桡骨头、桡骨颈骨折是最常见的肘部骨折之一，占所有骨折的2% - 5%，占肘部骨折的30%。虽然不复杂的Mason I型骨折可以非手术治疗，但Mason II-IV型骨折往往需要采用切开复位内固定进行治疗。其中，Mason II-III型骨折3个及以下骨折碎片通常采用切开复位和2 - 3颗拉力螺钉内固定治疗。对于横行、轴向不稳定的桡骨颈骨折，常常需要在螺钉固定基础上加用微型T型钢板或者锁定桡骨近端骨折钢板。最近，也有学者提出了微创的交叉螺钉或者是三脚架螺钉技术治疗桡骨颈骨折。本文的目的是详细说明和演示三脚架螺钉固定技术的操作。
三脚架螺钉固定技术，除了是一种快速、简单、微创的技术，而且避免了对近端尺桡关节的干扰，并允许在安全区域外(桡骨茎突和Lister结节之间的外侧桡骨头100°弧)进行固定。与2螺钉入路相比，3螺钉入路对于桡骨颈横向骨折的垂直压迫更大，2螺钉入路通常用于更倾斜的骨折。一些研究表明，纯螺钉固定方法在强度和疗效上与传统的钢板和螺钉固定方法相当。基于这些原因，该研究团队认为三脚架螺钉固定技术是一种有价值的手术方法，值得作为桡骨头颈部骨折钢板固定的替代方法，并需要进行进一步的研究。
早晨时分，一名健康的17岁男孩从滑板上摔下来，右肘受伤，被送到急诊室。肘部查体：明显肿胀，触诊有压痛，无开放性伤口或神经血管缺损。行肘关节前后侧位平片，显示桡骨近端干骺端发生横向骨折，桡骨头脱位，向后旋转90°(图1)。
图1：17岁男性患者。右侧桡骨头干骺端横行骨折的正侧位X线片，骨折向后移位并旋转。
镇静下的闭合复位不成功，使用长臂矫形器临时固定，并计划当天晚些时候进行手术固定。使用3颗Arthrex FT Mini 3.5 mm无头加压螺钉在三脚架螺钉固定技术下进行切开复位内固定(图2)。术中还发现近端外侧副韧带撕脱损伤，并使用单缝线锚固定进行修复。患者在长臂后部矫形器下出院回家。术后给与铰链式肘关节支具固定9天，限制在30°— 100°内活动，只能旋后到中立位。在3周时进行支具保护下的全范围活动。8周时患者可以完全伸屈肘关节，旋前80°旋后80°，去除支具。5个月时肘关节活动完全恢复，没有疼痛和不稳定，骨折愈合没有内固定并发症(图3)。
图2：采用三脚架螺钉技术固定和修复外侧韧带损伤后的正侧位术中透视。术后给与铰链式肘关节支具固定9天，限制在30°-100°内活动，只能旋后到中立位。在3周时进行支具保护下的全范围活动。8周时患者可以完全伸屈肘关节，旋前80°旋后80°，去除支具。5个月时肘关节活动完全恢复，没有疼痛和不稳定，骨折愈合没有内固定并发症。
图3：术后5个月正侧位X线片显示桡骨头骨折愈合良好，无内固定并发症。
三脚架螺钉固定技术的主要适应证是Mason型桡骨头骨折，它可以用于关节骨折和关节外桡骨颈横向骨折。Mason III型骨折伴3个或更少骨折碎片，部分Mason I型骨折也可能是适应症。该手术可与其他骨骨折或韧带损伤的修复联合进行。
大于3个骨折碎片的严重粉碎性骨折是切开复位和内固定的禁忌症，也是桡骨头关节置换术的指征，稳定的Mason型骨折也是禁忌症，因为非手术治疗可获得良好的结果。
肘关节采用标准的Kocher患者平卧在手术台上。患肢可置于胸部或手术外展床上，前臂内旋。触诊外侧上髁和桡骨头。从肱骨外髁后方向尺骨鹰嘴远端做长约6cm切口(图4)。神经间平面位于肘关节(桡神经)和尺侧腕伸肌(骨间后神经[PIN])之间，它们在近端拥有一个共同的腱膜(图5)。前臂应完全旋前，将PIN移离手术区。然后识别并切开肘关节囊(图6)，需要注意的是，切口不应向前延伸，以避免损伤桡神经，因为桡神经沿关节囊向前外侧移动。PIN也通过旋后肌远端。然后暴露桡骨颈骨折线(图7)。
图4：右肘关节外侧手术切口。从肱骨外髁后方向尺骨鹰嘴远端做长约6cm切口，采用Kocher入路。
图5：确认肘肌和尺侧腕伸肌肌间隙
图6：切开肘关节囊。
图7：在截骨前显示桡骨头和桡骨颈
为了演示方便，使用摆动锯对桡骨颈进行横向截骨(图8)。使用Arthrex Mini FT埋头加压3.5 mm空心螺钉系统(Arthrex Corporation，Naples，FL)。可以放置点式复位钳以获得骨折碎片的临时复位。克氏针通过桡骨头近端碎片插入远端碎片的皮层。如果需要，可以放置第二根导丝以进一步稳定和控制骨折碎片的旋转(图9)。
图8：横行进行桡骨颈截骨制造桡骨颈骨折。
图9：腕关节中立位，克氏针或者点式复位钳固定骨折。
后续螺钉的导丝长度用深度计测量。对于Mini FT系统，可以使用相应的斜行钻头将皮质骨层打孔至激光线处进行平钉。斜行钻第一个螺钉孔，参考导针长度测试后置入3.5mm埋头加压螺钉，螺钉尾部位于软骨下方(图10)。同样方法调整角度斜行置入第二枚埋头螺钉(图11)。
图10：斜行钻第一个螺钉孔，参考导针长度测试后置入3.5mm埋头加压螺钉，螺钉尾部位于软骨下方。
图11：同样方法调整角度斜行置入第二枚埋头螺钉。
然后重复这个过程在不同角度将这3枚埋头螺钉置入，从而形成三脚架形状(图12、图13、图14)。术中成像用于确保每个螺钉在固定结束时有足够的位置。应该注意的是，螺钉在X线成像中会显得很突出，但由于螺钉是在直接可视化下放置的，因此有可能确保它们实际上位于软骨下。应观察骨折是否受压，并可通过充分旋后旋转桡骨，以确保足够的复位和稳定性。
图12：腕关节旋前时参考克氏针做标志进行钻孔。
图13：置入第3枚埋头螺钉，从而形成三脚架形状。
图14：采用3枚无头加压螺钉固定后。
手术后，患侧通常被置于吊带中，并可选择易于拆卸的后肘关节矫形器，应在5至7天内停用。早期活动是最重要的术后目标，以防止挛缩等并发症。主动辅助肘关节屈伸和旋转应在术后第1天开始，到6周时可达到完整的活动范围。轻度强化训练可在4周后开始，6周后开始全面强化训练。在整个康复过程中，应继续进行肩部、手腕和手指活动范围的锻炼，以保持非手术关节的活动，避免关节僵化。
该手术主要需要注意保护神经和肘关节的软组织稳定结构。手术过程中保持前臂旋前以避免向前方剥离或者牵拉损伤前臂骨间神经。在尺骨前方超过1cm处进行组织分离，手术切口经过桡骨头沿桡骨中线延伸就可以避免损伤肘关节外侧韧带复合体。手术中还需检查是否合并外侧副韧带损伤，这对术后肘关节稳定性很重要，如果损伤则必须进行修复。必须确保加压螺钉尾端位于软骨下，同时要把持近端和远端皮质骨。
并发症包括血管、神经和韧带结构损伤、感染、畸形愈合、手术器械故障、关节活动能力降低、创伤后骨关节炎和异位骨化。PIN的风险最大，术后可能会导致手腕下垂，手指和拇指无法正常活动。外侧副韧带复合体在解剖过程中也有损伤的风险，并可能导致术后不稳定和必须立即进行修复。肘关节旋前和旋后减少或活动范围疼痛可能是螺钉头突出或远端皮质螺钉穿透干扰近端尺桡关节所致。术后长期固定和康复不充分也可能导致关节活动能力下降。值得注意的是，尽管异位骨化是一种潜在的并发症，但Li等人2015年的一项研究表明，异位骨化在螺钉固定的发生率可能低于钢板固定。
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