黄疸病脉证并治第十五/黄疸的证治/茵陈蒿汤（湿热两盛）
下面，有关黄疸的证治，首先看茵陈蒿汤证，这是一个主方，对谷疸来说。
第13条讲：
《金匮要略》13.“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈汤主之。”（一类）
（《伤寒论》“茵陈蒿汤方 茵陈蒿六两 栀子十四枚（擘） 大黄二两
（去皮） 上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”）
“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩”- 这与第2条里讲的“食谷即弦”的意思是一样的。
“食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈汤主之”- 茵陈蒿汤，在我们《方剂学》，在《伤寒论》，都已经很熟悉了。
在这里请大家看，在《金匮要略》里面，它对茵陈蒿汤是怎么表述的，另外，他说了几个问题，首先应该看一下，谷疸应该有的一些症，食谷即眩，包括现在讲的，“食即头眩，胃中苦浊，谷气不消”，这是前面，已经在谷疸的那部位内容。
& 特别是湿热谷疸，讲的“食谷即眩，胃中苦浊，谷气不消”，
& 另外，讲到小便不通，身体尽黄。
总结它是怎么造成的，“阴被其寒，热流膀胱”。
现在又在重复，说
“寒热不食”- 证明在开始的阶段，不是马上就发黄了，得有一个过程，就是在谷疸没有形成之前，或者经过了一段的时候出现，最先表现为寒热不食，不同于外感的一般寒热。
怎么来理解这个病机？
& 有的人说，因为它有寒热，证明它是传染性的，是和外感湿热疫毒有关。
& 我现在说，从病机的角度来看，请大家注意，这是脾胃有湿热在蕴积，湿热交蒸的结果，它这个是自内而发的，那么，作为在中焦它要影响到营卫，因为脾是气血生化的源泉，也可以叫做营卫之源壅塞不利。
那就是说，它发的寒热，是因为中焦被湿热蒸，被闭阻、郁阻，营卫之源壅塞不利了，所以，从内发于外，就影响了营卫的运行，这个是一种壅塞不利的表现， 发为寒热。
不仅是发为寒热，而且还影响到饮食，食欲减退，这是由于湿热留滞了中焦，或者说郁结于中焦，影响脾胃的健运功能，影响它的升清降浊，同时特别影响到营卫之和。
所以，从内到外，营卫的运行受到影响，便发为寒热。
两种认识：
（1）说用寒热说，来表示和外感病因相关，是不是湿热疫毒之邪，导致的一种寒热。
（2）从病机的角度上来认识，我认为是湿热郁积在中焦，使营卫之源壅塞不利，从而影响了在表的营卫不和，或者营卫不行，发为寒热，那么，食欲减退，也就是影响到它的脾胃运化功能，所以，他（病人）食欲减退，不欲食。
为什么
“食即头眩”？- 升清降浊功能不正常了，该升不升，该降不降，浊阴上升了，这都是来说明脾虚。
反过来说，若勉强进食，还有食难用饱，饱则发烦头眩症，怎么也不行，不管是湿热，还是寒湿，都是这样。
& 发生在饮食之前，不想吃，
& 饮食之后，不能过饱，也不一定说吃得特别多，就是吃得超过，他（病人）的承受能力，他就发烦、头眩，都是和湿邪郁阻有关。
下面，又说
“心胸不安”- 这是在讲湿热不能下行，小便不通，反而上冲，所以，他（病人）就“心胸不安”。
“久久发黄为谷疸”- 我觉得“久久”二字，太重要了。
他（仲景）为了形容这个病情，不是说马上这些症状全出现，经过一段时日，经过一个病变过程，叫做“久久”形成的谷疸，这也是湿热谷疸。
那么，
“茵陈蒿汤主之”- 从方测证，它一定是湿热两盛型，而且，得是属于阳黄范畴的，所以，我看这个表述上，
《中医基础学》，
《中医诊断学》，还是我们
《伤寒论》，
《金匮要略》，
关于“两盛”这个“盛”字，有的这么写“盛”，有的这么写“胜”，我看意思没有什么根本区别，就在表述上，确实有两种形式。
为什么说是湿热两盛呢？
这个方子在组方上，到底有什么特点呢？
这里，我觉得还应该补充，不仅是小便不通，还应该补充身体尽黄，尽管是有一个慢性过程，经过了一段时日，当黄疸一旦出现的时候，作为湿热发黄，颜色非常鲜明，身体尽黄，而且黄色鲜明如橘子色。
我为什么，一定要把小便不通也要说上呢？
大家看，茵陈蒿汤的“方后注”里面，写的什么呀？
“分温三服，小便当利”- 小便当利，尿下来的尿，什么颜色啊？
“皂解汁状，色正赤”- 所以，我们临床看黄疸病人，他倒不一定，形容尿色是皂角汁颜色，他形容说，象豆油那个颜色，特别我觉得，说“一宿腹减”，一点不夸张。
你若方证对上以后，一付药下去，他（病人）马上告诉你，“我这尿得可痛快了，颜色不象以前象豆油那样，现在象浓茶水的颜色，你说，浓茶水的颜色，和它（原文）说的皂角汁颜色，一样不一样，真就是那颜色，或者透点红，是一种深茶色。
而且，尿以后，湿邪有所排除，马上腹满症就减轻，有的病人，他都觉得，“腹满减轻，我就来食欲了，我觉得我想吃东西，我多吃”，真有这样的。有的时候，我们赶紧嘱咐，“你别吃撑着，少吃点”。
什么原因？
这就是中焦的，这种湿热郁阻的状态，包括血分的瘀热，都随着尿中排出了，所以，给湿邪以出路是很重要的。
这个“方后注”写了，“一宿腹减，黄从小便去也”，和我们刚才讲的小便通利，湿有出路，他就不发黄。
茵陈蒿汤，我们现在来说它的方剂组成，
* 茵陈蒿六两，为主药。
什么作用？
清利湿热，它是在利水渗湿药里面，在功效上，特指“退黄之要药”。
它为什么能够退黄？
以后我们把近代研究的药理方面的知识给大家介绍，现在，先说我们这个经方的本义，茵陈蒿为其主药，量而且很大，六两。
我们临床适用的量，不管你是 3 克一钱，还是 5 克一钱，至少 1 两起，有的都用到 1.5～2 两，就是要加强排除湿热，从小便赶紧地令湿热退出，清利湿热的作用，退黄之要药为主药。
* 运用大黄的道理， 大黄的作用，恰恰就是我在第 1 条里面强调的，这种湿热之邪，必须陷于血分，瘀热以行，你只清利湿热，不进入血分，退黄慢，作用力小，所以，加大黄，是为了泄其瘀热。
它到底是辅药，还是佐药？是佐药
而且，在讲《中药学》的时候，特别强调大黄通行十二经，有斩关夺门之力，是强调其泻下力，还是强调其泄热力呢？泄热力，而且，是活血的作用，通行十二经。
所以茵陈（疑似老师口误，应该是说大黄，笔记者注），它跟随着气分药就通气分，解决气滞。
如厚朴三物汤，朴、实、黄，用大黄四两，它也是佐药的作用，但是随着厚朴的行气除胀满，它确实通气滞去了。
那么，跟随着血分的药，大黄去化瘀血，如抵当汤、抵当丸、下瘀血汤等等，就着重去活血。
那么现在，要跟着的是量要大的除湿利尿药，为的是什么？
给湿邪以出路，而且只给湿邪出路不够，一定要进入血分，所以，“活血黄自去”，要退黄必须用活血药，“活血黄自去”，有利于退黄，因此，一定要侧重在湿热两盛，是临床常用方。
山栀子也是通利三焦之火热，从小便排出，所以，我们已讲了，给湿邪以出路，一定要使小便通利。
谁来帮助茵陈蒿，起通利湿热的作用？栀子。
讲到栀子大黄汤证的时候，治疗酒疸，为什么栀子为主药了，这都值得考虑的。
酒疸，它不就是症见心中懊憹而热嘛，心中懊憹而热痛嘛。
现在我要请大家注意，茵陈蒿汤，茵陈是主药，栀子是辅药，辅助茵陈，就是为了加大力度，清利湿热，使其从小便排出，因为小便一通利，“一宿腹减”，尿的颜色也变了，整个中焦的阻遏程度都能够缓解。
关于它的煎服法上，我在《绪言》已经讲过了，到底是先煎、久煎茵陈，还是后下茵陈？
* 我讲的是久煎，
这是传统的认识，久煎是为了什么呀？
有利于入血分，而且有利于澄清它的瘀热，后纳大黄、栀子，是轻清以荡涤。
觉得如果大便燥结的话，后下大黄，能够轻清以荡涤其在胃肠的结实，包括热已成实的这种情况，要后下大黄，是取它配合栀子轻清以荡涤。
* 另外一个主张后下的原因，
因为茵陈蒿它是幼苗入药，发现其幼苗，有很好的利胆作用，可增加胆汗分泌，并且有解热作用，认为茵陈蒿的利胆作用，它的成分是对羟基苯乙酮，而且，茵陈蒿是属于挥发油类，因此，不主张久煎。
这是中药现在研究，对于传统的那种久煎，先煎有利于入血分，清其郁热的看法。
现在研究认为，作为茵陈的幼苗，煎煮时间长了，对它的挥发油成分等于丢失，所以，主张不宜久煎。
* 两看法，我都教给大家，有便于今后在临床，或者是基础实验上进一步印证，到底何者有道理。
他们还认为，茵陈药用的不同部位，所含的成份也有变化，比方说有 6，7－二甲氧基香豆素，还有含绿原酸，其不同部位，含量有别，这都在药理作用上，共同起到促进胆汗分泌的作用，增加胆汁中，胆酸和胆红素的排出量，这就是利胆作用。
我们中医经常说的，疏肝利胆作用，现在药理实验研究证明，的确是这样，而且认为，单味药的作用不显著，三味药合成茵陈蒿汤，效果最佳，疏肝利胆的作用最好。
另外，认为本方，对肝炎病毒有抑制作用，对肝脏实质的病损有改善作用，这个茵陈蒿汤，现在已经做成“茵栀黄注射液”，就是基于这一系列的基础研究，被证实了。
但是，我临床体会，真要加速退黄的时候，还是应该用汤药，因为我有例可证，等我讲完了以后，我再介绍我那位病人，是怎么配合西药，他茵栀黄注射液点滴，同时，还配合了丹参注射液，又按照我们中医辨证，点滴黄芪注射液，因为我们总讲，“西学中”的同志已经明白了，中药什么时候怎么用。
但是，用的是注射液点滴，结果效果没有我们的汤药好。
所以，传统的东西，我们首先是继承然后再讲创新，讲发扬，创新也好，发扬也好，一定要有根据。
另外，实验研究表明茵陈水浸液，给家兔口服的时候，发现它有明显的清热、解热作用，就是它发烧了，灌一点茵陈蒿的水煎液、水浸液，都不是说熬好了的汤药，就是浸液，给家兔喂进去，能帮助退热。
［现代研究］，
比方治疗口腔溃疡，就是用这种浸液漱口，有利于口腔的炎症，很快（清除，粘膜）长上，这是不是就是说，它的解热、消炎作用呢？有待于进一步探讨。
说明茵陈水煎剂也好，水浸液也好，有很好的解热作用，而且，还发现，这种茵陈蒿的幼苗，水浸液的解热作用，优越于水煎剂的作用，这是不是也
说明，它有一部分发油的作用，具有解热、消炎的作用呢？这只能提供参考。
另外，比方说，平素体质偏于阴虚的人，如果是遇到了湿热，或者是需要疏肝利胆，疏肝解郁，用柴胡太辛燥了，拿什么替代？
用茵陈最好，如果偏于热，需要疏肝解郁的话，就用茵陈配丹皮，比茵陈配栀子更为合理，也比柴胡配黄芩，和解少阳更为合理，这是我临床体会，自己摸索的，仅供参考。
如果茵陈配柴胡，走肝、胆经，来祛肝胆湿火，或者是加强清热力，我认为，在急性黄疸型肝炎的黄疸期，应该是用小柴胡汤，和茵陈蒿汤合起来，力量大，而且作用力非常好，这是关于茵陈蒿汤的问题，我讲到这。
这个方是治疗谷疸的主方，也可以说不管是阴黄还是阳黄，在方子加减上，一定要考虑，是茵陈配合清热利湿的药组合，还是配合散寒祛湿的药，这里给我们一个重要启发，这堂课到这里。
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