第十五章 祛湿剂/祛风胜湿/独活寄生汤(祛风湿,止痹痛,益肝肾,补气血)
独活寄生汤
(独活寄生汤《备急千金要方》
【组成】独活三两(9克) 桑寄生 杜仲 牛膝 细辛 秦艽 茯苓 肉桂心 防风 川芎 人参 甘草 当归 芍药 干地黄各二两(各6克)
【用法】上
咀,以水一斗,煮取三升,分三服,温身勿冷也(现代用法:水煎服)。
【功用】祛风湿,止痹痛,益肝肾,补气血。
【主治】痹症日久,肝肾两虚,气血不足证。腰膝疼痛、痿软,肢节屈伸不利,或麻木不仁,畏寒喜温,心悸气短,舌淡苔白,脉细弱。
笔记者摘自《方剂学》新世纪一版)
独活寄生汤,祛风胜湿的第二张方,一类方,重点方。
这个方出在唐代,孙思邈的《千金要方》。它也是常用于治疗痺证的。祛风胜湿这一节的方主要治疗风湿之邪侵犯,属于痺证为主的。
独活寄生汤的痺证是痺证日久,它是用于久痺。久痺之后,风寒湿邪反复侵犯,滞留日久,往往影响人体正气,造成肝肾两虚,气血不足。
从临床表现来看,
痺证日久以后,肝肾亏虚,它痺证,风寒湿邪阻滞经络骨节还是存在腰膝疼痛痿软、肢节屈伸不利或麻不不仁这组表现,它既有邪实的特点,又有正虚的特点。痺证,风湿阻滞在经络骨节,腰膝疼痛,这有邪实的一面,那这种风湿阻滞之后,气血不通,日久影响肝肾,从肢节屈伸不利可以反映出来。
古人说:
* 伸而不屈,属于骨病,
* 屈而不伸,属于筋病。
肝主筋,肾主骨。
@ 它这个所以发展到肢节屈伸不利,功能障碍,这是涉及一个久痺影响到肝肾。
@ 麻不不仁也是一种气血不足。
@ 从正气来说,气血不足还可以畏寒喜温,肝肾阳气不足,不能温煦了。
@ 心悸气短,气血不足,气虚出现气短,血不养心出现心悸。
@ 舌淡苔白,脉细弱,也是气血不足,正气不支的一种表现。
主证分析:痺证日久,肝肾两虚,气血不足证。
痺证日久,造成肝肾两虚腰脊疼痛,痿软,肢节屈伸不利,或麻不不仁,久痺气血不足,畏寒喜温,心悸气短,舌淡苔白,脉细弱。
所以从主治证候分析来看,独活寄生汤证是在痺证日久,造成肝肾两虚,气血不足,同时风湿仍然浸渍在经络,骨节,这是久痺之后邪实正虚的一种特点。
治疗方面:祛风湿止痺痛,补肝肾益气血。
这方用药较多,但是我们一整理以后,思路是很清楚的,独活寄生汤,
* 以独活为君。
@ 比较一下前面的羌活胜湿汤,羌活胜湿汤用了羌活,这里不用羌活,只用独活。
@ 独活入少阴经,属于少阴经,少阴主骨,层次较深,同样祛风湿,它作用层次较深。所以用于久痺,它做为君药,祛风湿止痛。
久痺之后,往往从腰膝这方面受累较突出,下半身,独活善治下半身的风寒湿邪而止痛。
* 臣药用了细辛、防风、秦艽、桂心,选药上还是很讲究的。
@ 细辛也能入少阴经,能够祛风,也能温阳气,说细辛能起发肾气,同时还能散风。作用也可以入少阴经。增加独活这方面的散风作用。
@ 用防风,前面说过,防风是风中之润剂,走十二经,适应面较宽,在这里也是增强独活的祛风湿作用。
@ 秦艽祛风止痛,但它祛风擅长于祛经络而且深层次的,层次较深的祛风。也能透邪,对外透邪,在独活寄生汤中用来祛风透邪。
@ 桂心,肉桂心,它有温阳作用,有活血作用。通过温阳活血,增强祛风胜湿这些药物祛风湿止痛。
这四味药物,细辛、防风、秦艽、桂心,增强了独活的祛风胜湿止痛力量,作为臣药。
从前面我们所讲的,这个方所反映的治法和功用来看,这一组君臣药,重点体现了祛风湿止痺痛的作用。
* 佐药有三组。
@ 第一组桑寄生、杜仲、牛膝,本身都有不同程度的祛风湿作用。同时又长于补肝肾,壮腰膝。对于久病肝肾不足,这种腰膝受风湿所累,甚至于屈伸不利,功能障碍。通过补肾,祛风湿,有助于改善。
@ 佐药第二组,当归、川芎、地黄、芍药。
唐代都写是芍药,赤白芍不分,现在一般在这个方里,或者可以用白芍,或者赤白芍联用。
这四就味是后世的四物汤。是养血活血的四物汤。它配这个在里面,可以起到两个作用,
(1)气血不足需要养血。
(2)川芎当归的活血作用,又有助于祛风湿。治风先治血,有助于祛风湿止痛。
@ 第三组人参、茯苓,加使药的甘草。
实际上差一个药就是后世的(独活寄生汤是唐代的),就是宋代的四君子汤。《和剂局方》的四君子汤,差了白朮。四君子汤是益气健脾的基础方,我们补益剂的第一个方。基础方就是四君子汤。益气健脾的基础方,去了白朮。
在这里我们可以看作用人参补气,茯苓健脾渗湿,甘草助人参补气,这样分析就可以了。
当然有的个别还提到,有的书上,或有的人认为,这个方不用白朮,是因为它偏于温燥。这个说法不客观,可以不这样提。为什么呢?四君子汤,宋代的,唐代的孙思邈用这个独活寄生汤的时代还没有四君子汤,一定说他是去掉了白朮,不是这样的。只是客观上这个方类似四君子汤,是运用上一种所见略同吧!都用这个益气健脾。这样认识就可以了。所以你这个方用一点白朮有没有坏处?也不至于有那么大的温燥,因为这方里本身来说,有地黄、芍药这一类的益阴养血之品。
所以从独活寄生汤的构成来看,它祛风湿,止痺痛,这是针对痺证,但是久痺之后,导致肝肾不足,气血不足。它又有一组类似于四物汤和四君子汤一大部分的补气养血这个组成。使得全方邪正兼顾,标本兼顾,补泻结合,考虑比较全面。而且还适合于服用时间较久。
这张方的一个配伍特点:
邪正兼顾,祛邪不伤正,扶正不恋邪。虽然用祛风湿的药祛邪,有一些温燥之品,但不伤正气,因为它有一组补气血药,扶正的药容易恋邪,但它和这些祛风湿止痛药同用,扶正不恋邪。所以照顾比较全面了。
在临床运用方面,这个方辨证要点:
它首先是用于,痺证日久,邪实正虚,腰膝冷痛,当然这气血不足了,肢体屈伸不利,一般用到独活寄生汤都有点功能障碍,心悸气短,脉细弱,是气血不足的表现。
随证加减
* 痺证痛剧,加制川草乌,白花蛇。
@ 川草乌祛风湿止痺痛力量较强,
@ 白花蛇也有较强祛风湿作用。痺证痛剧,说明邪实比较突出。
* 畏寒严重,寒甚伤及阳气了,加附子、干姜。附子、干姜联用增加温阳祛寒力量。
* 湿重,临床往往表现出肢节疼痛,沉重,酸楚,去掉地黄这个滋腻之品,加防己、苡仁、苍朮,增加燥湿、利湿、除湿力量。
* 如果从舌象、脉象反映正虚,气血不足不太明显,去地黄、人参。避免壅滞恋邪。
这些是要根据具体情况,是随证加减的方法。
使用注意
!痺证属湿热实证者忌用。因为这个是邪实正虚。
前面我们讨论到治风剂祛风胜湿,祛风胜湿最后一个方是独活寄生汤,我们谈了它的临床运用。独活寄生汤它主要用于久痹。久痹这个病,在风湿性关节炎,类风湿性关节炎,这些病当中,病程日久之后往往会影响血分。中医理论所说的久病入络。久病入络之后,可以导致功能障碍。所以主治里那些关节屈伸不利,这些在临床治疗当中很难恢复。但独活寄生汤由于邪正兼顾,标本兼顾,有补益肝肾、补养气血的组合,和祛风湿的组合同时使用。药性照顾比较全面,所以适合于久服。久服到一定时候,往往还可以适当改善功能。当然一般来说,像肢节屈伸不利,或功能障碍和丧失,完全性的恢复是不太容易的。
我们在临床上用独活寄生汤为主,然后结合在辨证基础上加味,有一些病程很久的风湿性关节炎,特别是类风湿性关节炎,做为可以改善症状,这个方可以改善症状,改善功能。疗效不错的。
治风剂我们就讨论到这里。