肘关节恐怖三联征与后脱位、桡骨头骨折和冠状突骨折有关。这是一种复杂的创伤，与严重的骨骼和韧带损伤有关，具有或多或少的长期残余不稳定性、僵硬、疼痛和骨关节炎的风险。 在过去的 20 年中，病理学、生物力学和临床知识取得了长足的进步。预防这些严重并发症需要初步了解病变机制并对所有病变进行精确分析。手术旨在通过顺序解剖修复来恢复完美的稳定性，使早期活动能够防止僵硬的发作。本文旨在总结解剖学和病理生理学基础，突出肱桡骨柱和外侧副韧带的重要性，并确定冠状突的重要性。治疗的某些方面存在争议：系统性内侧副韧带修理或使用铰接式外固定器。肘关节恐怖三联征 (TT) 是一种常见且高度不稳定的肘关节骨折脱位形式，与肘关节后脱位、桡骨头骨折和冠状突骨折有关。需要避免明确的并发症，其中最常见的是僵硬，特别是后外侧。治疗旨在恢复稳定性，以使关节快速活动。
本文将回答以下问题：
为什么这个三联征这么可怕，应该如何评估病变？
桡骨头应该如何管理？
是否应该修复冠突，如果是，如何修复？
韧带应该按什么顺序修复？
外固定架的作用是什么？
各种治疗方案的结果是什么？
这篇文章告诉了我们什么？
1、病变机制：
TT 是一种肘关节脱位，由于手部受压和前臂在肱骨下受压而导致后外侧外伤导致肱骨头后部或后外侧脱位与桡骨头骨折和冠状突骨折有关。
如果旋转足以将桡骨头和冠状突置于肱骨远端下方，则很容易脱位；否则，撞击肱骨远端会导致桡骨头和冠状突骨折。
有外侧副韧带(LCL) 损伤。然后力传递到前囊和后囊，然后是内侧副韧带(MCL)（图 1）。
该关联影响所有肘部稳定器：主要（LCL 和 MCL）和次要（桡骨头和肱桡关节，以及固定在冠状突上的前囊）。
2、 初始治疗：
- 完成皮肤和神经血管并发症的临床检查筛查。标准 AP 和侧位 X 射线可确认诊断并检测来自桡骨头、冠状突或内侧或外侧上髁的任何骨碎片。
- 复位后应进行肘部 CT 以观察碎片并计划治疗。应该系统地检查手腕以筛查疼痛和/或远端尺桡关节畸形，并且比较双侧 X 光片应该筛查 Essex-Lopresti 综合征。
- 减少使用透视下的外部操作，患者在手术室中处于麻醉状态。全身麻醉是首选，以获得完全的肌肉放松，因为手术时间很难预测，并且与周围神经阻滞不同，可以进行术后神经系统监测。
- 完成复位后，可以评估肘部稳定性，特别是在伸展时。在一些罕见的伴有非移位桡骨头骨折和冠状突尖端骨折的 TT 病例中，如果肘部在测试中稳定，则可能需要非手术治疗。另一方面，如果关节在 45° 伸展时脱臼，则需要稳定。复位后 X 光片上的联合线也表明可能存在残余不稳定性。
- 应该从外侧入路开始，“从外向内”（LCL、桡骨头和冠状突）暴露和细化病变，然后“从内向外”进行修复。
3、外侧入路：
- 我们使用外侧 Kocher 入路而不是 Cadenat 后外侧入路，因为通常不需要向下延伸，这可能会损坏桡神经的深支。与后外侧入路相比，外侧入路可以更好地进入冠状突。
- 皮肤标志包括外上髁和桡骨头（或颈部），位于旋前旋后。所有外侧入路都靠近桡神经，在整个手术过程中必须牢记这一点。旋前倾向于将神经及其分支移开。
- 皮肤切口是垂直的， 在外上髁上方约 5 cm，然后在外上髁处弯曲并沿着前臂外侧向下到达桡骨颈。肌肉筋膜切口位于腕尺伸肌和肘肌之间。
- 在实践中，经常发生由外伤引起的筋膜撕裂（ 图2 ）。此时，关节积血通过外侧囊韧带脱离排出，应向下延伸至环状韧带，然后将环状韧带切开并定位，以在手术结束时进行修复。
- 在近端，通常发现近端 LCL 分离，外上髁裸露（图 3）。韧带内撕裂和远端脱离较为罕见。
图 3。由于LCL完全脱离，外侧入路显示“裸露的”外上髁（星形） 。- 清除关节积血后，可探查肱桡关节和肱尺关节进行病变评估。
- 虽然 X 线或 CT 可以检查骨折，但同样重要的软骨病变通常需要筛查，并在手术报告中详细说明。
4、单后路入路：
- 这是一种广泛的方法，尽管实际上很少需要进入内侧隔室。因此，我们不在一线使用它。它需要侧卧位，手臂在支撑物上弯曲 90°。
- TT 是一种严重而复杂的肘部创伤，涉及骨骼和韧带元素。
- 在手术室进行复位，复位后 CT 是分析骨病变所必需的。复位后，如果伸展不稳定，则需要手术。
对于非移位的桡骨头骨折，需要进行非手术治疗。在移位或粉碎性骨折中，治疗是外科手术。应避免桡骨头切除术，选择内固定或假体。粉碎、患者年龄和骨骼质量是这一选择的决定因素。1、内固定：
- 如果骨折块不超过 3 个且桡骨头部分与颈部之间有骨连续性，则可进行内固定。
- 必须定位所有桡骨头碎片；如果缺少一个，需要在透视下找到。一旦全部找到，就可以进行临时克氏针固定。
- 需要定位在桡骨头和颈部表面的安全区域，在外侧入路中看到，前臂处于中性旋前状态（图 5）。
图 4 外侧入路显示通过螺钉和临时克氏针稳定对桡骨头(RH) 进行内固定。图 5 桡骨头安全区位置：固定螺钉或钢板的理想位置。2、 桡骨头置换术：
- 当无法进行内固定时，应避免切除，因为存在 Essex-Lopresti 综合征和残余后外侧不稳定的风险。
植入物类型：
- 选择基于假体内部的活动性、柄固定类型和植入物模块化.
- 在创伤学中，固定头部是首选，与具有假体内活动性的双极植入物相比，可恢复更好的稳定性，如体外和体内所示；
- 有几种类型的固定：髓管内的非骨水泥、骨水泥和“移动”。
- 骨水泥植入物很有趣，但在高度错误的情况下“没有回头路”。
- 对于非骨水泥型种植体，由于存在骨折风险，很难在小直径骨中使用压配合技术。
- 理论上，在根管中“浮动”的未固定柄允许种植体对齐以适应运动，但存在残余肘部疼痛的风险。
- 主要论点涉及种植体模块化，能够在原位选择头部、颈部和茎的最佳组合，以优化稳定性、避免撞击并实现最佳种植体定位。
定位：
- 良好的种植体定位决定了疗效和关节一致性。相关因素是头部直径、植入物高度和透视的一致性。头部直径是根据一个简单的规则选择的。
- 头部碎片被收集并重新组装在桌子上，以获得原始头部直径的精确概念。太小的假体头部会导致与头状体的接触区域太窄和不完整的LCL张紧。太大的头部会导致“过度填充”和植入物与尺骨乙状结肠腔之间的一致性差、LCL 张力过大和术后僵硬的风险。如果在两种尺寸之间犹豫不决，应选择较小的。
- 大多数当今的植入物允许独立于头部直径调整高度。因此，对试验植入物进行动态测试和透视控制是必不可少的。
- 两个射线照相标准有助于优化定位：种植体头部高度不应超过在正位面延伸时尺骨凹槽的下边缘；并且肱尺空间应该是内侧和外侧对称的。
- 如果怀疑有 Essex-Lopresti 综合征，还应对手腕进行透视检查。最近但相互矛盾的荟萃分析比较了 TT 中的内固定与头部置换。无论如何，所有桡骨头内固定方法和全桡骨头假体都需要在手术室中使用。
- 如有任何疑问，应进行 Essex-Lopresti 综合征的腕部 X 光检查。
1、冠突骨折的病理生理学及分类：
- 冠突修复是目前争议的中心。冠状突通过促进骨表面一致性而有助于稳定性； 解剖学研究表明，如果骨折分离> 50％的冠状突表面，肘部将无法稳定。它也是主要（前）MCL束以及前囊和前臂肌的插入部位，这也有助于稳定性。
- 冠突骨折分类有规律地进行。Regan 和 Morrey's 是第一个分类，基于标准 AP 视图，分为 3 个等级：1 级，冠状突尖；2级，<50%；和 3 级，>50% 的冠突（图 6）。
- 奥德里斯科尔等人提出了一种新的分类，基于骨折线的 3D 和 CT 分析，区分尖端（1 型）、前内侧（2 型）和基部（3 型）骨折（图 6）。
图 6 两种主要的冠状突骨折分类：O'Driscoll（左）、Regan-Morrey（右）。
- 新的解剖学研究分析了冠状突和桡骨头对稳定性的贡献。所有人都同意应该稳定基底骨折（3型）。
- 在其他情况下，只有在桡骨头重建和外侧关节囊-韧带复合体固定后稳定性未恢复时，才需要稳定。
- 有多种稳定方法，选择取决于冠状突骨折的类型、入路和桡骨头骨折的类型。
2、当桡骨头不能保留时：
- 在这种情况下，在切除桡骨颈后，侧入路有助于进入冠状突。我们经常在 1 型或 2 型骨折中进行冠状骨缝合，在骨折部位使用金属锚钉，或者最好使用带有后部系带的后前部骨隧道。
- 对于有大碎片的 3 型骨折，我们更喜欢在视觉和透视控制下使用空心螺钉。
- 当桡骨头被切除时，通过骨隧道的骨缝合可以很容易地在横向方法上进行。第一步包括用不可吸收的缝线系住冠状突尖端，注意每根线有足够的长度，以便能够将它们穿过隧道并将它们系在后面。可以在膝关节韧带重建护目镜的帮助下进行隧道，以控制进入骨折部位的出口。
- 我们更喜欢钻两个平行的 2 毫米隧道，然后使用直缝线穿引器在尺骨嵴处引出两条线。
- 然后将两股线用镊子保持在待机状态，因为冠状突的最终固定必须等待桡骨头植入。冠状突缝合在 90° 屈曲的减少肘部上进行。
- 空心螺钉内固定，从后到前，也很简单。螺钉必须足够长且直径为 3-4 毫米。
- 复位通常使用刮刀或小尖头钳，同时在透视控制下将 1 或 2 根克氏针从后部定位到前部。
- 如果克氏针定位正确，可以进行钻孔和螺钉定位。机械上最好使用 2 个空心螺钉，但考虑到冠状突碎片的大小，这很少可能。
3、当桡骨头保守时：
- 桡骨头内固定后，剩余的未骨折部分限制了冠状突的进入。在这种情况下，我们不会系统地固定 Regan-Morrey 1 型和 2 型的冠状突。头部固定和外侧囊韧带缝合后的肘部测试指导任何互补的冠状突固定，事实上我们发现很少有必要。在 3 型中，即使在保留桡骨头的情况下，也可以通过在透视下进行螺钉固定，在外侧入路时减少冠状突。
- 通过直接螺钉或使用专用解剖板固定冠状突可能需要第二种方法（纯前路或内侧）。除了冠状突固定外，内侧方法还包括尺神经和内侧韧带修复的预先定位。
- 前路入路在技术上更为精细，仅允许固定冠突（图 7 A 和 B）。
图 7。A和B使用 2 颗螺钉在前路进行冠状突固定的 X 光检查，与 2 颗螺钉的桡骨头固定和外侧上髁上的锚固修复外侧韧带相关。
- 冠状突的系统固定存在争议。帕帕西奥多鲁等人报道了 14 例 TT 的出色临床和放射学结果，这些 TT 通过孤立固定或更换桡骨头和侧向缝合进行治疗。冠突骨折为 1 型或 2 型，没有 3 型，从未固定。该报告证实了 Jeon 等人报告的体外研究结果。他建议基本上固定 3 型骨折。
- 在1型和2型中，选择取决于桡骨头是否保留以及重建肱桡骨和外侧韧带后肘部的稳定性。
在 TT 中，外侧韧带始终受累，而内侧韧带可能完好无损。侧向修复是系统性的，是侧向方法的最后一步；很少需要内侧修复。1、LCL维修：
- 由于这种近端分离， LCL通常与“裸露”的外上髁分离。有时韧带在其体内撕裂，或者更罕见的是，远端分离，在这种情况下，需要直接缝合或在尺骨上重新插入远端。
- 外侧韧带复合体确保内翻稳定性和后外侧稳定性。对于近期病灶，LCL修复通常就足够了；如果创伤后后外侧不稳定持续一段时间，可以考虑重建。
- 经典技术包括骨缝合，或者更常见的是固定在外上髁上的锚。这允许永久控制缝合线张力和肘部在最终缝合之前循环。我们通常使用 2 个金属锚钉撞击上髁嵴（图 8）。然后使用 Mason-Allen 缝合线将囊韧带和肌腱固定在外上髁上（图 9）。
- 完全复位后，肘关节屈曲90°，中位旋前旋后，收紧结。然后用可吸收缝线缝合环状韧带。
图 9 外侧入路，显示使用锚固件修复外侧韧带的最后方面。环状韧带尚未修复（由缝合线定位）。
2、 MCL修复：
- 根据我们的经验，这一步很少有必要，但重要的是要知道何时以及如何进行。与 LCL 一样，MCL通常与其肱骨插入物分离。
- 在 TT 中，根据定义，它与冠状突骨折有关。如果在冠突固定、头部固定或置换、外侧韧带修复后肘部伸直仍不稳定，则必须修复内侧韧带。
- 另一方面，孤立的外翻额不稳定，没有屈伸不稳定，不需要 MCL 修复。
- 内侧入路以内上髁为中心，探查和松解尺神经。发现内上髁是裸露的，MCL 修复与 LCL 一样，使用不可吸收的锚。如果需要进入冠突，只需向前释放和缩回内侧上髁和前臂肌，即可进入前内侧囊和冠突。
- 最近的一项回顾性研究比较了单侧入路和双侧外加内侧入路，发现前者的临床结果更好，并发症更少（尤其是尺神经方面）。
3、术后：
- 一旦恢复了稳定性，通常推荐的 6 周石膏固定是多余的。
- 我们规定了 10 天的长臂争用（树脂或定制的刚性夹板），然后在第 10 天进行放射学和临床检查后，使用铰接式肘部矫形器允许自由旋前旋后，在 120 中设置 2 周°屈曲和45°伸展。
- 然后患者进行与屈曲-旋后和伸展-旋前相关的自我康复。
- 内侧韧带修复不应该是系统性的，而是保留在外侧修复后持续存在的伸展不稳定的情况下。
如果在修复所有病变后，肘部在屈伸时仍不稳定，则可以考虑使用铰接式（动态）外固定架。根据我们的经验，这是例外情况，应首先检查维修质量。一些作者主张在内侧修复之前进行一线铰接式外固定架。无论如何，均不指示经关节肱骨头钉扎。
最近的一项多中心前瞻性研究在 27 名患者 (9 TTs) 中明确了外固定的作用和预期结果 ，在肘部复位和病变修复后进行了外固定。结果非常好，但作者强调了实现完美关节一致的难度，这对于快速活动至关重要。
总结：
1、可以期待什么结果？
- 第一个临床系列报告了灾难性的结果，极大地加剧了恶名。相关并发症包括残余不稳定性、僵硬、持续性疼痛以及肱尺和/或肱桡骨关节炎。这些不良的早期结果是由于缺乏对病变的病理学和生物力学后果的了解。此后进行了许多生物力学研究，并设计了标准化协议。
- 现在系统地重建或更换桡骨头并重新插入外侧韧带，两者都是获得良好结果的必要条件（图 11A-G)。在手术结束时恢复肘部稳定性始终是必不可少的，允许非常早地活动以防止快速严重的僵硬。
图 11 A. 一名 45 岁患者从自行车上摔下来后的右肘 TT。复位前的 X 光片。B. 紧急复位后矢状位 CT 重建。II级冠突骨折和桡骨头粉碎。C. 冠状突逆行固定、桡骨头假体固定、 LCL侧位修复术后X线片。D 和 E. 3 年时的临床检查，显示轻微的旋前缺陷（通过肩外展补偿）和 30°旋后缺陷。F 和 G. 3 年时的临床检查，显示完全屈曲和 10° 伸展缺陷。
- 在最近的文献综述中，Chen 等人发现令人满意的临床评分和梅奥肘部表现评分(MEPS) 78-95/100。然而，由于硬件相关并发症、僵硬、不稳定和尺神经病变，翻修手术率为 22% 。
- 最近的一项研究报告了 12 例采用此处描述的标准化程序治疗的平均 9 年的长期结果。临床结果非常令人鼓舞，平均 151° 屈伸和 162° 旋前旋后，但 66% 的病例发生骨关节炎重塑。
2、哪些因素会影响结果？
- 周等人在一项回顾性研究中分析了治疗时间的影响，分为3 组：24 小时内治疗、2-14 天治疗和 >14 天治疗。并发症和疼痛在各组之间没有差异，除了最后一组更加僵硬。结果表明，在最初减少后，专门的治疗可以在 14 天内进行，而不会产生负面影响。根据其他作者，当需要外固定时，应迅速实施。
- 詹尼科拉等人确定了预后不良的某些因素：肥胖、治疗依从性差、软组织损伤和缺乏外科医生经验。
- 安东尼等人最近分析了前囊骨缝合对冠状突尖端的贡献，发现没有临床或放射学益处。
- 手术结束时，肘部应保持稳定，以便快速活动以避免僵硬。
- 初步减少后，建议进行专门治疗，以优化结果并避免修改程序。
结论如下：
肘关节恐怖三联征是一种特殊形式的骨折脱位，它与严重的骨和软组织损伤有关，危及肘部稳定性。
专门的手术，必须包括通过内固定或关节成形术和侧向修复进行桡骨头重建相关的侧室重建。
冠状突应在 3 型骨折中进行系统固定，并在 1 型和 2 型骨折中根据具体情况考虑。
只有在所有修复程序后不稳定仍然存在时，才需要内固定和外固定。
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