《方剂学》总结五、 方剂与配伍技巧
我们这个教材非常强调配伍，关于方剂和配伍方面。
第一部份谈到配伍目的
这个部分我们不重复了。这部份在教材上有一节，叫方剂的配伍目的。（关于配伍目的，内容参见，《方剂学》学习笔记19 - 24）
前面讲相应章节时，这个内容进我们经过讨论。方剂的配伍目的有增强药力，扩大治疗范围，监制药物的烈性毒性。
（板书：
方剂的配伍目的
一.、增强药力
1. 增强单味药物的药力
2. 产生协同作用
二、扩大治疗范围
三、监制药物的剧烈毒性
第二、方剂配伍的内涵
（板书：
方剂的配伍内涵
一、配伍的基本形式─君、臣、佐、使。
二、配伍的技巧─七情。）
配伍的一个内涵，这是很重要的。
@ 过去谈到配伍，就主要是在君、臣、佐、使。
@ 从历史上来讲，配伍是以七情来反映，药物之间的相须，相使，相畏，相杀，相恶，相反，加上单行。
七情，这个七情实际上是谈了药物之间的一种配搭，从笼统的角度谈到配搭的共性机理，但比较笼统的，虽然谈到了七情，但是后世的具体分析方剂，往往容易被忽视。
从成无己的用君臣佐使，来解释方剂，《伤寒明理论》之后，人们往往对方义分析，单单侧重于君臣佐使分析。还把君、臣、佐、使，看作是配伍的基本原则。
那原则就是不可变更的。君臣佐使实际上是可以灵活运用的。君臣佐使是一种配伍的基本形式，或者叫基本结构。
哪个药主要，
哪个药物次要一点，
哪个药更次一点，
它们分别起到哪一类作用。
这个它是基本的结构形式。一张完整方应当有哪些基本结构，是这个含义。如果病机比较简单的，就不必要君、臣、佐、使俱全。所以它是灵活的。
配伍技巧，应该说就比较复杂了。但是在现代中药学和方剂学里边，都没有展开讨论。对这种配伍技巧都没有展开讨论。
要了解配伍技巧，究竟含哪些内容？
这当然这是需要我们中医界、中药界、方剂界，花功夫很好从小生产方式积累的，古代中药内容当中，不断把它总结出来，这需要一个较长的过程。
两千多年发展起来的中医学丰富的经验，丰富的配伍技巧，不是我们一下子就能够把它归纳、整理的非常完善的，要有一个过程。
但是我们要从大的方面，使得小生产积累的很多内容，逐渐规范化。从现像找出它的本质，这其中要认识到中药都是多功效的。我们教材强调了多功效的单味中药，在复方中功效发挥方向的决定性因素是什么。
* 对多功效的单味中药在复方中功效发挥方向的决定性因素探讨 ─ 这就是配伍技巧
任何一个中药，多功效，你放在这个复方里边，它起的功效，和它放在另一个方里边，它起的功效，侧重可能是不同的。
那怎么样指挥它发挥功效方向不同呢？
通过什么控制它呢？
这种控制因素，控制方法，要经归纳整理，所以我们这个教材提出了这个问题。这个因素是多方面的。
我们教材里提到的方面，比如说配伍环境是一个很重要的一个方面。
# 配伍环境，配伍环境不同，它功效发挥方向不同。
# 用量特点不同，功效发挥方向不同，
# 你使用的剂型不同，
# 炮制方法不同，
# 煎服药的方法不同，它功效发挥方向是不同的。
在这个教材总论里面，比较简要的提到了一些。
这里我们准备比较系统的谈一下。当然不可能所有药的配伍规律，在这里反映。都分别举些例子，使得学员能够很好理解这种控制方药发挥方向的因素。避免运用中药组合成方的过程当中的随意性。
现在年轻的学员在学习当中，或者初上临床当中，我觉得这种随意性比较普遍，也就是说，这个药物，比如说组方和加减都要使用药物，你写了桂枝，你心里想着我要用桂枝来温阳化气，或我要用桂枝来辛温发表解寒，或我要用桂枝来平冲降逆。它似乎桂枝就可以去做这个。你叫它平冲降逆，它就不会去温经活血，所以这就是一种随意性。
那你说，过去的这个学习中医，他有没有专门学这种配伍？
过去传统中医跟师学徒，他是长期实践当中，熏陶的方法，逐渐体会出来的。所以为什么很多在临床上，医生很多妙手，都到一定年龄逐渐形成。内涵里实际都有它的药理，都有它的道理。
关于这方面的例子很多的。我们这里举一些例子。
举例一、桂枝
桂枝，桂枝通常说它六大功效。
(1)发表散寒
(2)温经止痛
(3)温经活血
(4)调和营卫
(5)温阳化气
(6)平冲降逆。
但是桂枝自身，你给它放在任何一个环境当中，它自己不知道向哪里去？你要有配伍环境来控制。
@ 比如说你和麻黄相配，中医叫麻桂相须，开腠发汗，解肌发汗相结合。汗是心之液，阳气蒸发阴液出汗。阳气蒸发阴液出汗的渠道当中，那他要通过阳气蒸发阴液通过肌肉，通过皮毛腠理、腠孔出来。麻黄强行打开腠理，桂枝呢，可以解肌。解，松动；肌，肌肉。松动分肉、肌肉，分肉的特点。
如果麻黄、桂枝同用的时候，那解肌、开腠同时进行，当然出汗力量就强。所以为什么仲景方很多单用麻黄，单用桂枝的发汗力量不大，麻桂同用的方，包括麻黄汤，大小青龙汤，这些发汗力量都很强。就是这个道理，两药相须。
（板书：
桂枝、麻黄 开腠发汗
麻黄、细辛 温通血行止痛
桂枝、芍药 调和营卫，调和阴阳
桂枝、白朮 温阳健脾
桂枝、茯苓 平冲降逆 ）
所以你用桂枝想叫它辛温发汗力大，要和麻黄相配。这个配伍环境下，它（桂枝）对止痛有特点没有？
它止痛发挥就不佳。所以你就写个桂枝，有些年轻人临床上，感冒了，他开了个方，病人又说我这个头痛很厉害，他就写个桂枝。
问他：你写桂枝干什么？
他说：温经止痛。从药性角度讲，温经止痛不错。
我就问：你写个桂枝，它就知道去温经止痛吗？它不去温阳化气吗？不去平冲降逆吗？那学生一听，觉得这个问题很奇怪啊。
他为什么奇怪？
因为你《中药学》、《方剂学》都没教给他这方面的知识。
这方面知识存不存在呀？客观上存在的。过去长期一、两千年，历代医家临床实践的经验中，我们没有把它规范，没有把它总结出来，或者是总结的不够。
@ 麻黄、细辛相配，从现代实现也证明，是止痛力量很强。
@ 桂枝本身有活血作用，但是它要和桃仁、丹皮、赤芍这类，活血化瘀药相配，它才体现出温通血行。增加活血的力量。
@ 桂枝、芍药相配，桂枝汤里我们详细讲到，对外可以调和营卫，对内可以调和阴阳。那你说桂枝调和营卫，它一个药不行，它得和芍药相配，才能完成调和营卫，调和阴阳。
像白朮，我们前面讲到苓桂朮甘汤、五苓散。不是提到吗？
@ 桂枝、白朮相配是温阳健脾的基本结构，或者说常用组合。从仲景善于这样用以后，后世经常这样用，给后世很大的启发。这就是配伍的一种环境。这两个药同时出现是这个药方的方向往往向温阳化气，这时候有没有解表散寒作用？桂枝可以发散、益气、解表、散寒。解表不大，而温阳化气比较突出。
所以五苓散这里说到桂枝，可以有解表作用，但五苓散里边除了利水渗湿以外，它温阳化气是突出的，因为有桂枝、芍药同用。解表，有表证无表证都能用，因为解表力量不是很大。
@ 桂枝、茯苓相配，是平冲降逆的。特别是平水气的冲逆常用的一种结构。这在前面讲祛湿剂，强调了这个问题。单用桂枝能不能平冲降逆？有能。寒气上逆，它和茯苓相配呢，它是平冲降逆、侧重在水气的上逆。这是一个例子。这种例子是很多的。
举例二、柴胡
下面我们看柴胡的配伍环境。
（板书：
柴胡、白芍 调肝
柴胡、升麻 升举清阳
柴胡、川芎 调气活血
柴胡、枳壳 调和肝脾气机
柴胡、葛根 透邪发表 ）
柴胡的功用，笼统概括来看，有三大功用。
(1)发表透邪
(2)疏肝理气
(3)升举清阳。
柴胡在不同的配伍环境下，它的功效发挥方向不同。我们正是用它不同的配伍环境，控制它的功效发挥方向，比如
@ 柴胡和芍药相配，是一种调肝的基本结构。因为肝为刚脏，体阴用阳，体阴体现了它的藏血，用阳体现了他的疏肝。所以柴胡的疏肝，和芍药益阴养血相配，是调肝的一种基本结构。
@ 柴胡和升麻同用，是升举清阳的基本结构。
人体阳气的升发主要有两股气，
一个肝气的升发，
一个脾气的升清。
所以柴胡善于升发肝气，升麻长于助脾，脾的清阳的升发。这两味同用，产生协同。升举清阳力量就很强。所以为什么像补中益气汤这些，升陷汤，举元煎，这类升发的很多都是柴胡和升麻相配。
@ 柴胡、川芎相配，是调气活血，常用这个组合。用柴胡来疏肝理气，川芎调肝活血，气血兼顾。
@ 柴胡、枳壳相配，可以调和肝脾气机，因为柴胡疏泄肝气，疏肝理气，枳壳降脾气，是个行气药，可以降气，主要作用在脾。柴胡、枳壳相配，一升一降，肝脾同治，调和肝脾气机。
@ 柴胡、葛根相配，柴胡透解少阳之邪，葛根入阳明，透解阳明之邪，外邪入里，由太阳、少阳、阳明，所以邪深入之后向外透，柴胡、葛根相配，透邪发表力量较强，而且是擅长于透，经过了体表皮毛腠理较深层次的，向外透邪发表。
所以柴胡的不同功效的发挥是由它的配伍环境所控制的。
举例三、生姜
生姜作用可以
(1) 温胃散水
(2) 协助散表，它有透表、散表作用
(3) 和胃降逆。
那配伍环境对它影响是怎样呢？
（板书：
生姜、半夏 除湿化痰，和胃降逆
生姜、大枣 调和营卫、气血、脾胃
生姜、白朮、茯苓 健脾除湿 ）
@ 生姜和半夏相配，张仲景《金匮要略》有个小半夏汤，那是一个既能燥湿化痰，又能和胃降逆的一种基本结构。
到后来这个连半夏的炮制，都姜半夏，用生姜炮制。它当然既有相虚协同作用，又有相制。为什么呢？生姜还能制约它的烈性毒性。
在这里我们主要讲的是它这种配伍以后、控制功效方向，所以和半夏相配呢，它这个结构出现，一般都是用来除湿化痰，和胃降逆的结构。
@ 生姜大枣相配，能够在表调和营卫，在内调和气血，调和脾胃。这也是常用的一个组合。
@ 生姜和白朮、茯苓相配，是健脾除湿的一个基本结构。
我们前面讲到真武汤里边，生姜散水，作用于上焦，白朮燥湿，作用于中焦，茯苓渗湿，作用于下焦。也体现出一种三焦分消，所以这种结构出现的话，那是一种可以除湿，健脾除湿。
举例四、干姜
（板书：
干姜 甘草 温补脾肺
干姜、细辛、五味子 温化寒饮
干姜、附子 回阳救逆，温阳力量很强
干姜、人参 温补中阳 ）
干姜能够温阳，温阳气，还能温化津液。
@ 干姜和甘草相配，它温补脾肺，作用的部位，温补脾肺的阳气，甘草干姜汤，治疗脾肺虚寒。
@ 干姜、细辛、五味子相配，我们在苓甘五味姜辛汤，小青龙汤里讲到了。它一协作对寒饮非常适合，温化，温散，收敛相结合，是温化寒饮的常用基本结构，所以单纯一味干姜，你说它温化寒饮，它没有配伍环境，怎么能保证它呢？
@ 干姜、附子相配，我们说“附子无姜不热”，那就干姜、附子相配，走而不守，守而不走，相结合呢，脾肾阳气同温，大大增强了这种温阳作用。所以是回阳救逆的一个基本结构，回阳救逆，温阳力量很强。
@ 干姜、人参相配，这是在理中丸里的基本结构，体现了内生之寒，温必兼补，是温补中阳，温补脾胃阳气的一种基本结构。
所以同样干姜可以温阳，可以温阳化饮，这些作用都是它可能发生的作用，但是它有它的配伍环境，协同下才能控制它的功效发挥方向。才能控制它具体向什么功效发挥。
举例五、芍药
芍药，这里我们只能举一部分药物。这涉及到配一个伍学。
（板书
芍药、柴胡 调肝解郁
芍药、枳实 调和肝脾，肝脾同治
芍药、桂枝 调和营卫，调和阴阳
芍药、当归 养血止痛
芍药、甘草 缓急止痛 ）
@ 芍药和柴胡相配，前面讲到了是调肝解郁，调肝的基本结构。
@ 芍药和枳实相配，芍药长于止痛，又能柔肝，益阴养血柔肝，缓急止痛。枳实呢，行气导滞，也有止腹痛作用。但是枳实和芍药同配之后体现出来的，柔肝缓急止痛和行气止痛结合，同时又有调和肝脾，肝脾同治的作用。因此用于肝脾不和腹痛是个很好的结构。
@ 芍药和桂枝相配，前面讲过，调和营卫，调和阴阳。
@ 当归、芍药相配，是一种养血、活血、止痛结合的。这两味药都能止痛。当归养血活血，能止痛。芍药柔肝缓急，能止痛。芍药益阴养血，当归能养血，又能够相须，增加养血力量。所以这个作为养血止痛上两个协同。
@ 芍药的缓急止痛和甘草相配，发挥作用最好。所以张仲景有个芍药甘草汤，可以缓急，缓解经脉拘挛，也能起到止痛作用。
这是芍药的配伍的一般规律。
举例六、黄柏
我们再看黄柏。
（板书：
黄柏、黄连 清热燥湿，清热解毒
黄柏、知母 滋阴降火
黄柏、苍朮 清热燥湿 ）
@ 黄柏和黄芩、黄连这类相配，是清热燥湿，清热解毒常用的结构。
所以我们说黄柏一味药，它多功效，又能清热燥湿，又能清热解毒，有能清虚火，降虚火。那它和配伍环境决定，譬如在黄连解毒汤中，黄柏和黄连相配，还有黄芩、栀子，它是清热解毒的一张基础方（《肘后备急方》黄连解毒汤：黄连、黄芩、黄柏、栀子）。
@ 黄柏如果和苍朮相配，前面我们讲的二妙散（《丹溪心法》二妙散：黄柏、苍术。）。黄柏和苍朮相配，在宋以后，就成为清热燥湿常用的一种组合。所以说黄柏清热燥湿，它和苍朮相配，作用更好。尤其是湿热下注。
@ 黄柏和知母相配，长于滋阴降火，我们在前面已经举例子提到了。
举例七、白朮
（板书：
白术、人参 益气健脾
白术、茯苓 健脾除湿
白术、桂枝 温阳化气
白朮、枳实 健脾消痞
白术、神曲 健脾消食
白术、白芍 健脾柔肝 ）
再看常用药白朮，白朮也是多功效的。白朮能够补脾，健脾，益气；能够除湿；还可以健脾、消食，它的不同配伍，可以起到不同的协同作用。
@ 人参、白朮相配，是益气健脾的一种基本结构，人参益气，白朮健脾，配伍既能纠正脾气不足，又能帮助脾胃运化。
@ 白朮、茯苓相配，我们在前面讲到，讲祛湿剂的时候，分析苓桂朮甘汤的配伍时提到过，白朮、茯苓相配，也是历来仲景以后，大量使用的配伍组合。它是健脾除湿，燥湿、渗湿相结合。健脾除湿力量较强。
@ 白朮、桂枝相配，是温阳化气的常用组合。
@ 白朮、枳实相配，我们把它叫做枳朮丸，白朮健脾，既能消食，又能祛湿，枳实行气降气，能够导滞，所以两个联合起来，健脾消痞，也能够健脾消食积。
张仲景有个枳朮汤，这两个联用，健脾可以消水饮。后世的枳朮丸，变成丸药了，这两味药组成，用荷叶烧饭为丸，枳朮丸，消补兼施，这两个就治疗健脾消食了。
@ 白朮和神曲相配，也是健脾消食常用的。
@ 白朮和芍药相配，健脾柔肝相结合。因为肝旺容易克伐脾土，这也是肝旺脾虚常配的结构，像痛泻要方。
所以白朮在不同配伍环境下，功效发挥方向不同。
前面我们举了一堆，都是属于一部分药物，是一种配伍环境，通过配伍环境，来控制药物功效发挥方向，所以在临床运用配伍技巧的时候，要避免用药的随意性。
这节课我们先讨论到这里。
