太阳变证/随证治之的举例/热证/葛根芩连汤证（里热的下利伴
有表证的发热）
下面看热证的第四个证候，
《伤寒论》“三四、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”
“太阳病，桂枝证，医反下之” - 这个大家可能就觉得《伤寒论》中怎么净是误汗、误下、误吐这些误治啊，当时的医生水平就是那么低吗？
应当说当时的医生的水平不如我们今天高，指大多数医生，当然张仲景的水平比我们一般的医生要高，应当说那个时候的医生常常是凭经验来判断疾病，他在一个病证的辩证分类上，在一个病的病机分析上，他不如我们今天这么详细，这是一个科学自然发展的规律，所以发生误会的，造成误治的机会确实很多，所以张仲景就把这些病例原原本本的记载下来了。
当然另一个方面，也不能排除张仲景把外感病和杂病或者把外感病和外感病的并发症、合并症要想联系起来写成文章的话，他怎么把一个外感病转成那些合并症和并发症呢，所以就采取了曾经经过误治的手段，使病机发生了转折，因此才使得临床证候发生了变化，所以我们理解这个问题的时候，应当灵活的理解，也应当看到古代的医生误治发生的高一些，这也可能是客观的现实。
“利遂不止” - 太阳病，桂枝证用了苦寒的泻下法之后“利遂不止”，按照一般的推测，用了苦寒泻下药这个下利应当是虚寒性的下利，可是当这个人素体阴虚而阳盛的时候，实际上邪气入里了也有可能从阳化热。
这个下利是虚寒性的还是实热性的呢？
“脉促” - 脉促就是脉快，这是热盛的表现，当然这个脉促主热，主阳盛，一定是有力，脉快而有力，和我们在前面所学的“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”的那个脉促脉促而无力，提示胸阳不振，胸阳奋力抗邪而出现一种虚性的代偿性的脉快是不一样的。
这个脉促应当是脉快而有力的脉象，由此提示这种下利是热性的。这个热就是素体的因素，因为阴虚而阳亢，误下以后，外邪入里，从阳化热，然后热邪下迫肠道，出现了热性的下利。
既然是热性的下利，恐怕有里急，有大便粘秽，大便臭秽，火性急，爆注下迫所以有里急。
“表未解也” - 仲景同时强调还有表证，所以“脉促者，表未解也”我们一般在解释的时候，不把它解释成脉促是表邪未解的表现，不这么解释。
《伤寒论》中常常有某者，某也。实际上不是那么完全对应的，
以后我们讲到阳明病篇的时候还会谈这个问题。
比方说，在第12条所谈到的“阳浮者，热自发”阳浮是卫阳浮盛于外，于是乎就出现了发热，“阴弱者，汗自出”实际上不是说因为阴弱才出汗，而是因为汗出才导致了阴弱，所以有时候它“...者，..也”并不是下一句来解释上一句的。
在这一条里“表未解也”也不是脉促就说明表未解，这个脉促只是提示了有热，可以把这两句看成一个并列的症状，脉促是有热的一个症状表现，表未解是有表邪的病机的解释，这两条应当看成是并列的。
下面一组症状，
“喘而汗出” - 这是这个证候的兼证，由于里热，具体的说是肠热迫肺就可以见到喘，因为肺和大肠相表里，肠热迫肺，就可以见到喘，里热逼迫津液外越就可以见到汗出。
对喘而汗出来说，在葛根芩连汤证中，它不是主证，主证是热性
的下利并兼有表证的发热，喘而汗出只是一个兼证，所以我们一般不把葛根芩连汤当作治喘的方子，所以在治喘的方子里头也不把葛根芩连汤证拿来作鉴别。
这是表里同病，但是这个里证不是要泻下的大实证，更不是虚证了，所以在这种情况下可以表里同治。
葛根芩连汤这张方子，用葛根来解表邪，用黄芩、黄连来清里热，治热利，加一个甘草保护中焦胃气，调和诸药，是解表清里治热利的表里同治的一张方子。
在临床应用的机会也很多，象急性肠炎，急性痢疾的初起阶段，还有点表证，有怕冷，有发烧，下面有热利，有里急，常用葛根芩连汤。
葛根芩连汤证是里热的下利伴有表证的发热，后世医家把它叫做协热利，协是协同的协，所谓协热利是下利又伴随着表证的发热。
我们以后会讲到一个，桂枝人参汤的适应证，桂枝人参汤是理中汤加桂枝，因为理中汤的别名叫人参汤，所以理中汤加桂枝在《伤寒论》中叫桂枝人参汤证，桂枝人参汤证的适应证是里虚寒的下利，兼有表证的发热，仲景直接把它叫做协热利，就是下利兼有表证的发热的就叫做协热利。
就协热利来说，
葛根芩连汤的适应证，它是里热下利兼有表证的发热；
桂枝人参汤证，是里虚寒下利兼有表证的发热。
后世医家把这两种协热利，经常放在一起进行鉴别比较，我们等到学了桂枝人参汤以后，我们还会返回来和葛根芩连汤证相鉴别。
时间到了，今天的课就到这里，下课。
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（笔记者注：《伤寒论》“葛根黄芩黄连汤方 葛根半斤 甘草二两（炙） 黄芩三两 黄连三两 上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。”）
