妇人妊娠病脉证并治第二十/妊娠与癥病的鉴别及癥病治法/桂枝茯苓丸（妊娠恶阻）
现在说第2条，第2条讲的是什么呢？严格来说，是癥病与妊娠的鉴别，以及癥病的治法。
请大家看第2条原文：
《金匮要略》“妇人宿有癥[zhēng]病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月下衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”（一类）
（桂枝茯苓丸方：
桂枝 茯苓 牡丹（去心） 芍药 桃仁（去皮尖，熬）各等分
上五味，末之，炼蜜为丸，和兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。
笔记者摘自《金匮要略讲义》）
请大家注意，“癥病”的“癥”字，没有简写字，其他任何写法都是错误的，必须按照这个繁体字来写，才是我们所讲的癥积，癥块。
首先来说，原文里面涉及那个“衃[pēi]”，我上次讲瘀血的时候，曾经给大家介绍过了，是瘀血的一种称谓，所以，［词解］说，一般的来指色紫而暗的瘀血，又作“癥痼”的互辞，就是说，这癥病是瘀血所致。
我们首先说
“妇人宿有癓病”- 就是她本来长有有形之块，现在有Ｂ超跟随，那很好说，是子宫肌瘤，还是卵巢囊肿，我说的都是良性肿物的范围内。
这个就是说，在没怀孕之前，已经长有有形之块了，是癥病。
结果现在出现了
“经断未及三个月”，和后面所说的，
“前三月经水利时，胎也”- 因此，癥病要和妊娠鉴别的话，首先得看经水断绝的时间。
另外，再看胎动的时间，和腹形大小是否吻合。
这个条文，实际上在胎、癥的鉴别上，它拿出了一个基本要点，
& 首先得看月经经水的通利与否，时间的问题。
& 还有一个，就是说“而得漏下不止”。
癥病漏下，象子宫肌瘤，和肌瘤生长的部位相关的，有的在这长个肌瘤，长得挺大的了，月经照常，血量也不多，顶多有的可能有点感觉，也有的经血可能比原来量增加，但是，一般还保持规律，有的可能应和功血鉴别，就得借助内诊和Ｂ超下的观察，我觉得，有今天的中西医结合，在张仲景的原文上，就更好理解了。
“而得漏下不止”- 现在，有下血的，有漏下不止的，月经淋漓，就是量不算很多，但是不断，即漏下不止，若说崩漏，崩就是血量多，或者是兼有血块等，它这是讲的漏下不止，一般来说是淋漓不断，或者有血块，或者是经色深，那得具体分析，但这是和癥病相关的漏下不止。
“胎动在脐上者，为癥痼害”- 为什么呢？
& 作为妊娠三个月的话，应无胎动，
& 胎动的时间是在妊娠4个半月左右，有的提前，就是4个月多一点就出现胎动，《西医妇产科学》里面它也讲了，一般是4个半月开始出现胎动，因这个不符合胎动时间。
& 而且位置比较高，到脐上去了，因此，是癥痼，是癥病所造成的。
“妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也”- 这就是说，她月经闭止的时间，和胎动时间如果吻合的话，她就是妊娠。
“下血者，后断三月衃也”- 如果是漏下不止，而且这种下血的时间，是在月经闭止三个月以后。
“后断三月”怎么理解呢？
我再说一遍，后三个月，又停经不行了，胞宫还是按月的长，因有漏下不止，她就是“癥痼害”所造成的。
然后提出，
“所以血不止者，其癥不去故也”- 现在，就是来讲癥病的治疗方法，应该怎么样呢？若想治癥病见有下血，得去其癥，血才能止。
在历代医家里面，争议在哪呢？
一，是说宿有癥积，又妊娠了，就等于胎、癥共存，这个时候她出现下血，你也应该用桂枝茯苓丸，有故无殒，就是说，为了去其癥，来保胎儿，属于病情需要，桂枝茯苓丸可以投，这是一种观点。
第二种认为，条文要讲的是胎、癥的鉴别，对于这种癥病引起的下血，怎么治疗，用桂枝茯苓丸，去其癥，血就止了，因此，也把桂枝茯苓丸当作一种去癓的方药。
现在，两种观点，我觉得，第一种观点从理论上讲得通，但是，现在来说，确实，如果说癥病它不引起下血，不影响胎儿发育，可以和平共处，到生的时候，剖腹产，一起解决，尽量在妊娠期间，只要她没有病理表现，没有下血症，没有腹痛症，就让它和平共处，让它胎儿和母体都是正常的，健康的，度过整个妊娠期，尽量减少用药，到生产的时候，剖腹产一起解决，胎儿取出，癥病切除。
要说有故无殒，现在我没有亲自实践过，但是，比方说死胎不下，我用过，胞衣不下我用过，桂枝茯苓丸确实能够消癥，能够排出死胎或者胞衣。
有一位妇女，她得了风心病，不能生育孩子，由于怀孕以后，使她风心病加重，心衰，紫绀非常严重，肝肿大也非常明显，必须终止妊娠，她自己非常的不心甘，希望医生能够配合保留胎儿，来找中医，希望能够用中药，既不伤胎，又能解决她的心衰问题。
我们认为，是不可能的，为了保住大人，为了她的生命质量，那就得是终止妊娠，因为那种情况下，用催产素可能也有危险，所以，西医也建议请中医治疗，我们就真的给她，用的桂枝茯苓丸（汤剂获效）。
还一个病例，就是死胎。
一位病人，也是心脏的疾患，是心肌病，她心衰不明显，但是，有气短的症状，包括她整个机体状态不好，因为妊娠反应很厉害，Ｂ超一看，不知道是什么时候，已经发生死胎了，表现的是什么样呢？
等于我看到死胎的鉴别，和咱们原来书上记载的一样，口气腐臭味，舌苔中心发黑了，很大一块黑苔，出气腐臭味，另外，她腹形和妊娠月份不吻合，小，不长了，所以，桂枝茯苓丸（汤剂）吃下去，死胎就下来了。
& 还有，就是胎衣不下，桂枝茯苓丸确实有这效用。
& 如果说胎、癥并见，说有故无殒，我没有试过，是这样的情况。
& 那么，对于子宫肌瘤，包括卵巢囊肿，桂枝茯苓丸现在有成药，但我认为，汤剂效果更好，甚至于可以说，桂枝茯苓丸和当归芍药散配合，效果更好。
& 包括宫内节育环造成的月经过多，月经不调，从水血互患上考虑，因为把节育器当作一种异物，异物刺激造成的局部瘀血和水肿，因此，用桂枝茯苓丸，化瘀利水，合当归芍药散，化瘀利水，不去治其炎症，没有任何一个清热解毒药，或消炎的药物存在。
但是，将刚才我说节育环的问题，当作一种由于金属异物，刺激宫腔内膜，发生的一种瘀血现象。因此，有很好的疗效，两方合用，比单一使用都好，而且汤药比丸药效果好。
对于有故无殒，我也提出个人的看法，关于这个方剂在命名上，比方说，
& 在《妇人良方》里面，将此方叫“夺命丸”，刚才我讲了胎衣不下，救产妇，要不然失血过多会危及生命，不行，所以，《妇人良方》把这个方名，叫做“夺命丸”。
& 还有就是，《济阴纲目》把这个方子叫做，“催生汤”。
从命名上看出，对桂枝茯苓丸的作用是肯定的，但是，你若具体看，这个方子的药量却很小，所以，有很多的医生，有些中医的妇科医生，他不相信这个方子。
我们已经从理论上给大家讲解，现在，我们来看方剂组成，桂枝茯苓丸，桂枝、茯苓、牡丹皮去心，芍药、桃仁（去皮尖，熬），就这么五味药，而且是等分的，上五味，末之，炼蜜和丸，兔屎大的丸，量确实很小，一次吃几个呢？看，食前服一丸，不知，最多加到三丸，量是很小的，药物选得又很平和。
我们来把这个解释一下，就其本义，从仲景选用的药物来看，方中
& 桂枝和芍药的配伍，我已经说了，是通调血脉，取其和阴养营的作用，
& 丹皮和桃仁，是活血化瘀的作用，
& 茯苓，健脾利水，特别是茯苓配桂枝，已经几次讲到，它通阳利水，也有健脾温阳利水的作用。
既然是瘀积有形了，长成的癥块是有形之块，是癥病，那么认为，不能求之过速，特别是，如果是胎、癥互见的情况，更应该是“缓缓求之”，因此，它的药量就用得非常小，应该看条文全方的表达，是属于胎、癥互见，因此，不可能象鳖甲煎丸，大黄蜇虫丸那个丸药，药味又多，量和服法上，要求的又日三服或者酒饮服。
这就是说，尽管是有形之块，但是，它是胎、癥互见，所以，用蜜丸长期服用，以缓攻其癥，从小剂量开始，这就是要有故无殒，要保胎的。
假设说没有胎、癥互见，就是癥积，如果允许观察的，那一定得象现在，咱们有B超跟踪，有内诊配合，有的长得很快，2、3 个月就长得很大，她患者马上就感觉到尿频，尿憋不住，有失禁的情况，尽管是个良性的子宫肌瘤，一定动员她作手术。
药物，说我慢慢给你吃着，桂枝茯苓丸、当归芍药散，实践证明，包括加用一些软坚散结的药，不能阻挡它长得很快的情况。所以我说，得因人、因病的情况，具体分析。
名老中医的妇科专家也这么说，原来如果咱们不懂西医妇科，固守田园，我们一定坚持这法则，我就这么开方，关于疾病发展到什么程度，你愿意找西医去手术，那你就手术去，但现在，我们应该增长知识，手术有利于她，那么咱们就鼓励她手术。
如果说允许观察，就用桂枝茯苓丸，或者配合当归芍药散，子宫肌瘤在2cm以内的，有的一个月之内，癥就没有了，特别是子宫肌瘤小结节，小结节都是在1cm 左右的，我认为，2cm以下的肌瘤，可用桂枝茯苓丸，当归芍药散等方，包括配合象穿山甲，甲珠这一类的药物。
我现在，
首先说，不用甘草，原因是你要祛瘀血，不要缓，可以量小，可以用蜜丸，不能用甘草。
第二，软坚散结的力量要加强，可以用海藻、昆布，包括荔枝核、橘核。
第三，就是再用化痰类的药物，比方，愿意用白芥子、天南星，这一类的药物，都有利于癥病的治疗。
也就是说，用活血化瘀药的同时，和化痰药、利水药的结合，是与我刚才给大家交代的机理，相吻合的，因此，它就有很好的消癥、祛瘤的作用。
卵巢囊肿更是，它是囊性的，有的里面包裹着水液的，更需要桂枝茯苓丸和当归芍药散，那是化瘀利水法的代表方剂。
我现在要说，桂枝茯苓丸，它之所以能够消癥，具有消瘀化癥的作用，是因为它既有活血化瘀，又有消癥散结，还有利水渗湿三方面的功效，等于它把握住了瘀、癥、水，这三个病理环节。
大黄牡丹汤治疗肠痈，我说它从西医方面的理论，把握了三个理论环节，
一个是感染，
一个是梗阻，
一个是血运障碍。
现在要说，桂枝茯苓丸能治疗良性的肌瘤、囊肿，就是因为它把握住了，
一个是瘀、
一个是癥
一个是水，
这样一个中医认识的，三个病理环节。
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