腹满寒疝宿食病脉证治第十/腹满/实热证腹满/大柴胡汤（肝、胆、胃、肠不和）
下面看第12条，大柴胡汤，它在《伤寒论》中也提到了，我们看《金匮》里是怎么讲的。（一类条文）
《金匮要略》“12．按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
大柴胡汤方 柴胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（半升，洗） 枳实（四枚，炙） 大黄（二两） 大枣（十二枚） 生姜（五两） 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。 ”
“按之心下满痛”- 它突出的一个症状。
“满、痛”- 胀满，是个腹满病，同时兼有疼痛（这个痛一定是按之痛，拒按），这是我说的四症（胀痛闭呕）里至少已经有了两症。
“心下”- 这是胀满疼痛的部位，原来我讲胸痹病的时候，已经说了，这是特指心下、胃脘。
如果结合《伤寒论》的大柴胡汤证，他讲的是心下急，还伴有郁郁微烦，所以，大柴胡汤证，以方测证也能看出来，它的病位是偏高的。
我们《讲义》上特定在胸胁，痛的范围在胸腹部，胀满于胸腹部位，这个要做一下具体分析，不能说讲胸痹病“心下”就是指胃脘，到了讲腹满病，“心下”又指胸腹了。
我们看《伤寒论》张仲景说
* 结胸证“从心下至少腹，硬满而痛，不可近者。”这是结胸，大陷胸汤证这么说。
* 要是大柴胡汤证，他也认为有的时候，疼痛可以不涉及胸，而涉及到下腹。
如《伤寒论》第103条就说“心下急，郁郁微烦”，那得伴有柴胡证，“心下急”就是剧烈的上腹部疼痛，其势急骤、疼痛如刀割，再加上柴胡证、少阳证的郁郁微烦，胸胁苦满，寒热往来，心烦喜呕这些症。
所以，这个地方 ，我说这个“心下”的位置要比腹部偏高，应当是在哪儿呢？还是强调胃，包括腹，以及涉及到两胁，因为大柴胡汤的临床应用，是病位在胸胁者，应该是胃脘、两胁，再涉及到腹部，具体来说大柴胡汤的应用是这样的。
要和大承气汤证来比较呢，大承气汤的痛、胀、满是在大腹。大腹的痛、胀、闭、呕，都可以出现的里实热结。
这个呢要说胃脘，可以影响到下腹，若是和少阳、阳明合病，就是里实兼有少阳证，偏胸胁部位。
因此大柴胡汤在临床应用上，
* 胃部的病变，如胃溃疡的穿孔。
* 偏于胸胁的，在右侧，就是急性、慢性胆囊炎，包括胆石症；
* 偏于左侧的是急性、慢性的胰腺炎。
我觉得特别是慢性的胰腺炎，这个地方若是老用大柴胡汤不合理。对胰腺炎要具体辩证，看它是不是有热结，同时又兼有少阳证才可以用。
* 在部位上对于“心下”的理解，既不要完全局限在胃脘，也不要局限在胸腹，应该具体来说，是胃脘及两胁，或者沿及下腹，这才是大柴胡汤证的适应范围。
现在我们说腹满病兼有疼痛，一定得见有按之痛剧，拒按，这才是实热证腹满的特征，这等于把我们刚才复习总结的那个实热证腹满的特点，在这里已经体现按之痛，不仅是疼痛，还兼有以腹部胀满为主，疼痛的部位在心下，我们已经把这个“心下”的部位和临床结合，实际是胃脘及两胁，或者沿及下腹，
* 我们的书上直接说胸腹部，不好理解。还不如说胁腹及胃脘。
原文肯定的说，这样的一个疾病，
“此为实，当下之”- 这是需要用实热证腹满的辩证来分析它。
“宜大柴胡汤”- 这是一个商量的口吻。
我说的胃脘及两胁，或者沿及下腹的部位，它主治的是，肝、胆、胃、肠不和的病证，在这么大的一个范围里。因此对于肝、胆、胃、肠这样的不和这样的病症，都可以选用大柴胡汤。
为什么大柴胡汤会有这样的作用呢？
首先来看大柴胡汤的组成，大柴胡汤实际上是
* 小柴胡汤（柴胡、半夏、人参、甘草、黄芩、生姜、大枣），去掉了人参、甘草这个补益之性的药，
* 又增加了生姜的用量，生姜用到了5两，
* 又加了芍药、大黄、枳实。
我已经说了，对于一种急证、热证、实证，不用人参、甘草，于理非常符合，所以这里去掉人参、甘草好理解。
为什么要增加生姜的用量？
是为了配合柴胡、黄芩、半夏，这一共是三组要对（柴胡配黄芩、半夏配生姜、大黄配枳实），
* 柴胡配黄芩，和解少阳。
* 半夏配生姜，因为症见郁郁微烦，而且心烦喜呕，这也是通过和解少阳，来解除这一系列症状，这是倍用生姜配半夏。
为什么要加芍药呢？
刚才说厚朴七物汤得去掉芍药，是因为他腹部不疼，仅是胀满，所以不用芍药。现在是“满痛”，有
* 腹痛加芍药，芍药通血痹，止腹痛，这是加芍药的道理。
* 加上大黄、枳实，不用说了，这里必须得有泻下通里，祛除有形之邪的作用。
所以大柴胡汤的功效，
* 从《伤寒论》来讲， 叫做“和解少阳，内泄阳明”。
* 从《金匮》来说是里实兼少阳证，就是“和解少阳，清泻里热”。
刚才说了是两组药，一组是柴胡配黄芩，和解少阳，再一组就是半夏配生姜，也可以说生姜配半夏，这里生姜既能解半夏的毒，又能它们俩合起来止呕降逆，还是和解少阳之意，这里面，加上芍药的道理，因为它有腹痛，与大黄、枳实三者再配合的话，清泄里热。
请同学们注意！芍药两用多了也会腹泻，白芍也有泻下的作用，所以在大柴胡汤里，你不要认为白芍仅是通血痹，止腹痛，配合大黄、枳实以后，能增强其泻下食积、热结的作用。因此可以说，和解少阳，清泄里热，是大柴胡汤的功效。
下面讲大柴胡汤的临床应用。
我已经通过这个方的加减法，以及“心下”部位的范围，确定大柴胡汤为主治肝、胆、胃、肠不和之病证。
* 比方说，疏利肝胆气滞，荡涤肠胃实热，刚才我讲叫做和解少阳，清泄里热，实际上，就是取它疏利肝胆气滞，荡涤肠胃实热的这个作用。
* 比方说，急性、慢性的胆囊炎、胆石症，这个方用上，确实疗效非常显著。
& 包括疏利肝胆这方面，也可以叫舒肝利胆的作用，促进胆汁的分泌。
& 对胆石症来说，也可以用，比方说金钱草配合威灵仙，大家想，威灵仙这个药本来是祛风湿的一个药，它的作用就是能够走窜，通经活络的作用，再一个我觉得，骨鲠类，鱼刺，或者是什么骨头卡住了，就用它加醋、糖，使它骨鲠软化如绵，威灵仙有溶化骨鲠或者是骨刺这些东西的作用，这就证明它有使结石者一类的，给它溶石或者化石，配合排石药，就有这样的作用。
有个“三金猪蹄汤”，三金就是，郁金、鸡内金、还有金钱草，再加上猪蹄，金钱草本身就是有排石的作用，通过利尿排石，这就是说胆结石也好、肾结石也。
特别现在我们说大柴胡汤为底方，是对肝胆的疾患，特别是胆石症，因为肝的胆管结石排出有一定困难的，当然从中药的摸索上，能够缓解症状。
胆囊的结石、胆总管的结石，以泥沙样的排出更为容易，这就是中药保守治疗上，为什么有排石、溶石这样的作用。
一个是当他发病的时候，往往都是饮食不节，情志上有恶性刺激，或者是过劳，使它诱发，这时候正好是情志化火，肝郁化火，在肝胆部位，还有气滞的问题，大柴胡汤有疏利气机的作用，再加上溶石、排石的药物，比方说刚才我提到的鸡内金，这个药物的作用，被中医界广泛公认，
* 它不仅有消食的作用，
* 也有消石的作用。
这个鸡内金，是小鸡胃的内膜，小鸡你看能吃玻璃碴子、吃石子。所以，取它消食和消石的作用，“三金”里面要有鸡内金，量的问题拿就是根据情况来定。
关于刚才提到的猪蹄，这也是经过实验研究证明，它对奥迪氏括约肌有扩张的作用，在排石要里面，猪蹄它的粘的、胶质的东西，能够使括约肌扩张，使比较粗大一点的结石，能够顺利地排出，所以，这些研究都很值得注意。
* 大柴胡汤的作用，疏利肝胆之气滞，荡涤肠胃之实热，所以，对胆道的疾患，我们这就是一个绝招，在急腹症里面的治疗方面，大柴胡汤就用这个作用。
* 复方大柴胡汤，也是天津南开医院首创，当然当初的话，它的量很小，现在已经大大进展了，我把这个基础方说一下，好像现在已经载入《方剂学》里了。
就是大柴胡汤为基础，
& 减去半夏、生姜和大枣，这些药偏于辛温之性，对于肝、胆急发重证，因为偏于里实和热性，所以去掉这些辛温的半夏、生姜、大枣.这等于我用复方大柴胡汤来告诉大家，大柴胡汤怎么使用更合理。
& 上了双花、公英、清热解毒。有报道特别对公英的使用。现在我认为白花蛇舌草这个清热解毒药，也有调整机体免疫功能的作用。
& 再就是甘草，取它的和、缓解的作用。
& 再就是有疏肝理气作用的药，川楝子、郁金，刚才我提到的“三金”中就有郁金，郁金和川楝子是疏肝解郁的药。
& 再就是元胡，活血行气止痛。
& 用于胸胁、两胁的理气药，最好的，作为妇科也是对肝经的行气药是香附，香附走肝经，在上对于乳腺，在中是两胁，在下是少腹，所以，香附走肝经，极其特殊，肝、胆疾患要用香附，比木香好，行气药。
& 在这里面他仅用了枳实，这力量不够，我们可以把川楝子、郁金，包括木香，酌情使用。
* 比方说对于胃穿孔的病人，要防止感染，另外，要帮助他及早修复溃疡面，这是允许保守治疗的一个胃穿孔的情况，这得具体的说，因为现在西医的普通外科里面，他们也知道，小的穿孔，没有并发腹膜炎的显著指征，可以用复方大柴胡汤，在普外的很多医生，已经掌握了复方大承气汤和复方大柴胡汤应用的指征，这时，
& 为了加强制酸和修复疮疡面，你可以加用象乌贼骨，这样的制酸的药。
& 还有象元胡的止痛，包括黄芪和白芨有修复疮疡面的作用，防止腹腔感染。这里面已经有苦寒的药，但是，也是要考虑对症用药的问题。
这都是对复方大柴胡汤，现在研究的基本情况。
我觉得陈修园对大柴胡汤的理解，说的比较贴切，他说
“大柴胡汤，下其邪气，而不攻其大便而愈”- 不要把大柴胡汤理解成是攻其大便，使为了下其邪气，所以对于肝、胆和胃肠的疾患，它里面尽管用了，大黄、枳实这一类的药，是一种下其邪气的作用，并不是通便。
若说有积滞，有实邪，照样可以通利，但是它根本的目的是在疏肝利胆，解决气滞和荡涤肠胃的实热，下其邪气。
请大家看，厚朴三物汤的第11条，“方后注”最后一句话，“以利为度”，所以咱们强调，厚朴三物汤是行气除胀满为主，但是一定要有泻下的作用。厚朴三物汤证就叫做气滞重于积滞，有积滞一定要泻下，
而大柴胡汤证，你看它的“方后注”说“日三服”，服下，虽然有攻下的作用，也有“两解”的意思，是少阳、阳明两解，但是，它还是疏利肝胆的气滞，同时荡涤肠胃实热，是这样的。
比方说，他确实有积滞，用这个方它下不来，因为它攻下力量确实轻微，这么办？
就得在原方的基础上，加上芒硝，这就是临床上，比方病人腹满，连日不大便，你就在这个原方上，加点芒硝就好了。因为已经有了大黄，加点芒硝就好了，这是大柴胡汤在应用上，也等于从这上来说明，原方的泻下作用不是很强。所以，陈俢圆给它总结的是“下其邪气，而不攻其大便而愈”。
& 如果说不攻大便，他就连日不便，可以加上点芒硝，加芒硝就是取其佐治大黄那种继发性便秘，并使它更加迅速取效通便。
& 如果是左胁疼得重，那是胰腺炎，还是出现了胰头方面的什么病变，那你可以用郁金、青皮，包括栝蒌，从痰结上考虑，当然全栝蒌也有通便的作用。
这就是临床常见的情况。
* 另外对于慢性乙肝的病人，出现食欲不振，甚至于胸胁胀满疼痛，包括大便不调，大柴胡汤也可以用，不一定非得是去考虑急证、热证，慢性乙肝的这种肝胆不和，这样的情况也可以用大柴胡汤打底儿，关键是大黄、枳实的用法，有的时候也可以枳实配厚朴，郁金配姜黄，这都是很有利的。
* 有报道说，如果口服避孕药，出现负副反应的脾胃不和，肝胃不调，大柴胡汤可以随证来使用，有好的效果。
* 对于胰腺炎，特别是急性水肿型的，包括出血性、坏死性的胰腺炎，在过去，西医里坚持饥渴疗法，不让病患吃，不让喝，就靠点滴消炎药，这个转归非常可怕，好多胰腺炎的患者，在短期内特别是坏死性的，说死就死，疼的够呛，那病人辗转反侧， 家属都急得不得了，但是西医大夫们，他就坚持饥渴疗法，没有别的办法，而且不能用止痛药。
大柴胡汤，特别是复方大柴胡汤的应用，使胰腺炎的治疗有了突破，所以，很多搞普外的西医医生，已经知道“用中药荡一荡吧”，就是说，只要允许观察不做手术的，用中药荡一荡，复方大柴胡汤，复方大承气汤，复方厚朴三物汤，基本方就是那些药物，你再加减。
联系客服
