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《方剂学》学习笔记92
各论/第四章,清热剂/清营凉血/清营汤(清营透热,养阴活血)

   清营凉血,这里面又有它的一些基本治法,适用病证。
  清营凉血方,包括清营
分为主,和凉血为主的两类,各有一个代表性方剂,
& 一方面邪热传营,温热病邪由气分进入营分,这个时候以清营汤作为代表。
& 热入血分以后,血分往往涉及到
  * 一个心主血,热扰心神比较突出,
  * 第二个,热入血分,热迫血妄行,出血是个重点,以犀角地黄汤作为代表。

   这个适用病证这两类,分别以一个方作为治法和配伍结构方面的一个代表。

   清营汤
(清营汤《温病条辨》
【组成】犀角三钱(2克) 生地黄五钱(15克) 元参三钱(9克)竹叶心一钱(3克
)麦冬三钱(9克) 丹参二钱(6克) 黄连一钱五分(5克)银花三钱(9克) 连翘二钱,选心(6克)
【用法】上药水八杯,煮取三杯,日三服。
【功用】清营透热,养阴活血。
【主治】邪热传营。身热夜甚,神烦少寐,时有谵语,目常喜开或喜闭,口渴或不渴
,或斑疹隐隐,脉数,舌绛而干。
笔记者摘自《方剂学》)

   清营汤是一类方,出于《瘟病条辨》,从清营汤的病机分析来讲,要抓住邪热初入营分,这个初,初入营分,由气分传入营分。
   按照温病学派,卫气营血辩证体系、治法体系的它的理论,
* 在气分是清气为主,我们前面说清热生津,这是它的基本治法。
* 到营分,入营尤可透热转气,所以既要清营分的热,又要使这个病邪从初入营分
透出气分而解,这是它治法上很重要的特点。

& 身热夜甚
   初入营分,在气分有些热邪、热证开始变化,初入营分的基本热型,身热夜甚。
   身热夜甚是由于发热到晚上加重,是由于进入晚上人体卫阳之气开始入里,卫气
日行于阳二十五度,夜行于阴二十五度。
(笔记者注:《灵枢·卫气行》曰:“卫气一日一夜五十周于身,日行于阳二十五周,夜行于阴二十五周”。
   卫气整个属于阳,营血整个属于阴,初
入营分就(邪)开始进入阴分了,那到晚上呢,人体的卫阳之气入里,那这样病邪已经在阴分,到晚上两阳相争,温热病邪和人体的卫阳这两阳相争,发热就明显。
   那到白天呢
,卫阳之气出表,邪正脱离接触,邪正相争,相对的发热较低,到晚上身热夜甚。

& 口不渴,
   (邪)在气分阶段,气分大热伤津,所以口渴饮冷。
   (邪)到营分,营分属于阴分,营分之热熏蒸应阴上潮,反而口干而不渴。有的时候口
干不喝水,这是初入营分热型这个特点。
   因为作为阴分有热,往往这个身热夜甚是它很突出的特点。

   那卫气怎么由表入里呢?
   其很重要的一个标志,是眼睛睁开不睁开。眼睛一闭,他不是单纯一个时间到晚
上,眼睛一闭,卫气入里,眼睛睁开,卫气出表。
   所以正常情况下,人体白天都是活
动,醒着的,那样子呢,卫气出表,可以防御外邪,维护体表体温。
   当你睡了,哪怕是白天睡觉他都要盖被子,因为眼睛一闭,卫气入阴分、入里了
,作为体表维护体表体温这个能力就下降了。
   所以有些小孩子抱在怀里,你看他要睡觉,拍拍他不要他睡,睡了要感冒,道理
就是使他卫阳之气在表,不要入里了。所以它晚上入里,正好这个时候温热病邪也进入了阴分,这个时候两阳相争它就剧烈了,是这个道理。

& 神烦少寐,时有谵语
   热扰心神,导致神烦少寐,时有谵语,这是指的营气通于心,心主血属营,肺主
气属卫,这是邪热扰乱心神,营分之热扰乱心神,可以导致神志症状的出现,涉及到心神病变。
   时有谵语,并不是神昏谵语,也就是说在心神病变比较轻,谵语时有发生,这是
和初入营分的特点有关。

& 斑疹隐隐
   初入营分,营分是血分的浅层,所以热邪作用于血分浅层,也可以有早期的动血
现象,斑疹隐隐,但是这和典型的发斑发疹不同了,热入血分有发斑发疹。

& 口渴或不渴
   那从清营汤的主治里面经常写到,口渴或不渴,前面我们说热在营分典型的情况是口干不欲饮,不渴,但如果说它的尾巴还在气分,温热病邪初入营分,这个气分还没有完全脱离,初入营分,横跨气、营两个阶段,那这个时候呢,根据气分热的程度,可以有一定的口渴,口渴越多,气分余热越多,有这个特点。

   至于营分有热伤阴,
& 舌质绛而干,脉来细数。

& 目常喜开或喜闭
   这是由于温热病邪初入营分,营分这个阶段,初入营分,是种阴和阳交界的地方
,热邪在这里阻滞气机,卫阳之气出入不利,阴阳,在阳分到阴分或者阴分出阳分,这个过程受气机阻滞,人的正常阳气出入不利。
   (眼)睁开,那就是卫阳之气向外,如果闭上不睁开,那就是阳气在阴分,出来不利。

    该要进去,(眼)的时候(卫气)进去,进不去,是温热病邪阻滞,出入不利了。

   那这个方的功用呢,
   清营解毒,透热养阴。

   从方解来看,
   全方是以清营分热毒为主,透热转气结合。

& (君药)用水牛角,过去用犀角,犀角清营分热,清热力量非常大。
   水牛角一般要用量较大了。这种方里一配,水牛角镑片先煎,一般一顿一两二两
地用,如果用犀角就要很少,小儿的话一厘效果都很好。
   这个说笑话了,我们捡到过一个完整的大犀角,我用了八年才用掉一点点,那是
在甘孜藏族自治州,医疗队在那工作的时候,医疗队找到一个东西,一看是什么?大家看是个很好的犀角,可以当装饰品、当什么,后来大概是不认识怎么的,把它当垃圾堆在垃圾堆里了,后来搬家全部抛掉了,因为那里当地有些动乱的事。
   所以后来拿到
药房里面就用了,所以我有幸用了八年,每次用这种水磨的方法了,或者很细的锉去锉,先称个重量,锉完后再称重量,减掉那就是用的量。那个一般开几厘。病人家属都要锉很久,一两个小时,但效果非常好,小儿用这个退热非常快。后来发现发热用这个防止抽搐、惊厥这类效果都非常好,由于用量非常小。
   用水牛角的量要大,镑片先煎时间长一些,这是作为君药的,因为它擅长于清热
、解毒、凉血。
   而且犀角这类药,它带有芳香特点,能够防止窍闭,本身有开窍作用,今后说到
开窍剂,它有开窍作用,它自身有一种清香,能够防止秽浊,热邪往往兼夹秽浊了,防止秽浊蒙蔽,也就是说防止神昏,小儿在发高热的情况下很容易蒙蔽心窍,或者很容易动风,所以这类药用上去保护心神是很好的。

& 生地、麦冬、玄参,这是一个增液汤,有养阴清热的作用,其中玄参这些可以滋阴,清热解毒。
   * 麦冬、生地是常配的清热养阴药了。这一组考虑到温热病邪进入营分,热伤营
阴,所以它有清热养阴的作用。增液汤是个基础方。

& 银花、连翘、竹叶,都带有透邪达外的特点,
   竹叶还能够清心除烦,但这三味药,包括后面黄连一般来讲,都是用于气分的,
由于温热病邪初入营分,还有未进营分残留气分之邪,所以呢要透热转气,这组药体现了,叶天士讲的,“入营尤可透热转气”这个思想。

& 黄连,增强这个方解毒作用,
   因为这个时候的营分热已经形成热毒的特点,比如说开始波及到早期的血分了,
后面尾巴在气分,前面涉及到血分,斑疹隐隐,而且他可以心烦,可以时有谵语,时有谵语有一定的神昏,涉及到热毒的形成。所以用黄连有增强解毒清心这个作用。

   这个方里配伍当中那个
* 丹参,是比较特殊一点,
   丹参的养血,可以使得在生地、麦冬养阴的前提下,阴血兼顾了,增加这种补阴
血的作用,丹参能有活血作用,一味丹参功同四物,既能养血又能活血。
   全方比较寒凉,用一点活血的丹参,使整个方剂凉而不瘀,凉血不至于产生瘀滞
,特别有这种斑疹隐隐的情况下,反映出热引起了动血的早期,来谨防有这种动血之后留瘀,丹参有这样的意义了,一个帮助补益阴血的不足,一个考虑使全方凉而不瘀
(笔记者附:
君 水牛角            清热凉血,解毒,开窍。
臣 生地、麦冬、玄参    清热养阴。
佐 银花、连翘、竹叶    透邪外达。
   黄连,           增强解毒清心作用。
   丹参             助补益阴血,使全方凉而不瘀。)

   这是这个方的方义分析。

   从这个方义分析归纳有两个特点,
& 一个特点,体现了透热转气,既清营分热毒,又要注意透热转气并用。
& 另一个特点,用丹参使全方凉而不瘀。这是配伍上的两个特点。

   在运用当中,这个证是比较动态的,
   治疗温热病邪的很多方,都要注意它的一个动态性,它是温热病邪初入营分,所
以辩证要点就是我们前面主治里主要的一些方面,身热夜甚,神烦少寐,斑疹隐隐,加上佐证。

   临床运用当中,
& 如果说营阴受伤较重,舌干,用黄连不适合,苦燥,可以不用。
& 如果不是仅仅时有谵语,而是进入神昏,热陷心包,要结合开窍,这是经常配用的
,开窍安宫牛黄丸这类。
& 如果热盛动风,营分有热又结合动风,可以结合紫雪,用紫雪丹,或者方中直接配
羚羊角、钩藤,这类清热,凉肝熄风。
& 如果气分热还盛,整个方里不是透热转气吗,考虑到初入营分,气分热还明显,气
分热盛的话,临床表现上口干,要喝水,口渴明显了,而且发热,白天发热也较高,气分热盛,银花、连翘、黄连、竹叶可以重用。
& 热很高,甚至还有汗出,那就是说气分热多,初入营分的那个热很少,这个时候石
膏、知母这类增加,清热解毒的这些药物也可以增加,这是以气分热毒为主了。这是一个描述一种动态。

   本来它这个方是治疗初入营分,是个尾巴。那如果气分为主了,营分虽然开始有
了,比如斑疹隐隐了,时有谵语,舌开始红绛,苔少了这类,但是气分热为主,营分有一些了,那这清气分为主,兼顾营分。
   营分为主,那就气分少一点,以清营解毒为主,所以这是个常用的随证加减的方
,根据它这个动态来运用。

& 原书里提到“苔白滑者,不可与也”,是指的如果挟湿,不宜使用。
   因为这个方里面,用了比较滋腻的增液汤,生地、麦冬、玄参这一类,如果是苔
白滑,反映出这个是有湿瘟病的特点,一般这个不适合使用。

   清营汤用于温热病。
​   瘟病学派有温热、湿热两大类。

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