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《伤寒论》学习笔记161

太阴病篇/太阴脏虚寒证的临床表现和治法、用方

   那么脏虚寒证怎么治疗呢?  我们看第277条,
  
《伤寒论》“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。

“自利”- 这个自利,我们刚刚已经解释了它的病机,是脾阳虚,脾气虚,运化失司,升降紊乱,我们再加一句,寒湿下注所造成的。
   这个自利的病机,就是脾
阳虚、脾气虚,运化失司,升降紊乱,寒湿下注所造成的。

   对于脾阳虚这种下利,大便的性状是什么呢? 
   大便稀溏,它没有发展到下利清谷,完谷不化的程度。它是大便稀溏。因为他
命火不衰,肾阳不虚。

“不渴者”- 这个不渴,是个鉴别诊断,
   第一个除外了热证的下利,除外了热利
,热利热盛伤津,下利伴有口渴,现在不渴说明它不是个热性的下利。
   
第二个它除外了少阴下利,少阴肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权,可以有下利,但是这种下利,它是下利清谷,完谷不化,这是少阴下利,我们这里所说的火不暖土,不是指的心火,而是指的少阴的肾火,指的命火,火不暖土,中医把下焦肾的阳气,比作是一个火,把中焦比作是锅,你把粮食和水放进去,底下不开火,那当然做不熟饭了,所以来出来的还是不消化的食物。
   少阴下利是下利清谷,完谷不化,所以那种下利的大便的形状和太阴下利大便稀溏是不同的。
   少阴下利还有一个表现,就是自利而渴。

   一个少阴下利它也是虚寒证,为什么可以有口渴呢?
   那是因为肾阳虚,气化失司,整个水液代谢是靠肾阳的蒸腾和气化,肾阳虚,
气化失司,津液不能化生和输布,因此就表现了口渴,但是这种口渴毕竟是虚寒的,它是喜热饮,不多饮。

   就三阴病来说,自利不渴者,属太阴,自利而渴者,属少阴。因此,第277条,开头所说的“自利不渴”既除外了热利,也除外了虚寒下利的少阴下利。

“属太阴”- 有了上述的鉴别,仲景就可以确定属太阴。

   为什么有下利呢?
“以其脏有寒故也”- 因为脾阳虚,脾气虚,太阴有寒,所以就出现了寒湿下注
的下利。

   那么治疗这种证候怎么办?仲景说,
“当温之” - 用温补的方法,当温之是讲的治法,用温补的方法。

“宜服四逆辈”- 四逆辈应当包括哪些方子呢,从《伤寒论》原书来看,我们很难理解,是不是四逆汤、通脉四逆汤、白通汤这类的方子呀,但是太阴脾虚病,应当用理中汤呀,所以后世医家说,四逆辈应当包括理中汤、附子理中汤、四逆汤这类的方子。

   我们在前面曾经提到过一本书,叫做《桂林古本伤寒杂病论》,我们说那是自称是张仲景第46世嫡孙的张绍祖,他保留的,说是张仲景亲自修改过的第十二稿《伤寒杂病论》16卷,然后他把它传给了左盛杰,左盛杰又传给了罗哲初,我这个凭记忆来说,是左在先还是罗在先,我现在也许把他们弄颠倒了,然后刻板印行,这就是我所谓的《桂林古本伤寒杂病论》,因为这个书还是十几年前印的,如果现在要到哪个书店里头或者是古书店里头找,也许还能找出来。
   《桂林古本伤寒杂病论》这一条,是怎么改的呢? 
   它说“当温之,宜服理中,四逆辈”这么一改,改的非常好,那就知道,四逆
辈包括了理中汤,
​* 单纯的脾阳虚,脾气虚,运化失司,寒湿下注的下利,用理中
汤就可以了,
​* 你一看自利益甚,拉着拉着肾阳有点不足了,那理中汤里加附子。

* 最后简直不仅是大便溏薄,大便稀溏,而且又完谷不化了,那完全是脾肾两虚了,已经有太阴病发展到了少阴病了,那就直接用四逆汤,
​* 严重的用通脉四逆汤。
   所以“宜服理中、四逆辈”就是这样一个意思,在其他许多条文中,张仲景都是说,“某某汤主之”从来没有说用一类方子,为什么在这里说“宜服理中、四逆辈”呢?这是因为太阴下利,自利益甚,拉着拉着就发展到了脾肾两虚,所以在用方子上,让你根据具体情况来灵活变通,而不直接固定用“某某汤主之”这样的话。
   这就提示太阴病容易传少阴,也提示你在治疗上,应当随证治之。

   关于太阴病的该说和太阴病的提纲证,以及太阴脏虚寒证的临床表现和治法、用方,我们就谈完了,这节课的时间到了。下课。

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