少阳病篇/少阳病的兼变证/附：热入血室证
同学们好，我们上课。
在我们讲义的少阳病篇的最后，附了热入血室证。
热入血室，血室是指的什么？历代医家都有不同的认识，有人说，是指子宫、胞宫。有人说，是指的肝。也有人说，是指的少阳，等等。我们今天一般的认为血室就是指的胞宫。
关于热入血室证，从《伤寒论》的原文来看，我们把它的精神先作一个大概的介绍。
热入血室证的成因，是在患外感病期间，或者是太阳病，或者是阳明病，这个时候经水适来，就是正好来月经，在患外感病的时候正好来月经，或者是经水适断，就是月经刚刚干净，这时得了外感病。经水刚来也好，月经刚断也好，血室是比较空虚的，这个时候就容易使外邪乘虚内入，化热，和血相结，这样就形成了热入血室证，这是我们讲它的成因。
外邪从《伤寒论》原文来看，可以是太阳的表邪，可以是阳明的邪气，因此这个证候是女性特有的一个病证。
形成热入血室证以后，它的临床表现是什么？
从《伤寒论》原文来看，并没有特别的描述出胞宫的症状，比方说，月经突然中止阿，少腹疼痛阿，并没有描述出这样的症状，它所表现的却是涉及到肝经的、涉及到少阳胆经的一些临床特征，所以从证候分类和治法的角度来看，一种情况是涉及到肝经的气滞血结，一种情况是涉及到少阳的枢机不利。
为什么热入血室证会影响肝胆功能的失调呢？
这是因为血室这个特殊的器官，它的正常的生理功能和肝胆疏泄功能的正常有密切的关系，所以有不少妇科病，象月经的失调，象不孕症等等，有很大一部分和肝胆疏泄失调有关，也就是说和心理因素有关，因为肝胆疏泄可以调畅情志，心理情志失调之后，容易影响月经的失调，甚至影响到不孕。
我在某一个医院出门诊，有一个30多岁，后来我知道确切的年龄是36岁的一个妇女，她来看病，说：“大夫，我这个年龄不至于绝经吧”。
她说：“我已经有三个月没有来月经了”。
我一摸她的脉，脉非常滑，一摸中冲脉非常盛，我说：“你不是绝经，你是怀孕了”。
她一拍桌子，说：“不可能”。
她说：“我22岁结婚到现在，从来没有能够怀过孕，后来不得已就要了一个小女孩。”
我问：“那是怎么回事儿呀？”
她说：“我这个丈夫，是八代单传，到他这里之后，他跟我搞对象的时候就说，你一定要跟我生一个儿子，你要跟我结婚，你要不能给我生孩子的话，我们家就断子绝孙了，所以她心理压力非常大。”再加上这个女的自己本身是一个心理比较脆弱的一个人，容易焦虑，容易紧张。所以当她有这个压力，她又特别喜欢她这个丈夫，她丈夫也特别喜欢她她两个人还是结婚了。
只有他们两人在一起同房的时候，她丈夫就说：你一定要给我生个儿子。“然后，她就紧张，她就焦虑，所以根本她就不能体会（这是她后来跟我说的）男女之间的这种情况是怎么回事儿，她这么一紧张，这么一焦虑，她就不能够排卵，所以她说这么多年她就不曾怀过孕，当然这个道理她不知道，所以她说吃了好多好多的药，她也不能怀孕，最后怎么办呀，不能让人家断子绝孙呀，就同意抱了一个小女孩，现在这个女孩已经五岁了，31岁要的，她现在36岁了。
她说：我怎么能够怀孕呢，我不可能怀孕，而且人家怀孕都有恶心，都有吐，我什么感觉都没有，我照常上班”。
我说：“不信的话，我给你开个单子，你上妇科去检查”。
检查完了，回来一看，妊娠实验阳性，她马上给他老公打电话，你开车来接我吧。因为她来的时候是骑自行车来的，这个电话打完了之后呢，我那个诊室旁边有一个水池子，她就在那个水池子那，啊，啊的在吐。
所以我才感到那个妇科病和情绪和心理因素关系非常密切。当这个妇女要了小孩之后，她就把这个心理压力给淡忘了，慢慢通过肝气的疏调胞宫功能正常了，她自觉不自觉的就怀孕了。所以作为一个男生，你们将来要交朋友搞对象，你要想让你的妻子生男孩，或者你要想让你的妻子生孩子的话，你千万不要给她任何压力，你让她放松就是了。
所以许多月经功能的失调，甚至包括一部分不孕症，它和肝胆的疏泄功能有关，那么反过来，现在血热结于胞宫，它又反馈性的影响了肝的疏泄，影响了胆的疏泄，那么首先，血热互结，阻遏肝经气机，导致了肝经气滞血结。
气滞血结以后出现了什么症状呢？
出现了胸胁下满痛，如结胸状。结胸病我们已经学过，它以胸胁疼痛为主要临床特征，而肝经是循行于胸胁部的，当血热结于胞宫的时候，热入血室，血热互结，它就反馈性的影响了肝经的气机失调，那么导致瘀热阻遏肝经气机，导致肝经气滞血结，于是乎就出现了一个症状，叫做胸胁满痛，如结胸状。
结胸这个证候我们在太阳病篇谈过了，象大结胸，那是热邪和水邪结于胸胁的证候，它以胸胁脘腹的剧烈疼痛，疼痛拒按为主要临床特征，所以这里的胸胁下满，如结胸状，那一定是胸胁下满痛。象结胸证那个胸胁疼痛那么厉害，所以后世有医家，象《医宗金鉴》就把这个证候叫做血结胸，这是在肝经循行部位上，表现的气滞血结的一个症状。
另外，肝是主藏魂的，当血热，血室的瘀热上扰，就出现了肝不藏魂的临床症状，它的表现是什么呢？
暮则谵语，如见鬼状，说胡话，在什么时间，不是日晡前后，如果日晡前后有谵语的话，那是阳明腑实证，她现在是暮则谵语，到了夜里说胡话，你眼睁睁的看着她瞪着眼睛说胡话，你看仲景说如见鬼状，这到了深更半夜的，这么一个人坐在那儿，瞪着眼睛说胡话，好象跟一个我们看不见的东西在讲话一样，那这一家人是很紧张，很害怕的，尤其是在偏僻的农村，再有一点不懂科学知识的话，遇到这种病人都非常紧张，这是热入血室证的第一个证候，血热互结，影响到了肝经和肝脏的机能。
这个证候怎么治疗？
在《伤寒论》中提出了“刺期门，随其实而取之”期门穴是肝经的募穴，怎么刺？《伤寒论》里没有说，后世医家也没有谈到。这个穴位在什么地方？ 在锁骨中线，第六肋间的相交处，大家想想，作为肝经的募穴，这个部位，如果你拿毫针直接扎进去两寸、三寸的话，这边可能是肝脏或者是肺脏，那边可能是脾脏或者是肺脏，如果心脏扩大的话那就是心脏，你再行一行针，随着膈肌的上下移动，那内脏都给你划成小口子了。能这么刺吗？ 不能。到底刺期门怎么刺，开始我一直是不大明白的。
有一年，是巡回医疗，我到了一个非常非常偏僻的农村，那里的赤脚医生（就是农村医生，那个时候叫赤脚医生）就跟我说：“郝大夫，我们这儿有一个怪病，这个人过一段时间就犯，过一段时间就犯，犯了病治好呢就是晚上说 胡话，好像对着一个我们看不见的人在说话一样，说的话还有条理”。
我问：“那你们是怎么给她治的？”
他说：“我们叫她到城里作检查，城里也没有给她诊断为精神分裂症，也没有什么诊断结果，白天好好的，能够正常下地干活，所以她们家里人找我们看，我们就给她点镇静药，用点安定，也不管用，过几天她又自己好了，过几天她又自己犯，这个病人已经反反复复有半年的病史了”。
他问我：“你能不能给看看”。
我答应了，赤脚医生就带着我去了。我到病人家里，农村都是盘的土炕，我就先坐在炕的一个边上，我往哪一坐，农村那个炕上都有一个席子，我觉得席子底下好象有个东西硬硬的，我一下就站起来了。
我说：“这是什么东西呀？ ”
掀开席子一看，底下放着把切菜刀，我说：“哎呀，你们怎么把切菜刀放在这儿了？”
病人的丈夫跟我说：“这是有一个人给我们出的主意，因为我媳妇晚上说胡话，好像有东西和她对话，所以我们就在炕的四个角上放了四把切菜刀。”
我说：“管用了吗？”
他说：“没有管用。”
我说：“没管用怎么还放着呀？ ”
他说：“我们觉得拿走这四把切菜刀我们心里更不踏实，也许把刀放在这儿，我们心里能更踏实一些”。
我就问病人：“你这个病是怎么得的呀？”
她说：“半年前我刚来月经，第二天就感冒发高烧，然后晚上就说胡话，从那儿以后，月经过了，烧也退了，我的病也好了，没想到下次来月经的时候，到了晚上，我老是迷昏（迷昏是当地的一个土话，我想就是一种糊涂吧）所以我到了晚上，我说的什么话我都不知道”。
这不是暮则谵语吗，这样半年来，一到月经期就有这种现象，因为她正是经期得了外感病，随后出现了这种症状，我觉得这可能就是个热入血室。
我问：“你除了说胡话还有什么表现？”
她说：“我两个肋疼，胀疼胀疼的，这一胀疼，我晚上就迷昏（迷昏就是开始说胡话）”。
我问：“你现在有没有这个症状？”
她说：“我现在没有，因为不到月经期，我到了月经期，我这两边疼，然后晚上就会说胡话”。
我问：“你下次月经什么时候有？ ”。
她说：“快了，也就十几天”。
我正好可以在那个地方待三个月，我可以观察她。有一天晚上，她丈夫来叫我来了，我不是给他说嘛，下次犯病的时候叫我，不患病的时候我不知道怎么回事呀，这次犯病他叫我去了，这个女病人，捶着两肋，而且说胡话，看见我了之后，她好像就不认识我，把我叫另外一个名字，这使我也毛骨悚然。据说叫的那个人的名字，他们村里的人谁都不认识，谁都不知道，她捶这个地方（两肋）。
我自然就把她衣服先起来看一看，刺期门，期门穴周围有什么反应呢？我一看两侧的期门穴区域毛细血管，皮下的静脉血管平常是看不见的，那天在她这儿看的见，静脉血管处于一个怒张状态。
我机灵一动，因为我看我父亲给别人放血的时候，放血疗法常常找瘀滞的这种静脉血管，局部消毒以后，然后放血。
我一想此期门会不会是放血的方法呀？ 然后我只选了一侧，右侧，局部碘酒消毒，酒精消毒，我拿三棱针轻轻的一点，这个放血疗法要刺破静脉，要让它血流成行，不是说滴出一滴酒可以的，我预先准备了卫生纸在那儿接着，然后血流成行，流了好多血。
当时她这边就不疼了，而且她也就清醒了，放完血之后，这儿再扣一个小火罐，轻轻的一拔，把皮下的瘀血拔出来，她这边就轻松多了，她就清醒了，说：“哎哟，您是郝医生，从北京来的。”
她说：“你再给我放放这边吧”。我因为没有经验，我不敢再放了。
第二天晚上她的病就好了。我在那边呆了三个月，第二个月经周期她也不再说胡话了，这边(没放血的那边) 还有点胀疼，但是也不至于疼的不能忍受，也不必要再捶它了，再后来，她不患病的时候，我去上她家去，我看她还有没有瘀滞的静脉团，没有了。
所以刺期门，我只有这一个病例说明，就是在它发作的时候用放血的方法来泄血分的瘀热，这是因势利导的一种方法，不过因为我只是见到这么一个病例，我不敢报道，因为一个人的认识毕竟是有限的，我在这里把它讲出来供大家参考。
如果大家今后在临床上也遇到类似的情况，你也遇到她在发作的时候，看到了胸胁下静脉瘀滞，能够放血的话，那你们告诉我，这样我们就可以总结更多的病例。
第二种情况是，血热互结，阻遏少阳气机，正邪分争就出现了寒热交作，如疟状。
瘀热互结，阻遏少阳气机，正邪分争，出现了寒热交作如疟状的临床表现。
这个恶寒，不是寒邪伤人阳气而是瘀血阻遏少阳的阳气，使这个阳气不能温煦长养，所以才有一种冷的感觉，少阳阳气不是由温煦长养的作用吗，现在少阳的阳气不能向四周布达，因为受到了瘀血的阻滞，所以就见到恶寒，少阳阳气起而抗邪，这样的话，因为抗邪少阳的阳气就出现了一种病理性的亢奋，于是乎就出现了发热，这种情况，后世医家也把它叫做瘀血发热，瘀血发热的特点就是寒热交作。
有许多产后的妇女，当恶露排泄不畅的时候，她身上一阵冷一阵热，这实际上就是瘀在胞宫，进而阻遏恶了少阳的阳气，阳气不能够温煦长养就冷，随后发热呢是阳气抗邪，阳气占了优势，就出现了热，所以这种寒热交作如疟状是瘀血发热的特征之一，它不是外来的寒邪入少阳经，正邪分争的结果。
这种证候正因为它有寒热交作如疟状的这种临床特征，所以我们可以用小柴胡汤来治疗。但是只用小柴胡汤，和枢机、解郁结是不行的，必须加凉血活血的药，或者说凉血化瘀药。比方说，加赤芍、丹皮、茜草等等，这就是伤寒论中所涉及到的热入血室证的全部的临床表现。和病机以及它的治法。
应当说这两种治法，一个是影响到了肝的，用刺期门的方法。一个是影响到了少阳胆经的，用小柴胡汤。这两种方法不要混淆，非常遗憾的是后世医家把这两种类型混淆起来，认为那个暮则谵语，胸下硬满如结胸状的也可以用小柴胡汤，那个这个认识是不大对头的。
好，现在我们看看讲义，看一看我们刚才的这种归纳总结，能不能够把讲义中原文所涉及到的热入血室证都概括在内。打开讲义150页，第143条，
《伤寒论》“一四三、妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语者。此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。”
“妇人中风”- 你看这是个太阳病。
“发热恶寒”- 这是太阳中风的临床表现。
“经水适来”- 是月经刚刚来，就得了太阳中风证。
“得之七八日，热除而脉迟身凉”- 热除是表邪没有了，表证的发热消退了，脉迟身凉，身凉不就是表证发热消退了吗。
脉有原来的浮而数现在变迟了，这说明在表三邪气入里了，发热退了，脉也就变慢了。发热退，在表的邪气入里。
“胸胁下满（痛），如结胸状”- 我在黑板上加了个痛字，加这个痛字的根据是什么？
就是根据如结胸状，如结胸状就不是光满的问题，而是必须有痛，胸胁下满痛如结胸状，这是热入血室，血热互结以后阻遏了肝经的气血，使肝经气滞血结，所以出现了胸胁下胀满疼痛，象结胸这样，刚才我们说过了，后世医家把这种证候叫做血结胸。
“谵语者”-这个谵语，我们黑板上写过了，这是血热上扰，肝不藏魂的表现，它的临床特征是暮则谵语，如见鬼状，后面有一条会详细的讲。
“此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之”- 你看仲景在这里用了一个实字，为什么用一个实字呀，因为这里头是邪热和有形的瘀血相结，瘀血是有形的病理产物，所以仲景用了实字。
第143条，它所讲的热入血室证，是影响到肝经的气滞血结。
第144条，
《伤寒论》“一四四、妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”
“妇人中风”- 这个中风病在什么时候得的呢？是月经刚断。月经刚干净，这个时候血室还是空虚的，这个时候得了中风证。
过了七八天，它的热型发生了变化，
“续得寒热，发作有时”- 寒热交作，一会儿发作，一会儿不发作，这叫发作有时，就是时作，时不作。
这是热入血室，瘀热相结，影响了少阳经经气的畅达，瘀血阻遏了少阳经气，使少阳阳气不能够温煦长养，就出现了恶寒，少阳阳气奋起抗邪，就出现了发热，因此就出现了寒热交作的情况。
“气血必结，故使如疟状，发作有时”- 这是血结以后导致的寒热如疟。
“小柴胡汤主之”- 这就是我们讲的第二种情况，刚才我们已经说过了，这种情况光用小柴胡汤调和气分是不行的，要加血分药，丹皮、赤芍、茜草，这是常用的。
下面看第145条，
《伤寒论》“一四五、妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。”
讲解：
“妇人伤寒，发热，经水适来”- 得了外感病，什么时候得的外感病呢？ 正好在月经刚来的时候得的外感病，趁血室之空虚，外邪入里，形成了热入血室证，它的临床表现。
“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”－ 这就补充了血热互结，影响肝经气滞血结并且血热上扰，肝不藏魂，而出现了这样的症状。
“此为热入血室”－这也叫做热入血室证。
怎治疗？ 前面已经说过了，刺期门。
底下他说了一句话，
“无犯胃气及上二焦，必自愈”－为什么要提出来无犯胃气？
因为阳明腑实证有谵语，这个谵语，不是日晡所发潮热的时候谵语，而是暮则谵语，所以你不要把它当成阳明腑实证的谵语，你不要用苦寒泻下药从阳明胃来治。
为什么说无犯上焦呢？
上焦的什么证候可以出现谵语呢？ 当热陷心包的时候，也就是我们第6条讲风温为病的时候，提到的“鼻息必鼾，语言难出，多眠睡”那个时候，他可能会在高热的状态下，由于热陷心包，热盛神昏而说胡话。
你不要以为，这里的暮则谵语是心包热盛而用清心开窍的方法来治疗，所以这叫无犯上焦。
胃是中焦，心包是上焦，因此合起来就是二焦，也就是无犯胃中焦和心包上焦这两焦，你不要把它当成上焦的证候，中焦的胃燥的证候。
“必自愈”- 当然有的可以自己好，月经一过它就自己好了呀，不能自己好的，在发作的时候用刺期门穴的方法来治疗。
热入血室证还有一条，就是我们讲义上的127页，第216条，
《伤寒论》“二一六、阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。”
“阳明病，下血谵语者，此为热入血室”- 这里所说的热入血室，它邪气的来路和我们刚才所讲的那三条不同。
我们刚才所讲的那三条，邪气都来自于太阳，而现在216条讲的是热入血室证，邪气来自于阳明，是阳明之热趁血室空虚的时候内入血室，和血相结。
热和血相结以后，血热上扰，肝不藏魂，出现了暮则谵语，在这里他没有具体的说。
“下血”- 那么这个下血应当是指热迫胞宫之血妄行，月经量增多，热迫血行，经量增多。当然也有人说是便血，但是我觉得说便血没有依据，因为病已经离开了阳明，是热邪内陷入胞宫，它不应当再见便血。
“但头汗出”- 我们又一次遇到了但头汗出，这是血热互结，热不得越。
怎么治疗？ 刺期门穴。因为这是影响到了肝经气滞血结的问题，当然也还应当有胸胁下硬满疼痛如结胸状这样的临床表现，用刺期门穴的方法，随其实而泻之，它是个实证，所以我们就用放血的方法来泻实。
放血以后，还可以出现，
“濈然汗出则愈”- 那个热呢还可以从表而散，汗出了之后，热邪还可以从表而散。
所以我们归纳热入血室证的这四条，看起来我们在这里所描述的热入血室证基本能够概括《伤寒论》原文中，所说的热入血室的临床表现和治法。
我们在这里提醒大家的是，热入血室证应当说邪气的来路或者是阳明或者是太阳，邪气的来路没有少阳，之所以附在了少阳病篇来讨论热入血室证，是因为血热互结于胞宫以后，它反过来影响了少阳或者厥阴肝的气机的疏泄，更何况治疗热入血室证，用到了小柴胡汤，所以把它附在了少阳病篇，严格的说它不是少阳病。
这样的话少阳病篇的内容我们就全部谈完了。
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