减应用的第一张方子（桂枝加葛根汤）
《伤寒论》“十四、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”
“项背强几几” - 按照传统的读法，是读为项背强[shu shu]。而且这个字是“几”字没有勾，把这个字写成没有勾的字，把它读为[shu shu]是怎么来的，它对不对，应当说在汉字中就不存在没有勾的这个字。（考证部分内容略，笔记者）
我亲自看过赵开美的《翻刻宋版伤寒论》，《翻刻宋版伤寒论》
它是模拟的宋版原貌，每页几行，每行几个字，每个字形的特征，它都是照着原样临摹的，那个字就是明明有勾的，《金匮要略》的“身体强几几然”也是有勾的。所以这个字应当该回有勾的这个“几”字，这是我们现正字形，而不应当出现没有勾的，这个在汉字中不存在的这个字。
然后我们要正字音，它不应当读[shu shu],不应当当作短尾巴鸟来讲，因为这个字是个通假字，通什么呢？通“掔掔”古代它读作[jin jin],我们今天读它是[qian qian] ,一声之转，读[jin jin]，它和这个“紧”字的读音是一样的，你凭什么说“几几”通“掔掔” 呢？。
我们的依据主要是《说文解字》，《说文解字》引用了《诗经》的一句话，“赤舄[xì]几几”这句话是在《说文解字》的一处引的，而在另一处引这句话的时候,它就写成“赤舄掔掔”，在同一本书里，引用同样的《诗经》的同一句话，一处写成“几几”，一处写成“掔掔”。
这个“舄”是什么呢？是复底鞋，就是那个双层底的鞋，我想双层底的鞋是贵族用的鞋，那个鞋前面有一个装饰品，拿个带子系上，我们在舞台上还可能看到这个东西，红色的复底鞋，前面系的那个装饰品，是系的非常紧的，也就是说有一处《说文解字》在引《诗经》的话写成“几几”另外一处引《诗经》的同样一句话写成“掔掔”，所以我们说，“几几”通“掔掔”。
既然相通的话，我们今天在这就要这样读，项背强掔掔，如果我们把“掔掔”在该成今天这个紧字的话，就是项背拘紧不柔和，这不是一句非常通俗的话吗，所以按照成无己的注释，在加上清代的那位程先生的注解把那个勾在去掉，弄的这个字简直誰都不懂，所以我们正本清源，给它恢复原来的样子，就是写成“几几”，读如“紧紧”。
“项背强几几” - 就是项背部肌肉拘紧、疼痛，不柔和的一种感觉
，所以在《金匮要略》里的“身体强几几然”就是全身的肌肉都紧张，拘禁不柔和。
太阳病本身有头项强痛，头痛后项部拘紧不柔和。出现“项背强
几几”就是有后项部连及后背（拘紧不柔和）这提示了在经的邪气比较重，因为太阳经脉行于头项后背嘛。
那么是什么邪气容易导致项背部肌肉拘紧呢？寒邪？
如果是寒邪在经的话，他的全身的症状应当是无汗的。
“反汗出恶风者”- 可是这个病人“反汗出恶风”他是有汗的，所以这用了个“反”。就是说它和通常见到的寒邪是不一样的，这个病人有汗，这提示了风邪在经，经气不利。正因为外有风邪，风主疏泄，卫阳被伤，卫外失司，所以有汗出。 外有风邪，卫阳被伤，伤的比较轻一些，所以有恶风，就是当风则恶，无风则缓，是怕冷的比较轻的一个症状。
因此上在治疗上如果只用桂枝汤的话，只能解肌祛风，调和营卫，它对驱除经脉中的邪气力量不够，所以要加一味葛根，这就是桂枝加葛根汤。
桂枝加葛根汤这张方子是解肌祛风，疏通经脉的。这是它的治法。
葛根这味药在这张方子里有三个作用：
* 第一个作用升阳发表，助桂枝汤解肌祛风，这样就增强了桂枝汤的发汗力量，我们前面说桂枝汤发汗力弱，养正力大嘛，所以想利用桂枝汤发汗必须喝热粥，盖被子来助药力，现在用上葛根以后，增强了桂枝汤的发汗力量，就不用再喝热稀粥了，但是仍然要求盖被子，这是葛根的第一个作用。
* 第二个作用是疏通经脉，驱除经脉中的邪气。葛根这个药它的地面部分就是葛虅，可以爬的很远，它是藤本植物。
我们一看到藤本植物，我们就想到人体的经络，所以藤本植物几乎都有疏通经络的作用，一种植物的外观常常可以使我们联想到它的作用，藤类的植物使我们联想到有疏通经络的效果。
有一天我在家，有一个西医搞营养的大夫，上我家来玩，我正在那儿砸核桃吃，他说郝老师，这个核桃有什么作用啊，我信口一说，补脑益肾，他说，您凭什么说它是补脑阿？ 我说，你看呀表面多象大脑阿，所以它就补脑。他说，你凭什么说它益肾呢？我说，你砸开以后成两半，这边一半象左肾，那边一半象右肾，所以它补肾。我本来是说着玩的，他就觉得更可笑了，他说，你们中医的理论就是这样的吗？ 我说就这样，你说它有什么功效。
他说，这个它的营养成分含有大量的脑磷脂和卵磷脂。我说，卵磷脂和脑磷脂是干什么用的？ 他说，那是脑细胞代谢过程中必不可少的营养物质。我说，那它有什么作用阿？ 他说对阿，补脑益肾，可是我们西医大夫通过很复杂的实验和研究才得出的这么一个结论，你们中医大夫怎么一看外观就知道了。我说，这就是大自然的造化，外观的雷同和内在的素质就有相关的地方。
那天他正好带着他的儿子，我说，这个孩子，我一看就是你的儿子，我不用做DNA的检测，他长得象啊。
这就是大自然的造化，所以我们一旦看到这类藤本植物，那么我们就会想到它，就有疏通经络的作用。
就此，我又想到另外一件事，1996年，我们学校派我去韩国暻圆
大学做交换教授，学校同时还给我派了一个翻译，翻译比我大十岁，我站着讲课他也站着，我坐下，他也坐下，我特别不好意思，翻译比咱们小一点有时候就心安理得，人家比我大十岁，是老前辈，我是不好意思。
我们在那合作了一个星期，他说，郝老师，我想回北京。我说，你怎么在这里呆不住了。他说，我一宿一宿睡不着觉。我心想，我也不好说出来，想家？这么大年龄想家。我说，为什么睡不着啊？他说，我夜里老撒尿，撒四次，撒五次，撒完一次尿就要一个小时才能睡着，刚睡着又有尿，又去撒，所以我一宿一宿睡不着觉，照这样下去我可不能在这工作了。
我说怎么刚来一个礼拜，他就肾阳虚，阳不摄阴，后来我转念一
想，不可能是这个样子。第二天我就观察他吃饭，早晨在韩国的那个医院的食堂吃饭，一大碗米饭，没有多少菜，就是那个辣白菜。
早晨，那个老师饭量比我大多了，一大碗米饭，中午又是一大碗米饭，晚上又是一大碗米饭。我不习惯这么吃，早上，面包、牛奶在宿舍吃。中午到食堂吃一碗米饭，但是我尽可能多吃菜。晚上我在宿舍里煮面条，煮方便饺子。
我说我明白了，为什么你夜尿频多，你一天三大碗米饭，你知道
吗？“吃稻米尿（sui）多，烧稻草灰多”，他说，吃稻米怎么能尿多呢？
我说稻米在水田里长着，它不腐烂，它天生的抗水，所以你一天吃三大碗米饭，就在利尿，你看中药的利尿药那个不是生长在沼泽潮湿的地方啊，因为它天生的练就了抗水的能力，当我们人体不能抗水，水多余的时候，你就吃那些长在水里能够耐水的植物，它就有利尿的作用。
鲫鱼汤为什么是治疗肝硬化腹水的一个偏方？煮鲫鱼汤来喝呀，鲫鱼它在水里头，抗水，它不烂掉，它活的好好的，它就抗水，它就能利尿。
所以我常说，大自然化育千姿百态的生命世界，也化育了我们最
高等的生物人类。也给我们人类，给动物，提供了生命延续的必须条件，饮食、阳光、雨露、空气。
同时也给我们应对健康的失调，提供了天然的植物、矿物、动物 这种药物。这些天然的动物、植物和矿物由于它们的生态环境不同，由于它们的品种不同，它们就各有偏性，我们人类健康失调以后，我们就正是利用大自然给我们提供的，这些具有偏性的植物、动物和矿物来纠正我们身体的健康失调，纠正我们身体内的健康失调的这种偏性，这就是大自然的恩赐。
而我们中医学就是研究和利用大自然的恩赐来调整我们健康失调
的一种学问，这就是我们怎样利用大自然给我们的恩赐。所以当我们看到葛根这个药，在地面长着那么长的藤本的时候，我们知道葛根一定是疏通经络的。
* 葛根在桂枝汤中还有一个作用，那就是升津液，起阴气，滋润经脉。
升津液，它把津液提起来，起阴气，你看这葛根在山上长着，山
上多旱阿，下的雨也都流走了，它可以钻山破石，无坚不摧，把地下的那些水和营养提升起来，一直营养它那么长的枝条，所以说它升津液，起阴气，来滋润经脉。
因为凡是经脉拘挛的这种病证都有津液不能滋润的因素，所以你
在治疗经脉拘挛这种证候的时候，你要特别注意保护津液，当然能够利用这些升津液滋润静经脉的药就更好了，所以葛根在这个方子里头，还有滋润经脉的作用，所以对于缓解经脉的拘挛，对治疗项背强几几的这种证候，有它特殊的效果。
桂枝加葛根汤中，葛根这个药是非常重要的，离开这个药没有任
何一个药能够代替它的作用，解表的作用，疏通经脉，祛除经脉中邪气的作用，和升津液起阴气，滋润筋脉的作用。
桂枝加葛根汤的临床应用：
上节课谈到了桂枝汤的加减应用举例，我们谈的第一个方证是桂
枝加葛根汤证，桂枝加葛根汤的适应证主要治疗的是风邪在经，太阳经气不利的证候，它的临床表现是太阳病，项背强几几，反汗出恶风。这样一个证候。
由于风邪在太阳经脉，太阳经气不利，他的临床表现就以太阳病的头项强痛，头疼，项强一直连及到后背拘紧不柔和，使用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加葛根以后，葛根在这个方子里作用有三：
第一是助桂枝汤解肌祛风，解表，这样就增强了桂枝汤发汗的力量，所以服用桂枝加葛根汤的时候，就不用再喝热稀粥了，当然还要盖被子保温。
第二个作用是疏通经脉，祛除经脉中的邪气。
第三个作用是升津液，起阴气来滋润经脉，因为凡是经脉拘挛的证
候都有津液不能滋润的因素，因此治疗经脉拘挛的证候时，一定要
注意保护阴液，而且必要的时候要加滋津、润燥、解痉这样的药物
。所以葛根在桂枝加葛根汤中是一个非常主要的药物。
这张方子我们看它的药物组成和煎服方法，打开讲义第22页。
《伤寒论》“桂枝加葛根汤方 葛根四两 麻黄三两（去节）
芍药二两 生姜三两（切） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 桂枝二两（去皮） 上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息及禁忌。”
“麻黄三两” - 应该说桂枝加葛根汤中没有麻黄，原书为什么有麻黄呢？ 这也许是传抄的错误，这个方子应该是没有麻黄的。
宋臣在校勘《伤寒论》的时候，就在这条后面加了一条按语：如
果要有麻黄的话，它就是葛根汤的药物组成了。而不是桂枝加葛根汤的药物，所以这个方子里是没有麻黄的。
“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫” - 为什么要先煮麻黄、葛根，减二升？
因为这两个药都是辛散的，它采的都是新鲜的药，辛温燥烈，容
易伤阴，所以在煮麻黄、煮葛根的时候，要求先煮，减少它的辛温燥烈的这种特性。当然这个方子没有麻黄，所以就不存在先煮麻黄的问题了。
在今天也不用葛根先煮，因为现在葛根在药房里不知道已经存放
了多长时间了，辛温燥烈的特性也没有那么严重了，所以现在也和其他药一块煮。
“内诸药，煮取三升，去滓” - 上面这个量也是三次的治疗量。
“温服一升” - 一次吃一升。
“覆取微似汗，不须啜粥” - 覆就是盖被子，盖被子来取微汗，特别强调这个方子的发汗力强，由于加了葛根发汗力也比较强了，不须要借热粥来助药力了。
“余如桂枝法将息及禁忌” - 剩下的就像桂枝汤方后所要求的那样，你看，桂枝汤法，余如桂枝法，就象桂枝汤方后所要求的那样。
我们上几次课用了那么多的时间，来强调桂枝汤方后，那种护理
的、 服药的方法，它具有普遍的意义，在这里就可以体现到，喝桂枝加葛根汤的时候，药后的护理方法，就象桂枝汤方后那样。
“将息” - 将者养也，将就是养的意思，息就是休息。“将息”就是养息，就是调养，象桂枝汤方后那样进行调养，还有禁忌，那些饮食禁忌。
因为桂枝加葛根汤的适应证，毕竟也是表证，所以也要禁忌生冷
的，不好消化的，对胃有刺激的这些饮食物，防止由于饮食不当，而把正气撤向体内。
你吃了生冷的，不好消化的，吃了对胃有刺激的，人体的正气就趋向于体内，来消化这些食物，形成表气不足，降低了人体的抗邪能力，所以在患表证期间，要对这些饮食进行禁忌。
桂枝加葛根汤是由桂枝加葛根所组成的，我们今天在临床上用它
治疗什么病呢？
* 首先，用在外感病，比方说病毒性感染，而引起了项背部的肌
肉痉挛的，用这个方子疗效特别好，但是这种病在临床上不太多见。
我记得大概是在1984年，我带着我们82级的同学，在怀柔中医院
实习。一天晚上十一点，我已经睡下了，在病房实习的同学回到宿舍里，把我叫起来，说，老师，今天下午病房新收了一个病人，现在病情很严重，院长希望您去看一看。
我就把衣服穿上到病房去了，我大体了解她的病情，这个病人从上
午开始又发冷，又发烧，然后一侧胸锁乳突肌痉挛，这一侧胸锁乳突肌一抽筋，病人的头就往这边歪，然后就把她送到医院，到医院后，我们的同学在门诊就给她做按摩，这么一按摩，这边不痉挛了，但另一面又痉挛，头又向这边歪。然后就把院长找去了，这个院长是神经内科的，一个比较年轻的专家，然后做了神经系统的检查，怀疑她脑血栓，有脑血栓形成的可疑，就以“脑血栓形成的早期”打一个问号，就收住院了。
收住院以后，我们实习的同学对病人特别关心，一看她这么歪着脖子，就又给她做按摩，一做就又向另一侧歪，反反复复歪来歪去。
后来医院在她住院后，医生给她输上清开灵，没想到清开灵输了一个多小时后双侧胸锁乳突肌都痉挛。项背部的肌肉也痉挛，成了向头后仰的状态。然后同学就按摩后脖颈子，按摩了半天还是不行，这一折腾就到了十一点了，又发高烧，到四十多度，向后仰状痉挛着，眼睛也向上看。
这个院长也年轻，也可使有点紧张了，他对实习的同学说，你去叫郝老师吧。这样就把我叫到了病房。
我不知道下午他收了这么一个病人，我到病房一看，病人是个四
十多岁的女性，这个年龄得脑血栓的不多，另外她的症状明显的就是颈肩的肌肉痉挛，而且有发烧、怕冷这些表证的现象，颅压不高，没有呕吐，有头痛但没有剧烈的头痛疼。
我就觉得不是一个太严重的病，我就给他开了桂枝加葛根汤。葛根用的是40克，桂枝用的是15克，白芍用的是30克，实际上是桂枝加葛根汤把芍药的量给加重了，我主要是为了缓解她的肌肉痉挛，还有一些其他的什么药（已经记不清了），当然桂枝汤的所有的药我都用到了，其他的可能还有鸡血藤等。
我说，现在你们就想办法把这些药煮上，煮好就给她吃了。
我说，现在不是输的清开灵吗，我建议你把这清开灵撤掉，因为她舌淡而不红，鼻流清涕，没有热象。
清开灵就是安宫牛黄丸的注射液，而逐渐通过制剂的改造而来到的，它对于热证，痰热内阻的征候有效，所以用上这种药一个多小时后，病患整个颈部出现了肌肉的痉挛，我觉得药用的太凉了，我就建议把它撤掉。
那个院长听取了我的建议，就把输液给拔掉了。
开完方子我就会宿舍休息去了，第二天早上八点一上班，我就到病房去了，这个病人盘着腿坐在病床上，穿着高领衫坐着，脖子也不转，但是不抽了。
我就说，你怎么样呀？
她看见我居然笑了，她说，大夫，吃了您的药，大概也就是30多分钟，40分钟左右，我那后背就象火烧的一样那么热，随后出了一身的大汗，衬衣全湿了，背心也湿透了，脖子不抽筋了。
我说，脖子不抽筋了，你怎么这么待着呀？
她说，我脖子还疼。
我说，为什么还疼?
她把领子一打开，前面一条皮下出血，那一条皮下出血，后面整个都是皮下出血。
我说，这是怎么回事呀？
她说，您的学生昨天给我按摩按的。
我们那个时候是二年级的同学，按摩手法大概也不太到家，可是治病心切，你痉挛我就使劲捏，弄的皮下出血。
其实就这一付药，就只吃了这么一次，汗出热退，痉挛缓解，后来她又在医院住了三四天才出院，因为得让皮下出血稍微吸收一些，不能一退烧就让病人走。
后来院长问我，郝老师，你看这个病人出院诊断怎么诊断，不能诊断脑血栓，人家胳膊腿活动的很好，我说那你就写，病毒性感染性项肌痉挛吧。
这张方子治疗病毒性项肌痉挛，可以说是立竿见影，效如桴鼓（鼓锤敲下去它就响），实际上这种病在临床上很少见，我这么多年来，就见到这么典型的一例。
* 另外，用于治疗颈肩肌肉紧张导致头痛，颈椎病导致的颈肩疼
痛，造成头疼，造成后头部疼痛。
我们常常遇到的是，颈肩肌肉紧张综合症、颈椎病，这是知识
分子常见的一个征候，尤其是现在搞电脑的人，每天坐在电脑跟前打字，姿势不动，这个姿势很固定，所以颈肩肌肉紧张导致头痛，颈椎病导致的颈肩疼痛，造成头疼，造成后头部疼痛，桂枝加葛根汤就是一个很好很好的方子，那么我们怎么用呢？
我一般是这样，
葛根30克，（看情况，有时候用的少一点就20克，不能低于20克）
桂枝10克，
白芍30克，（把白芍量加大了，实际上就是桂枝加芍药汤，再加葛
根，主要是白芍和甘草配合起来，酸甘化阴，缓解颈肩部肌肉的痉挛）
炙甘草6-10克，
生姜、大枣一般对治疗颈椎病，劲肩肌肉紧张综合征时不太用。
（而且我们还观察到一个什么问题呢，这些人坐在那里不动，肌肉紧张，气血活动不流畅，特别容易受风、受寒，尤其是在夏天的时候，那个电脑的房间都是开空调的，凉风在吹着，所以都有一种风湿的问题，活动活动就舒服了，所以我就常常加一点祛风湿的药）
威灵仙加上10克，
秦艽加10克， （气血失和以后常常有津液不能滋润，血液运行有点不畅的表现，所以我们就又加上）
鸡血藤30克， ( 养血疏络，在一般情况下，就用这个方子)
愿意的话再加一点大枣，或者加一点生姜，这就是典型的桂枝加葛根汤再加威灵仙、秦艽、鸡血藤，这么一个方子，缓解颈肩肌肉的紧张、筋挛有比较好的疗效，有很多人吃了这个方子之后呢，就出现颈项部的肌肉痉挛缓解了。
