太阳变证/随证治之的举例/阳虚兼水气/苓桂术甘汤证（心脾阳虚，水邪上逆）
苓桂剂是《伤寒论》中一组方剂，它包括了苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤等等。这一组方剂的代表方就是苓桂术甘汤。第67条，讲的就是苓桂术甘汤的适应证。
下面我们看第67条，苓桂术甘汤证，这条原文很重要。
《伤寒论》“六七、伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
茯苓桂枝白术甘草汤方 茯苓四两 桂枝三两（去皮） 白术 甘草
各二两（炙） 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。”
“发汗则动经，身为振振摇者” - 这段话加在,“脉沉紧......茯苓桂枝甘草汤主之”之间，这指的是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证，所以身为振振摇，不是苓桂术甘汤适应证的本证，而是苓桂术甘汤证，误用汗法以后的变证。
“心下逆满” - 这是讲的一个心脾阳虚，下焦水邪上逆的证候。
为什么说它是心脾阳虚？
和我们刚才讲苓桂枣甘汤适应证一样，我们也是以方测证，因为它用了桂枝和甘草，所以它有心阳虚的因素，它用了茯苓和白术，这两个药是健脾的，是燥湿的，是利湿的，所以我们说他有脾阳虚，脾气虚的因素，因此是心脾阳虚，下焦水邪上逆。
下焦水邪上逆的第一站是中焦，所以它的第一个症状是心下逆满，心下就是胃脘部，总有一种胀满的感觉，并且有气上逆的感觉，我在这里用了水邪上逆，而没有用水邪上冲的话，心下胃脘部胀满而且有气上逆的这一种感觉，这是水邪由下焦首先上逆到中焦的第一个症状。
“气上冲胸” - 这是水邪由下焦首先上逆到中焦的第二个症状。
气上冲胸严格的来说它是一个病机的术语，其上冲胸应当见到什么症状呢？
应当见到胸闷、心悸。水邪继续向上冲于胸部，病人感到有胸闷，有心悸，这是水邪使胸中气机不畅所导致的一种症状。
“起则头眩” - 其病机是双重的，一方面是因为水邪上冒清阳；另一方面是由于水邪内盛，心脾阳虚，清阳不升，头目失养。
所以头晕目眩这个证候，在这里是双重的，既有水邪上蒙清窍，上冒清阳的因素在内，又有清阳不升，头目失养的因素在内。
头晕的病人，总是躺在那里，连眼睛都不敢睁开，连动也不敢动，因为他一活动头晕就会更加重，所以他说起则头眩，起就是起床，就是活动，一活动他头晕就会加重。
“脉沉紧” - 沉主病在里，这里的紧就是弦，弦脉。紧脉和弦脉我们在临床上是不大容易区分的，血管紧张度都比较高，弦在这里主水饮。
“茯苓桂枝白术甘草汤主之” - 这样一个证候是心脾阳虚，下焦水邪上逆所造成的，在治疗上用苓桂术甘汤，温补心脾，利水降逆。
这样一个证候，我们为什么不把它叫做奔豚？
这是因为这个证候是持续存在的，胃脘部胀满，有气上逆的感觉，胸闷、心慌、心跳、头晕目眩，这个症状是持续存在的，它不具备有奔豚发作的“气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”的那种发作性的特征。
既然不具有发作性的特征的话，那么我们当然就不把它叫做奔豚，而把它叫做水邪上逆，当然我们把它叫做水邪上冲也未尝不可，我们讲义上就把它叫做水邪上冲，但是不能把它叫做奔豚。
这个证候是心脾阳虚，水邪上逆所造成的，所以不能用辛温发汗的方法治疗。
“发汗则动经”- 动是什么意思？动者伤也，两个小孩儿吵架，说，你敢动我一下？这个动就是你敢伤害我一下吗，动就可以引申为伤害。
“身为振振摇” - 发汗就容易伤害经络中的阳气，这样再加上水邪浸渍经络，于是人体就出现了肢体振颤，行路摇摆不稳的临床表现。
因为中医认为，主持人体准确有力、灵活运动是依靠经络气机的畅达。现在经络阳气被伤，经络又被水邪所浸渍，它就不能够主持灵活、准确、稳定的运动，所以就出现了肢体振颤、行路不稳的临床表现，这就是原文中所说的“身为振振摇”，它不属于苓桂术甘汤证适应证的本证，而属于苓桂术甘汤证误汗以后的变证。这一点我们应当特别清楚。
我们考试题的题库里就有这样一道题。
是A型题，问下述证候哪一个不属于苓桂术甘汤适应证中的症状表现，我们列了：心下逆满、气上冲心、起则头眩、脉沉紧、身为振振摇。
一次考试的时候，我在监考。
一个同学就对我说：“这个题有问题。”
我说：“有什么问题呀”
他说：“您看这里头所列的五个症状，都见于苓桂术甘汤适应证原文。”
我说：“是。”
他说：“那就肯定有问题，它问的是那个不属于苓桂术甘汤的适应证，这都属于苓桂术甘汤的适应证，所以没有正确答案。”
我说：“你再好好把那个原文念一遍。”
他真的写出来了，他念了一遍，他还告诉我：“老师你看，都是苓桂术甘汤的适应证。”
我说：“你再念一遍。”
他还是不明白，他就没有注意到，“发汗则动经，身为振振摇”。
后来，他不知道怎么回事，突然开窍了。说：“哦，说发汗则动经。”
所以我们在断标点符号的时候“脉沉紧。”后面划个句号，“身为
振振摇者。”后面划个句号，如果这样断句的话，他就能够区别清楚了。
苓桂术甘汤是苓桂剂牵头方，代表方，是一个温化水饮的效果很好的方子，《金匮要略》里有一句话叫做“病痰饮者，当以温药和之”，这个温药就是指的苓桂剂这类的方子。
我们在前面讲小青龙汤适应证的时候，曾经谈到小青龙汤这张方子，麻黄、桂枝、干姜、细辛这些辛温燥烈的药并用，尽管有芍药和五味子养阴敛肺，护人体的阴液，但是这张方子毕竟辛温燥烈有余，在治疗水寒射肺咳喘急性发作的时候，我们也就是用三付五付，不要超过七付，等急性咳喘发作平息了，人体内的水饮邪气不可能全都化掉，这个时候我们就用苓桂剂来善后，大家还记得吧，我们在讲小青龙汤的时候曾经提到过这个问题。
苓桂剂就是以苓桂术甘汤为牵头的一组方剂，它有温化水饮的很好的效果。
有许多年龄大的人，年龄一大，心阳也虚，脾阳也不足，所以一到了秋末冬初的时候，季节变换的时候，就容易发生气管炎，发生咳喘，发生心功能的不全，心功能不好的话，肺的通气质量也差，也会导致咳喘多痰，对于这种情况，我们在入秋后接近冬季的时候，给他提早吃一些苓桂术甘汤，那就有很好的预防作用。
我们刘渡舟老师体重很大，身体很胖，心脏负担很重，在他去世前几十年开始，几乎每年的秋冬季都要有心功能的轻度的不全，或者会有气管炎的发作，所以每年到了入秋的时候，他就开始吃苓桂术甘汤，如果今年是吃的比较及时的，到了入冬的时候，这些心功能不全的症状、气管炎的症状、多痰的症状就很轻，如果说没有注意到，那这个病就患的比较重，所以它是预防一些老年人，从秋入冬的心功能差的，或者气管炎的一个很好的方子。
