各论/第十一章，理气剂/ 降气/定喘汤（宣降肺气，清热化痰）
定喘汤
（定喘汤《摄生众妙方》
【组成】白果去壳，砸碎炒黄，二十一枚 麻黄三钱（9克） 苏子二钱（6克） 甘草一钱（3克） 款冬花三钱（9克） 杏仁去皮、尖，一钱五分（4.5克） 桑白皮密炙，三钱（克9） 黄芩微炒，一钱五分（6克） 法制半夏三钱（9克）如无，用甘草汤泡七次，去脐用
【用法】水三盅，煎二盅，作二服，每服一盅，不用姜，不拘时候，徐徐服（现代用法：水煎服）。
【功用】宣降肺气，清热化痰。
【主治】风寒外束，痰热内蕴证。咳嗽痰多气急，质稠色黄，或微恶风寒，舌苔黄腻，脉滑数。
笔记者摘自《方剂学》新世纪一版）
定喘汤是一类方，临床用于治疗表里同病，外有风寒，内有痰热的一个常用方。
这里要注意定喘汤痰热壅肺，痰热是哪里来的，痰热产生一般有两种情况：
* 一种情况，实际是一种热邪入里，煎灼津液，导致痰热，这是一类痰热的形成。
* 还有一类是自身痰湿较重，痰湿较重加上肺气闭郁，这痰湿郁久了自身要化热，这样形成的一种痰热。
在临床上区别的话，
* 热邪煎灼津液，炼液为痰这种痰热，一般咳痰量少，粘稠，可以是黄痰，粘稠，量少，甚至于难以咳出来。
* 如果是痰郁化热，本身肺宣降失常，痰湿壅滞，郁而化热，那这类也是咳唾黄痰，也可以比较粘稠，但是量多，咳出来并不困难。
这是临床上的一个区别。
定喘汤证的痰热都是后者，是痰郁化热这个特点，所以临床上这类病人咳的痰量并不见得少，所以这个方也有一定的化痰作用。
定喘汤证它是一种表里同病，
* 首先有风寒外束，这个方证在典型状况下是外来有风寒，明显有一组恶风寒的特点。
* 由于风寒外束，肺气宣降失常，痰热内蕴使痰郁化热，加重了肺气失于宣降。
在表里同病当中，使用这个方的阶段，应该说是以内在痰热内蕴为主。如果表寒明显，甚至于表寒还重，那这个方就要加味了，因为它散表力量是不够的。
那作为痰热内蕴，
* 可以哮喘咳嗽，痰稠而黄，舌苔黄腻，脉来滑数，都反映了痰热特点。
刚才我们说到在临床用这个方，它和那种热邪煎灼津液，咳痰量不多，粘稠，难咳出，这是有不同的。
* 相对说这个痰量比较多，这是我自己临床上用这个方的时候，观察有这个特点。
* 而且这类证往往是反复发作的，往往是历来有痰湿较重，所以郁而化热。
在治疗方面要表里同治，
* 既要宣肺降气，
@ 宣肺包括了散寒，
@ 降气当然侧重在止咳平喘，
* 对痰热来讲，当然清热化痰。
所以这是个表里同治的方，既强调宣降肺气，又要清化痰热，所以用药这个方体现一种寒热并用。
方义：
* 麻黄、白果联合起来作君，
@ 麻黄这味药是辛温的，在这里有两个作用：
# 一个用来散风寒，它有风寒，散风寒，
# 一方面有宣肺平喘的作用。
当然这就涉及到这个证候，临床上它究竟风寒有多少，
如果风寒明显，麻黄量增大，可以用生麻黄，当然如果说外面风寒体现表实证，也很突出，光麻黄不够，还要增加发散风寒的药物。
@ 白果是平性的，白果有收敛肺气、有润肺这个作用。
所以麻黄、白果相配，体现辣既能增强平喘作用，又能够制约麻黄不至于发散太过，这类病人内在有痰湿，外有风寒，痰湿郁而化热，往往这类病人反复发作。
临床上有些反复发作的，老年性慢性支气管炎啦，那这类这个证型很多，如果单一的从比如温化寒痰方法来说，看他痰量多，那对他痰热不利，好好坏坏。
在治疗当中要把握它的表邪是多少，
如果说表邪没有，很轻微， 表证不明显，那这个时候麻黄侧重用来宣肺平喘，那可以用炙麻黄，用炙麻黄和白果相配，作为君药。
如果表邪较轻，那也可以用麻黄，用麻绒，也就是使麻黄油发挥一些，缓和它的发散的烈性，所以它可以解表，有缓和发散表邪作用，针对表邪较轻了，同时它也有宣肺平常作用。
麻黄、白果相配是这个方义分析当中，这两者协同是第一个重点。
* 臣药，苏子、杏仁、半夏、款冬花，
这组的运用可以体会了，这类痰的形成是本身有痰饮，痰郁才化热的，那痰郁形成是来源于津液不化，那没有化热之前是属于偏寒的，所以苏子、杏仁、半夏、冬花，总的来讲，（降气平喘，止咳祛痰《方剂学》）
@ 杏仁平性，其它都是偏温性，它起到温化作用，
@ 同时苏子、半夏都有降逆作用，杏仁也能降肺气，和麻黄相配，宣降协同，而且有较强的化痰作用，虽然痰热它本质上是痰多郁而化热，肺气闭郁，郁而化热。所以这个使用和一般的清化痰热的方法不同。
那将来祛痰剂里边有一些方，比如说清气化痰丸，它也有杏仁，因为它是平性的，但是它这用清化痰热药，胆南星这一类直接清化痰热，这个方里边实际上是化痰药和清肺这类方药的结合，既考虑到痰原来形成的根本，因寒而不化，寒饮、寒痰的特点，又考虑郁了以后化热，形成现在痰热壅肺。
* 佐药
用黄芩和桑白皮来清肺热，清化痰热，
@ 黄芩擅长于清肺热，
@ 桑白皮既能清肺，又能降肺气，它有化痰作用，但是比较润，所以也使得整个方剂呢不燥了，能缓和一定的燥性。
* 使药
用甘草作使药，养胃气，调和诸药。
所以整个方，定喘汤的结构，有它的特点，
* 第一个，麻黄、白果的宣敛，白果收敛了，也就是一散一收，一宣一敛，这种结合方式，既宣肺平喘，又不使它辛散太过，因为白果本身比较润，有一定的化痰作用。
说到白果呢，这个方里的白果，在上个世纪的二三十年代，人们发现它治肺结核作用非常好，在日本的杂志上，六十年代吧，杂志上曾经报道过一个故事。
一个私人的医药研究所，在上世纪二三十年代，治疗肺结核当时是很棘手的病，所以那个研究所，一个很有名的治肺结核的医生，他一生都在研究这个，因为那个时期用象链霉素、雷米封这类的，都后来才开始对肺结核治疗产生很大影响，在这之前是很困难的，但中医对肺痨来说有一定的经验，所以他们也用各种方法研究。
有一个病人已经是空洞，肺结核晚期，他认为这个病人已经不能治了，就告诉他尽量现在治，但是希望不大，很困难，当时估计时间，三个月左右了，后来这个病人也就没什么希望就走了，家里面接回去，过了半年，这个病人又来了，他看起来还挺健康，又找他检查一下，他一检查觉得恢复的挺好，
医生非常奇怪，问你吃的什么呢，病人告诉他，人家给了个偏方，白果，完整带壳的白果，放在这个菜油里泡，瓶子里装生白果，加菜油泡两个礼拜，菜油没过这个白果，两周后拿出来，每天早晚都吃一颗，他这样坚持，就这个方法，主要方法就这个了，坚持吃了半年，哎，越来越好恢复得比较好，那是我们五六十年代《汉方医学》杂志上谈的。
所以开始重视到白果这个药，在治疗结核方面的一个作用，但这个故事说起来后面还挺长，后来当时的一个科学家，为了探索它究竟怎么回事，后来还付出了生命，所以那个年代读书的时候我看到这个报道，一方面记住白果了，这个印象很深，一方面也认为，人喜欢了这一个专业和某个问题的研究，他可以不顾一切的。
白果历来它的敛肺、润肺、化痰多方面作用，在这个方里体现出来。而且这个方配伍意义，它是一种温化方法和清化方法的结合，对于痰湿壅滞以后，治疗咳喘证当中寒温并用，是针对这种痰郁化热的一种治法。
* 针对痰热，尤其是热邪煎灼津液造成，
@ 邪热可以外邪入里化热，煎灼津液，那是痰和热的结合，
@ 有的呢痰郁化热。
这个方里边化痰针对的咳嗽，痰量还是可以比较多的，这个方与清气化痰丸都是治痰热，但它们这种痰热来源不同，这是这个方的一些特点了。
在配伍方面、配伍特点呢，散收合方，宣降协同。
* 散收合方，既有散邪的一些特点，又有收敛，麻黄、白果的相配。
* 宣降协同，这个方里有宣的方法，有以麻黄宣发这种特点，也有苏子、半夏的降气，桑白皮的泻肺气，杏仁的利肺气，是一种宣降协同的。
* 又是表里同治，以治里为主的，寒热并用。
整方：
* 寒热并用，
* 表里同治，
* 散收结合，
* 宣降协同，有这样的一个配伍特点。
所以猛一看，说是外感风寒，痰热内蕴，如果不了解痰热内蕴它的一个前提的话，这个方的用药，它为什么不用象麻黄散表寒，里边就直接以清化痰热的药物为主呢？
这是针对了它病机的特殊性，这种痰热内蕴形成的特殊性，这样用药的。
在临床运用方面，辩证的要点，
* 哮喘咳唾，痰多色黄，微恶风寒，舌苔黄腻，脉滑数。
这类滑数脉象的出现，一般来讲，如果痰热证当中不是热重就是痰多，所以这个方证，它全身性来说并不发热，在临床上，有一定的微恶风寒，而是痰量较多。
加减变化
* 如果没有表证可以减轻麻黄用量，或者用炙麻黄。
* 如果痰量很多，黄稠，可以增加清化痰热药，因为温化药不少了。
（痰多难咯者，可酌加瓜蒌、胆南星等以助清化热痰之功；《方剂学》新世纪一版）
* 当然肺热重，在这里反映出有发热明显，可以增加石膏清气分热，清透肺胃之热，清透肺胃之热，鱼腥草清热解毒，特别黄稠痰这类肺热重加鱼腥草。
！如果内在没有痰热，或者属于肺阴虚，兼有肺阴虚特点，当然这个方，不适宜使用，这里面温燥的药不少。
