各论/第七章,补益剂/补阴/概念
补阴
(补阴剂是治疗阴虚证的方剂,
阴虚证的症状表现为肢体羸瘦,面容憔悴,口燥咽干,虚烦不眠,大便干燥,小便短黄,甚则骨蒸盗汗,呛咳无痰,颧部发红,梦遗滑精,腰酸背痛,脉沉细,舌红少苔、少津等。
常用地黄、麦冬、天冬、龟板、知母等组方,代表方如六味地黄丸、左归丸、大补阴丸、补肺阿胶汤等。
笔记者摘自《方剂学》五版)
补阴又是我们中医学当中,治法当中补法的一大门类了。
阴虚,五脏都可以有阴虚,作为阴的根本肾阴,又叫元阴,元阴就是本来的阴。就象元阴、元阳都是内寓于肾精之中的,内涵于肾精之中的,那作为整个阴虚,泛义的阴虚,它有层次的不同。
我们一般分类啊,大的类把它看成譬如
& 肺、胃阴伤(层次较浅)
肺、胃这两个系统阴伤,那涉及到一个什么?
@ 胃为水谷之海,后天摄入水液化生津液的一个本源。
@ 肺那,它是一个通过肺的宣降,能够水津四布,五经并行,水的润泽全身呢,要有一个肺的动力,而且作为肺脏来讲,外来的气候变化,内在五脏产生热的熏蒸华盖,都容易伤到它的阴,因为它不耐寒热。
所以包括象胃阴不足,土不生金,都能够引起肺胃的阴伤,所以涉及到后天之本这一脏腑,除了脾胃的胃以外,还要涉及到肺,所以我们经常提到的阴伤里层次较浅的,是肺胃的阴伤。
那这类治法呢,
主要都放在治燥剂,治燥剂里有清宣外燥和滋润内燥,内燥里边层次较浅的的肺胃津伤。
& 而如果较重的呢,肝肾阴虚,
肺胃经常说养阴了,肺胃很少说滋阴啊,肝肾阴虚往往要说滋阴,肺胃的阴不足往往津伤,因为产生一定的虚热也不重,一涉及到肾阴了,那阴虚引起的虚热就重了。
所以这是一个阴伤层次的不同,那我们补益剂里的补阴呢,基本都是涉及肾阴不足为主的。
由于肾阴不足,肾和肝的关系,水要涵木,所以肾阴要不足,往往肝阴也不足,肝肾阴虚就成为我们这一节,补阴的最基本的病机。肝肾阴虚是基本病机。
涉及到补阴、养阴的话,整个教材有两部分是重点:
@ 肺胃阴伤在治燥剂。
@ 肝肾阴虚是在这补阴一节。
这是首先,一个阴虚证在全身层次不同,一个跟脏腑相关的一些特点。
阴虚就会有不同程度的虚热,阴不制阳了产生一定虚热,那这个虚热呢,特别肝肾阴虚,产生虚热就很明显、很突出。
因为我们说肾藏精,内寓元阴元阳,肾精化气,肾阴、肾阳,因为后面我们要讲到补阴,要讲补阳了。肾阴、肾阳这两个概念不是单独的,是寓于肾精当中的,所以经常
@ 说到肾精亏虚,不等于肾阴虚,
@ 说到肾阳虚,不等于肾气虚,
这几个历来所谈的,主治的临床证候是有差别的。
& 肾精虚是一组基础表现,我上面提到过肾阴、肾阳、肾气(虚)里,都会有这个表现,
@ 肾精亏虚以后,腰膝酸软、耳鸣、健忘,肾精要生髓、养骨充脑。
@ 肾精亏虚以后,这个肾精不足,可以譬如说出现生殖系统的一些病变,生长发育,小儿五迟等等这一类。
但是没有明显反映出偏寒、偏热特点,而有明显肾,肾主骨啊,开窍于耳啊,而涉及到这个,譬如肾司二便,这一类,就是说有属于生长节律这个特点,这也是肾精的一个作用,也实际上就是肾精亏虚的一个表现。
肾阴虚、肾阳虚呢,本身兼有肾精虚的表现,兼有肾精虚的共性,所不同在于:
* (肾阴虚)它由于侧重在阴的成分不足以后,会产生阴不制阳的一组虚热表现。同时这组虚热表现,如果是阴虚重了,要引起其它脏腑病变,
@ 或者肝肾阴虚,
@ 或者肺肾阴虚、虚火灼肺,
@ 或者心肾阴虚,那上有虚火扰乱心神,下有虚火扰乱精室。
心肾两虚,就涉及到五脏,因为五脏之阴津非此不能滋啦。
* (肾阳虚)那如果肾阳不足呢,
@ 一般它涉及到阳气蒸发水液,水液代谢,肾主水,得不到温煦、得不到温化啦,
@ 同时肾阳虚往往又叫它命门火衰,
涉及到生殖系统的问题,
涉及到火不生土,脾肾阳虚、水肿泄泻这方面的问题。
这侧重在这个,它就体现虚寒,再加上刚才谈的一些(肾精虚的)证。
* 肾气虚呢,
@ 也有肾精不足的基本表现,
@ 在加上肾气有一种固摄特点,气有固摄功能,肾气又要司二便,司开合,肾气又要纳气,涉及到呼多吸少,它有这个基本这种特点。
按照推理加减可以来确定,肾精虚、阴虚、阳虚、气虚的基本证型。
那这里谈到这个就说明,肾阴虚,
* 有基本肾虚见症,肾精不足的见症,
* 又加上虚热的特点。
虚热又可以分为两个档次:
@(虚热内扰)
一个一般的肾阴不足,阴不制阳,我们叫虚热内扰,虚热内扰强调的热,而不是强调的火。
@(虚火上炎,或阴虚火旺)
如果虚热内扰再严重了,我们叫虚火上炎,或者叫阴虚火旺,提到火旺,或者虚火上炎,都有火,那开始就上部,特别内里的一些阴虚有热比较重的表现,特别上部,这才叫火旺,或者虚火。
症状:
@(虚热内扰)
一般的虚热内扰啊,譬如,心烦躁扰,有阴虚特点的心烦躁扰、五心烦热,那这类都还是一般的这种肾阴虚表现。
如果虚火扰动精室,失眠、多梦、遗精等等这个呢,还是虚热内扰。
@(阴虚火旺)
它如果说影响,明显在上部表现出来,而且火热,阳热现象很重,成为火旺,特别上部如果颧红颊赤这些出来,肯定是火旺了。
当然由于古代没有很好统一,
有一些譬如骨蒸潮热,有些把它在这个基础的肝肾阴虚里可以见到,是引起虚热生,骨蒸,从骨里往外透,蒸透出来,阴不制阳了,但一般明显的骨蒸潮热比较重,加盗汗,有很多就说到火旺了,火为热之极啊,比一般说的虚热内扰程度重啊,火旺。
所以首先这个肝肾阴虚,阴虚它有一个层次不同,
* 六味地黄丸一类的呢,强调虚热内扰,它用滋阴为主来和阳平衡,阴不足,阳亢,滋阴以涵阳,它并没有直接的降火,直接的清热。
* 你用大补阴丸和知柏地黄丸一类呢,那它就有阴虚火旺,虚热,乃至于发展到虚火这种程度比较突出。
所以过去本科同学开始就学习到这补阴啊,经常症状上搅不清楚了,但有些传统来的主治呢,它也没有严格分得那么清。
提到火旺,
@ 一个是火为热之极,
@ 一个有上炎之势,有这一特点,那就是再加上基础的阴虚见症,那就阴虚火旺了。
所以在这我们讲针对的阴虚证:
第一个主要是指肝肾阴虚,这一节主要指肝肾阴虚为基础的。
第二个,它里面包含有一般的肝肾阴虚,虚热内扰,阴虚就会产生虚热,程度不同而已,虚热内扰为基础。
它也有一些方剂,附方、或者正方,它是虚火上炎,这是反映一个程度不同。
那在用药方面呢,
都是以滋养肝肾、滋阴的,滋阴药为主,再结合清虚热药,或者降虚火药,当然阴伤涉及到五脏,相应的呢,有五脏的滋阴清热方剂,有很多可以根据滋补肾阴的基础方,来调节。
那我们配伍滋阴药的时候,要考虑到那些问题呢?
一个问题要滋补肝肾之阴和补肺胃之阴,清养肺胃之阴不一样,
@(要阴阳兼顾)
因为作为肝肾之阴,肾阴是内寓肾精之中,阴不足涉及到肾精会亏,而且你补阴同时要考虑阴阳平衡,所以呢,在补肾阴当中,除了用填精补髓、补肾精的药以外,用滋肾精的药以外,也要考虑到一定的温阳,一定不能过于寒凉,所以滋补肾精方很多偏温。
象六味地黄丸、熟地这类的,体现了阴阳兼顾,那就是张景岳讲的,“善补阴者,必于阳中求阴”这样造成阴阳兼顾,所以六味丸为什么它里边补阴用熟地啊,从性味,它是温的,温性的,但是作用呢,有是阴柔的,滋阴养血,体现了阴阳兼顾。
@(同时要泄肾浊)
滋补肾阴,用于肝肾阴不足,阴不足就会产生肾浊,肾浊占据其位,所以在补益肝肾之阴不足的前提下,还要用一定的利水药来泄肾浊,这也是常用配伍方法。
这个配伍方法,当然后来张景岳呢,他组方有他的思想,他强调药力专一,要峻补,所以他在他的象左归饮,、左归丸,就把三泻去掉了,增加补益力量,但这样之后,后世有说好,有说差。
说好的说它是峻补,这是一种专补、峻补的方法,不错。
但大家都承认不宜久服,脾胃差的不能用。
那说明什么?
那这种补、泻合剂这种结合,既补肾又泄肾浊的这种方法,在补阴应该注意的,特别是慢性病服用的过程当中,更应该注意的。
这是补阴药配伍一般要注意的方法,中医阳中求阴,注意补泻兼施,用在五脏阴虚要用不同的,针对各脏生理特点的一些药物,这个表上提到了五脏的一下配伍当中,要注意的这些药了。我们结合具体方再讨论。