中风历节病脉证并治第五/历节/证治/桂枝芍药知母汤（临床应用）
[临床应用]
作为历节病的这两张方子，因为乌头汤我还没有讲，我现在提示，就是关于“掣痛”，疼的都伸不开，不可屈伸，包括肩周炎，你说是风湿性的，还是类风湿性的，风湿性的肩周炎最多见，它确实举不起来，后脑勺都够不着。
那么，类风湿侵犯大关节，有的就到了脊柱，出现了强直性脊柱炎，因此，首先临床应用于“风湿四病”，按照西医学的这种认识，包括有：首先是
* 类风湿性关节炎，
* 风寒湿性关节炎，
* 风湿性的关节炎，
* 强直性脊柱炎。
其它，如
* 痛风、痛风性关节炎，
* 银屑病关节型的，
* 反应性的关节炎
就是除了风湿四病以外，我也提到了痛风性的、银屑病性的，还有反应性的关节炎。
这都可以按照对历节病的这种认识，内因有肝肾的不足，有气血的虚弱，也有实证的即胃热的内蕴。外因包括有风、寒、湿邪的侵袭。病变的部位是在筋骨、关节，这就比我们讲湿病（外湿）生动的多，病机也复杂。
所以一定是肝肾的气血不足、亏损是本病的内因。风、寒、湿邪的外侵是其外因。因此在病情上表现为本虚标实，是痹证的一个特殊类型。
我想作为西医来说，在病变的早期，关节疼痛，当然类风湿非常明显，它是首先侵犯小关节，是多发性的一种小关节的损害。配合X线，但是早期不典型，根本查不出来，或者是血常规检查白细胞略高，最关键的鉴别点就是类风湿因子，现在咱们老中医也知道，为了早期诊断，早期治疗，那就一定要查类风湿因子。
但是，有的类风湿病病人，大概初得病的时候真的查不出类风湿因子阳性，等他发作期和缓和期交替的时候，病情进展的时候，他才逐渐地出现类风湿因子的阳性，这也应该引起注意。
因此我觉得桂枝芍药知母汤也好，还是咱们前面讲的麻杏苡甘汤也好，就是防止它化热伤阴，就是说发热低或者没有发热，那么你看它有化热、化燥的倾向，早期使用这两个方子是很有利的。
痛风性的关节炎，因为它是属于蛋白质的代谢异常，得查血的尿酸的含量，它尿酸含量高。
银屑病性的关节炎那就简单了，因为它本身就带有牛皮癣。
反应性的关节炎，....。
时间关系，我就想说一下，强直性脊柱炎，这在广州中医药大学，因为他们在闽南地区，本身气候和地域的特点，就是潮湿、炎热，因此他们对治疗风湿厉节的桂枝芍药知母汤研究的比较深入。
况且他们在咱们重点学说的研究领域里他们有自己的综合病房，他们就是提倡用经方为主的临床辩证施治，另外，不排斥西医，实行中、西医结合的疗法。
因此，他们在桂枝芍药知母汤的基础上，又特别的研究了强直性脊柱炎的中医辩证治疗，我在这里就想简单的介绍，就挑几个和我讲的课程相关的内容介绍。
辩证分型里，他提到了
* 湿热毒瘀型，这就比咱们提到的化热、化燥伤阴，就深入一步了。
他们认为强直性脊柱炎在早期和中期急性活动期的时候，它所表现的症状，就象我们第8条所描述的那样，多个关节的剧烈疼痛，拒按、僵硬、屈伸不利，特别表现在是腰、骶部的疼痛剧烈，而且夜间尤甚，活动后减轻。但是严重的时候就影响活动，不能活动，另外也伴有下肢的关节肿痛、灼热，身重、发热、口干、口苦，温温欲吐，短气，包括，脚肿如脱，就是自己感觉下肢的关节肿痛明显，所以和桂枝芍药知母汤证，与原文的描述上非常接近,是在它临床表现最多见的，早期、中期的急性活动期，从舌质看就是发红或者暗红，舌苔黄腻或者是黄燥，脉弦数或者是滑数，甚至濡数，这都是标志着疾病的进展期。
这个时候，它也直接影响本病的发展和预后，因此，你应该了解历节病最终的发展特征，同时你要知道它转归的问题，尽量在选方用药上，截断疾病的发展过程。
所以这个阶段，他给定位在，不仅是看到风湿化热伤阴的问题，要看到毒瘀，在治法上就应该清热解毒，化湿通络，加上活血止痛。因为，疾病发展过程比较长“久痛入络”这观点值得重视，所以他说治以清热解毒，化湿通络，活血止痛。
他建议了在桂枝芍药知母汤的基础上，加用四妙丸。四妙丸的组成是，苍术、黄柏、苡米、牛膝。“二妙”是苍术、黄柏，加上苡米，健脾利湿，解痉孪疼痛，牛膝，强腰膝，而且也有活血通络的作用，所以，加上四妙丸效果更好。
* 如果湿邪偏盛加萆薢，萆薢有加强祛湿、利湿的作用，有萆薢分清饮，那也是取其利湿的作用。再就是加茵陈，因为它清利湿热；泽泻、威灵仙，我昨天介绍穿山龙了，穿山龙要再加上威灵仙，这个效果的确是一个很好的通络，祛湿、止痛作用；木瓜，我提到木瓜，这是关于湿盛的情况下用。
* 热盛，就得选用一些偏寒凉的药物，忍冬藤，它是双花（金银花）的藤，所以，它有清热解毒的作用，再由就象白花蛇舌草，现在认为，白花蛇舌草不管是在抗肿瘤的作用，还是清热解毒的作用，用于一般炎症，解毒的话用白花蛇舌草，对于提高自身免疫功能有协调作用。赤芍、生地，清热凉血，除了赤芍生地以外，还可以配柴胡、黄芩。
* 风气盛，这就是我昨天讲的多个关节的疼痛，多发性的疼痛，有游走性，还怕风，这时候就得用一些祛风的药，防风是风中之润剂，还不燥，所以，防风一定是首选，羌活，再就是血中之气药川芎，还有就象鸡血藤，对于四肢的，特别是下肢肌肉疼痛，它也有养血活血的作用，即活血祛风。
* 疼痛剧烈，那是瘀阻明显，久痛入络，所以可以用三七，在南方有三七片，在我们北方就是研成现成的三七粉，轻的话你就用3克，也就是按照南方标准一钱，分两次服用，方剂，汤剂，不也是每日两次服用吗，每次就等于服用1.5克 ，因为我们那里，有的时候就用了10克，一次就是5克，冲服。
这就是根据病情，根据地域的不同。三七是要用它的化瘀止痛作用。
还有就是丹参、姜黄，再有就是穿山甲，取其活血、通络、止痛的作用。对于改善关节的功能，止痛的效果很好。
再举一个型，因为咱们反复强调肝肾不足，肝肾先虚的问题，一共有四五个分型，我们只举其中与我们讲课有关的。
* 肾阳虚衰，经脉痹阻型，这是本虚，同时痹阻不仅是风寒湿邪，也有瘀阻的问题了。
这个时候，他说首先应该温补肾阳，宣痹通络，这个时候，就象刚才我们提到的炮附子、桂枝、牛膝、威灵仙，还有就是象熟地、白芍，仙灵脾、补骨脂这样的补肾的药物，杜仲、川断、穿山甲。
也有的愿意寒温并用，炙南星、黄柏，特别芍药、甘草，这是张仲景的名方，缓急止痛，桂枝芍药知母汤里，也有芍药、甘草缓急止痛。
* 如果关节变形的，又疼痛，不可屈伸，就加上透骨草，和寻骨风。
* 脊柱僵硬变形的加上枸杞，我临床体会也是，你说川断、杜仲，甚至于山药、寄生都常用，加上枸杞，这个止痛腰痛效果非常好。特别是祛风湿又能治腰痛,加枸杞、鹿角胶。
这是在急性期、发作期的时候，为了控制病情的进展的，关于加减方，我就举这两个型。和我们将桂枝芍药知母汤证，相关的，这个很有临床意义。
在缓解期的时候，缓解期的特点就是以正虚为主，咱们就应该以扶正为主，因为，它毕竟是一个，自身免疫功能低下的全身性的疾病，所以，你一定要考虑到扶正固本，扶正固本，就得按照我们对兵役分析的内因，一个是补肝肾，再一个就是养气血。
补肝肾的话可以用六味地黄丸，如果肝肾阴虚就用一贯煎，实际上你要强腰膝的话，就可以在这个底方的基础上，加上杜仲、怀牛膝、川断、寄生、枸杞，甚至仙灵脾、补骨脂，这样的药。金匮肾气丸，桂枝、炮附子的作用，刚才讲了，补肾阳的作用。还有补益气血，用八珍汤。
在用药的体会上，就是说，
一、初病的时候，一定是桂枝芍药知母汤打底儿，不要着急温补，不要急于去补肝肾，我昨天也说了，你想，他这个方子里，毕竟有麻黄、桂枝、要取微汗的，他已经有化燥伤阴的倾向了，因此你这个时候更不要温补，初病的时候切忌温补。
二、久病的时候，治风应该是结合养血，中医有说“治风先治血，血行风自灭”，这就是久病，治风应该结合养血，所以，我刚才也提到了鸡血藤，包括八珍汤，都有这样益气养血的作用。那是久病缓解期的时候才可以用。
三、治湿的时候，应当结合健脾益气，所以桂枝芍药知母汤里，有桂枝配白术，那不就是健脾益气嘛，是来化湿。
四、治热的时候，一定要结合滋阴解毒，所以桂枝芍药知母汤，这几个方面都照顾到了，在配伍上构思很全面。
五、另外，有的时候仅考虑到化瘀，久病的话，入络不仅是瘀血的问题，昨天我们讲疟母，大家已经看到了，那个就是一种，审因论治的思路的启发。
首先看疟邪，这前提必须得有疟邪，现在说疟原虫，你没有疟原虫，再寒热交作，它不是疟病，前提必须是由疟邪，但疟邪得日久，他说的久虚不复，时间久了总也不好，反复发作，它叫做气血虚弱叫劳疟，要是形成疟母，必须是这种疟邪，不仅把气血伤了，而且造成恶劣瘀血、痰浊，和疟邪互结在一起，因此那个方子，
* 它既要以鳖甲煎的软坚散结，消癥为主药，
* 后面针对瘀血，组合了一大堆植物类的活血化瘀药，又加上虫类的破血行瘀的药，
* 觉得还不够劲，还得针对痰浊，要化痰行水，甚至清利水道的瞿麦，石韦也加上去了。
* 再一个认为血行必须得气行，气为血之帅，又加了些行气的药。
* 还有就是说觉得攻伐太过，还应该养正，他提到了人参和阿胶的扶正。
这属于攻补兼施，是消补兼施的办法。
作为历节病，日久的时候，它也是正虚的结果，最后也影响了气血虚弱，虚血行不畅也不行，会形成淤的。气虚的话，它也会造成津液的运行不利，炼液成痰，也有痰浊的问题。
所以，咱们开始讲到了，疑难杂症日久，产生的病理性产物，一个是由于津液化生痰浊，再一个就是血行不畅便成了瘀血。
现在讲桂枝芍药知母汤它的应用时机，包括日久关节变形、身体羸瘦，也应该要看到痰瘀互结，痹阻经络，并深入到骨骱，所以，西医它有很多的检查方法，比方说 X 线片，现在还有更先进的检查方法，一看便知骨质有变化，尽管早期没有变化，但它关节变形的时候，这个全都能够看到。
这个时候在用药上要使用化痰、活血，甚至于通络。
* 要用搜风的药，虫类药有搜风的作用。
* 还有一些化痰药，象南星、白芥子、半夏这样的药物。
* 活血药比方说，土鳖虫（蟅虫），还有就象乌梢蛇、蜈蚣、僵蚕，这些药。
在使用这些药物的时候，一定要“衰其大半而止”，因为它容易伤正，用久了破气、耗血、伤阴，这样和病情就不符合了。
所以，还应该适当的配合一些滋养肝肾的药，象制首乌、当归、地黄、黄精，这样的一些药物。
* 再一个应该注意的，就是说得坚持用药，时间至少2个月到3个月这样，防止它反复发作，这种反复是病情进展的标志。
因此，医患之间切忌操之过急，也不能求之过急，就想一周7付药就见分晓，这个病它就给你找别扭，治疗不少立竿见影的，但是从中、西医结合来说，就咱们今天讲到这一篇章里面，桂枝芍药知母汤和乌头汤，是很好的底方，基础方，这是关于临床应用就说到这。
关于病因的认识，我觉得北京的焦树德老先生，就是名老中医了，他就沿着咱们《金匮》的这个说法，他对于病因的认识给提炼出两条，我觉得也是一个启发，令我们对经典重视和学会用经方。
焦老他说，
* 一个是素体肾虚，原文强调肝肾先虚，他认为先天禀赋，是肾虚为主要的，寒邪深侵入骨，肾主骨，首先是骨的毛病，所以责之于肾，这第一个观点认识。我觉得他比较直接了当。就是在经文的学习上，他抓住了要点，这个先天的问题是素体肾虚。寒邪，他认为风、寒、湿邪，寒邪为重，因为寒邪主收引、主凝滞、主疼痛。我觉的他这个病因提炼的很好，就是把咱们这个讲活了。素体肾虚，寒邪深侵入骨，这就把我那天讲的肾主骨，用脉象推理的原文，他把它直接理解到这上。
* 第二，复感风、寒、湿三邪，内舍肝肾，作为外因，风、寒、湿邪入侵的话，是内舍到肝肾，才能够伤精，看到这个骨质的问题上，因此，他说“尊《金匮》原意，应当名为尩痹”，这是这位老先生 大半生的临床经验积累，学习《金匮》的体会，他建议就应该称之为“尩痹”最合理。
* 另外他也提到了，就是说作为西医的对症治疗，因为这个疾病的病情、病机的复杂，是全身性的疾患，对症治疗对病情的稳定性也难以控制，如果是配合中药，特别是这两张方子作底方效果是肯定的。
目前对这个，因为大家都去研究这个方药，尤其广告，你一看那真是铺天盖地，我觉得最终的一定要做到
“三小”（副作用小，毒性小，用量要小），
“三效”（速效、高效、长效）。
咱们昨天提到的“尩痹冲剂”，名字也起对了，剂型也合理，但是，它能不能达到“三小”和“三效”呢？
我们教的是理法方药，脉因证治，你得符合临床实际，再一个新的制剂的创制，一定要本着“三小”和“三效”的原则，所以这个工作还很严峻，特别是复方的研制方法，现在仍然没有突破，这是咱们重点讲的，既要看到经方的优势，也要看到我们所面临的困难和问题，激起我们的钻研精神。
这是用桂枝芍药知母汤，给大家从[按语]上对它有一个加深的理解。
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