各论/第十二章 理血剂/活血祛瘀/ 桃核承气汤（逐瘀泻热）
桃核承气汤
（桃核承气汤《伤寒论》
【组成】桃仁去皮尖，五十个（12克） 大黄四两（12克） 桂枝去皮，二两（6克） 甘草炙，二两（6克） 芒硝二两（6克）
【用法】 上四味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸，下火，先食，温服五合，日三服，当微利（现代用法：作汤剂，水煎前四味，芒硝冲服）。
【功用】逐瘀泻热。
【主治】下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，神志如狂，甚则烦躁谵语，至夜发热；以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。
笔记者摘自《方剂学》一版）
桃核承气汤，这个方是治疗血热互结的，血热互结形成瘀血，瘀热了，瘀热互结在下焦，所以又把这个方叫做下焦蓄血证。
这个桃核承气汤出在《伤寒论》，原来是治疗伤寒之邪由表入里化热，由经传腑，由太阳经到太阳腑，太阳腑膀胱，这样瘀热互结在膀胱，所以瘀热互结，蓄血在下焦，历来看法把它叫膀胱，这个膀胱是个代名词之下焦。
究竟瘀热蓄积在哪里？
当然历来也都讨论，膀胱本为水腑，如果把它理解为膀胱水腑的话，那它不会不影响水液的气化，不会不影响水液的代谢，但从表现方面，张仲景特别强调“小便自利”，小便通畅作为鉴别诊断，说明这个不是在水分，而是在血分。
那就是说这个瘀热在下焦，
* 过去都叫膀胱蓄血证，
* 现在很多叫下焦蓄血证，
那它具体的病位呢？认为是在下焦，包括肠道，包括胞宫在内的下焦，不是膀胱，这个蓄血证，蓄血可以在脏腑器官组织，里面血液瘀滞都叫蓄血。
* 但提到下焦蓄血证的话，
那就是专门指桃核承气汤证，这是一个特殊的，也就专指，约定俗成，专指桃核承气汤证，所以蓄血看在哪里，蓄血下焦，我们过去说下焦蓄血，或者说膀胱蓄血，就专门指的桃核承气汤证，首先解释它的病机所指了。
* 由于血蓄在下焦，所以少腹急结，也拘结，甚至于疼痛。
@ 由于它蓄血部位可以在胞宫，所以现在这个方妇科方面用得多了。
除妇科方面经闭、通经，这个方还用于胎盘滞留这类妇科方面有血热现象而少腹急结也是常用的，蓄血在下焦的这个特定部位造成的。
@ 或者蓄血在肠道，这个方也可以用于血热互结在大肠，包括有这类蓄血特征的这种肠梗阻这类也是常用的。
* 当然血分，血热互结，血分有瘀热，
@ 就造成烦渴这种热象，
@ 而且至夜发热，这是血热的特点。
* 虚热扰乱心神，“心主血，血者神气也”“脉为血府，血舍神”，
@ 那可以出现谵语如狂，这一类精神症状，但一般的提如狂，不提发狂，如狂反映出象狂一样的极度烦躁，
@ 或者神志短期的失常。
* 舌象、脉象也反映出一组热证，舌红、脉沉实，或者涩，属于血流不畅。
所以从这个证的性质来讲，偏于实证、热证，热的层次在血分，血热互结部位在下焦。
当然现在来讲，不一定在临床上他有明显的外邪入里化热，循经传腑，这样的过程不一定，所以有些涉及到一些感染性的疾病，出现这类下焦症状，可以作为血热互结下焦，下焦蓄血证来辩治了。
从桃核承气汤的证候分析来看，
血热互结没有涉及到水分，在血分，所以要攻逐，因势利导在下焦，逐瘀泻热，清热和活血、泻下相结合。
这个方叫桃核承气汤，
@ 桃核，即桃仁，
@ 承气，它内含一个调胃承气（调胃承气汤：大黄、甘草、芒硝）。
* 君药，桃仁、大黄
桃仁的活血化瘀，在活血化瘀药里它疗效确切，有的甚至于说它有一定破血作用，但总体性质比较平和，除了活血化瘀，也有润肠作用，和大黄相配，大黄可以荡涤下焦实热，自身能入血分，有活血化瘀作用，所以体现了一个逐瘀和泻热相结合，这两个是君药。
君药就相当于全方一个功效浓缩了，体现了逐瘀泻热，
@ 桃仁是化瘀了，
@ 大黄泻热。
而且两个药还可以相互配合，桃仁有润肠作用，大黄有化瘀作用。
* 芒硝和桂枝作为臣药，
@ 芒硝配合大黄，增加它的泻热通腑，泻热作用，
@ 桂枝和桃仁相配，增加活血作用，按伤寒的原义，外邪入里化热，循经传腑，如果还有一些外邪，它还可以散外邪，当然现在临床运用有一定表邪，那当然桂枝量可以适当增大，因为它是两相兼顾了，而且这里用桂枝，还可以使得整个这个方凉而不郁，这个方比较寒凉了。
* 佐使
用甘草呢，用来既可以保护胃气，相当于调胃承气汤的这个意义了，又能够和胃、调胃气，缓和硝、黄的泻下力量，又能调和寒热两类药，既是佐药，又是使药。
这是这个方方义分析，总体上它是以泻热逐瘀为主要功效了。
那这个方在运用当中，
* 少腹急结，小便自利，是用来鉴别的
（“气分证就涉及到气化不利，突出的一个症状之一就是小便不利。蓄血证只是血热互结，血不和，它没有影响到气化，《伤寒论》在鉴别太阳蓄水和太阳蓄血的时候多次提到了小便自利的为有血也，小便不利的是太阳蓄水，所以小便的利与不利就成了辩太阳蓄水和太阳蓄血的一个分水岭的一个症状。”笔记者摘自《伤寒论》学习笔记51），
* 瘀热互结下焦，下焦少腹急结，甚至于可以腹痛啊，腹痛拒按，因为它偏实证。
* 脉沉实，一般是有力的了，也可以出现涩脉，因为血运不畅。
在临床运用呢，
* 妇科常用这个方。用这个方可以结合四物汤（四物汤：当归、川芎、芍药、熟地黄），养血调血。
* 气滞明显，那胀痛比较突出，胀痛特别胀，可以加香附、乌药，枳实、青皮一类的行气，增加这种行气止痛作用。
* 如果是跌打损伤影响下焦血络，导致瘀血化热，血热互结这个特点，增加活血化瘀作用，因为外伤往往出血引起瘀血，当归、赤芍、红花、三七，其中三七既能活血又能止血，是外伤常用的。
* 这个方虽然它是泻热逐瘀，解除下焦的瘀热，但是如果瘀热向上，
@ 可以瘀热扰乱心神，刚才我们说可以如狂、烦躁，
@ 或者血热向上，虚热可以化火上攻，引起吐血、衄血，这种上部血热现象。
那可以加凉血药，同时引血下行，这里举的生地、丹皮，这是常用的凉血药，栀子、牛膝可以引热下行，牛膝也有活血作用。
！因为原方是表邪入里化热，循经传腑，所以如果表证未解，一般来说应先解表。
！这个方，攻下力量硝、黄并用，有明显的攻下力量，所以孕妇不能使用。
刚才讲的这个是血热互结的，有代表性意义的一种治法。也是常用于血热互结下焦，下焦蓄血证的一个常用方，那对于象桃核承气汤，临床报道是很多的。
（附：合方治疑难
