各论/第十章，开窍剂/凉开/至宝丹（化浊开窍，清热解毒）
至宝丹
（至宝丹 《灵苑方》引郑感方，录自《苏沈良方》
【组成】生乌犀（水牛角代） 生玳瑁 琥珀 朱砂 雄黄各一两（各30克） 牛黄一分（0.3克） 龙脑一分（0.3克） 麝香一分（0.3克） 安息香一两半（45克），酒浸，重汤煮令化，滤过滓，约取一两净（30克） 金银箔各五十片
【用法】上丸如角子大，人参汤下一丸，小儿量减。
（现代用法：……制成大蜜丸，每丸重3克。口服，每次1丸，每日1次，小儿减量。
本方改为散剂，用水牛角浓缩粉，不用金银箔， 名“局方至宝散”。每瓶2克，每服2克，每日1次；小儿三岁以内每次0.5克，4-6岁每次1克；或遵医嘱。
【功用】化浊开窍，清热解毒。
【主治】痰热内闭心包证。神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗，舌绛苔黄垢腻，脉滑数。
亦治中风、中暑、小儿惊厥属于痰热内闭者。
笔记者摘自《方剂学》新世纪一版）
好，我们接着讲至宝丹，首先是它的名称，原来叫至宝，就跟紫雪一样，就叫紫雪，这个至宝，过去的《灵苑方》这都是叫至宝，“丹”字是以后加上去的，但是叫惯了，现在都叫至宝丹了。
它所主治的证候，
痰热内闭心包证，这就强调的是痰热，不是邪热，
* 邪热结合痰了，所以痰浊、秽浊比较突出。
这个方就拿临床来讲，
用于象流脑、乙脑这个方面，用得是比较多的，用在中风的神昏，用它开窍，用得也相对比较多的，用在中风这方面，要比前面所说的安宫牛黄丸用的机率高，也涉及到痰浊问题，它的豁痰力量较突出。
在主治证候方面，
* 神昏谵语，身热烦躁，这里一般都用身热。
我说过，过去五版以前教材，曾经提到过身热，神昏不语，不语就说蒙闭程度更深了，过去我曾经提到过，这种昏迷、神昏来讲，有实有虚，实证多是病邪，
@ 或者是偏寒证的秽浊，寒邪秽浊这些痰浊蒙闭，
@ 或者热证，邪热蒙闭、痰热蒙闭，都是蒙闭心窍，
@ 夹痰的往往蒙闭程度较深，
因为作为心，心是属于虚灵万应，虚灵万应最怕秽浊，所以昏迷的程度，往往跟痰浊兼挟程度，成正比的。
* 所以这里痰盛气粗，反映了痰重，也就是说呼吸气粗，可以兼夹有痰气互结的声音啦。
& 同时小儿惊厥属于痰热内闭证。
当然从至宝丹主治，除了这种热闭神昏这个阶段，小儿高热 惊厥属痰热内闭之外，
& 中风，它属于痰热类型的，也可以使用。
从至宝丹的组成来看，
* 君药
还是麝香、牛黄、犀角，体现了清热开窍相结合，当然牛黄有凉血清热解毒之外，还有能够化热痰。
* 臣药
这个方用
@ 安息香、冰片配麝香，芳香开窍力量较大，芳香类的，它有化浊作用，所以功用上，化浊开窍。
@ 再配合雄黄的截痰，
全方清热从力量来讲，也没有用三石，它没有用前面我们说石膏、寒水石、滑石。也没有用象黄芩、黄连、栀子一类的，在安宫牛黄丸里面芩、连这些都用的，所以整个方清热解毒力量应该说比前两个方力量都小了，但是从化浊开窍力量，要比前两个方大，所以化浊开窍放在第一位了。
@ 琥珀、玳瑁，还是用来镇心安神的，
@ 包括朱砂清心、镇心。
当然象琥珀、玳瑁这一类本身还能入血分，它可以兼有化瘀作用。
从这个方特点来说，
* 清热解毒力量肯定比前面两个方小，
* 豁痰开窍力量强，
所以它针对的神志昏迷，程度较深，夹痰以后神昏的程度较深的。
配伍特点是化浊开窍，
清热解毒之中，兼能通络散瘀，还能镇心安神，但其中以化浊开窍为主，清热解毒为辅的。
凉开三宝的把握，它每个方主证方面的一个主治证候的特点，从治法角度上，就反映这个方功效方面一个侧重点。这样三宝比较的话。
* 安宫牛黄丸
清热解毒力量最强，它除了清热凉血解毒，还用了象黄芩、黄连这一类的，增加清热解毒的一个力量。
* 那紫雪丹
清热力量也比较强，但它的清热有两个特点，
@ 一个特点，它能够包括了一部分清气分热的清热保护津液的一类药，以三石为代表，所以，它能够用于气分营血分的热都高，反映出来有气分热还在，高热情况下，伤津、口渴、烦躁。
@ 同时紫雪丹强调的，还有高热伤津以后动风，热盛动风，惊厥抽搐。
所以功效方面，它是清热开窍，熄风止痉相结合。
* 至宝丹的特点，
清热解毒力量要比前两个方差，它突出在于它的化浊开窍，有的说化浊和豁痰的力量较强。
适应病证，在临床上夹有痰热、秽浊这种特点，导致昏迷程度较深，而这类病人象乙脑、流脑，在发生过程当中，面色如垢，他比较脏那个样子，夹秽浊了，他昏迷来的快，程度又深。
在临床运用当中，
至宝丹的辩证要点就是强调了痰盛气粗，来反映它的兼夹痰浊程度较重，实际上在临床上，它有一个昏迷程度较深这个特点，体温升高这个并不是太高，所以叫身热烦躁，不是高热烦躁了。
* 所以这个方如果说身热较盛，也就是说热的特点较为突出，可以结合清宫汤了，
* 那邪热、痰浊并重的时候，增加清热开窍这个菖蒲郁金汤可以结合了。
这都是一种供参考。
* 如果兼瘀血的话，那从舌象，瘀斑瘀点，那昏迷程度即深，舌象，身上可以有初期发斑这类，还可以和犀地清络饮结合。
* 这类高热神昏到一定时候，正气亏虚，容易内闭外脱，其中特别以脉象的虚弱为标志了，所以有内闭外脱用人参汤，这是凉开的共同点，共同的一种随证使用方法。
这里附了菖蒲郁金汤，犀地清络饮的方了。因为本科生，这两个方不属于教学大纲要求的范围。
！由于至宝丹，芳香辛燥之品较多，容易耗伤阴液，所以如果说是神昏谵语有阳盛，同时伤阴较突出的，阳盛阴虚的不适合使用了。
