半月板修复术后康复指南

摘要：半月板是膝关节之间楔形纤维软骨结构，是膝关节缓冲结构的重要组成部分，其功能包括承重、传递负荷、吸收应力、稳定关节、滑润关节和协调关节等^[1-3]。半月板最常见的损伤机制是间接暴力^[2]，突然的加速或减速运动若同时伴有运动方向的改变，使膝关节内产生压力并传导至胫骨和股骨之间的半月板，导致半月板撕裂。患者在伤后会出现疼痛、渗出、交锁和关节线的局灶性持续性压痛。半月板修复术后常见的后遗症有膝关节活动受限、稳定性差、持续疼痛、关节退变加快等，若想获得最佳功能结局，术后康复很关键。本文就半月板修复术后的康复训练方法进行阐述，为半月板修复术后患者提供有效的康复参考依据。

1.半月板解剖结构

半月板分为内侧半月板和外侧半月板，内侧半月板呈“C”形，外侧半月板呈“O”形。外侧半月板承载外侧结构负荷的70％，内侧半月板则和关节软骨共同承担负荷^[4]。在解剖学上，每个半月板可以分为平行的3部分：后角、体部和前角（如图1）。

2.半月板修复手术方法          

半月板撕裂修复的术式有很多种。其中关节镜下半月板修复技术可以根据缝合方法分为3种：由内向外、由外向内及全内缝合。

2.1由内向外缝合：指在关节内横向缝合半月板，缝线穿出后在关节囊外打结（图37-3）^[5]。这种技术适用于中1／3撕裂以及某种程度的后角撕裂^[6,7]。

2.2由外向内缝合：指应用Mulberry结在半月板撕裂的关节内部分打结，然后将缝线穿过撕裂处，穿出关节囊外再打结（图2）^[8]。这种技术适用于中3/1撕裂以及前角撕裂^[9]。

2.3全内缝合：指从关节镜入口处进缝线、螺钉和（或）半月板腱，直接稳定撕裂[31]。由于全内缝合无需任何切口，因此可以有效降低医源性神经血管损伤风险。这种技术适用于后角撕裂^[10-11]。

3.半月板修复术后康复方法

半月板修复术后一般可立即进行ROM练习，早期活动可以减少制动所带来的一系列危害，如关节软骨退变、过多的有害胶原形成以及疼痛等^[12-14]。股四头肌、腘绳肌及小腿腓肠肌等是维持膝关节稳定性的重要肌群，因此要有针对性对该肌群进行牵伸和（或）力量训练。

3.1术后第一阶段（0-6周）

3.1.1股四头肌再训练：术后第一天即应该开始进行股四头肌再训练，将毛巾卷压于手术侧腘窝下，进行股四头肌的静力收缩训练，至大腿前侧肌肉疲劳为止；还可在足跟下垫毛巾卷伸膝或者俯卧位悬挂伸膝。

3.1.2髌骨松动：双手的虎口分别卡患侧住髌骨上下缘，使髌骨在各个方向轻轻移动。

3.1.3屈膝练习；Thompson等^[15]证实，半月板在膝屈曲时向后平移，且在屈膝60°以内时运动甚微；故0-4周时，患者可屈膝不超过60°练习，4-6周内可进行屈膝不超过90°练习，需要注意的是后角修复术后屈膝应限制在70°以内。

3.1.4腘绳肌、小腿腓肠肌的牵伸：长坐位，患侧踝背伸，双手前屈90°努力触摸脚尖以达到牵伸目的。

3.1.5直腿抬高：患肢在各个平面做直腿抬高以锻炼股四头肌力量。

3.1.6支具维持伸膝下逐渐拄拐负重：适当鼓励患者在支具维持伸膝下逐渐拄拐负重，但注意4-6周内禁止渐进性屈膝负重，此姿势会使半月板承受更大的压力。

3.1.7双腿静蹲练习：当患者膝关节活动度可达到85°以上时，可在0-60°内做双腿静蹲练习。

3.2术后第二阶段（6-14周）

3.2.1利用水槽或水下蹬车进行步态训练。

3.2.2屈膝训练：在可耐受范围进行膝关节AROM训练，当AROM达到110°-115°时可应用曲柄长为170mm的标准功率自行车进行练习。

3.2.3神经肌肉训练：可通过单侧平衡活动进行强化，如站在不稳平面上进行对侧弹力带练习。

3.2.4负重直腿抬高：患肢在负重情况下，各个平面做直腿抬高以锻炼股四头肌力量。

3.2.5平衡训练：可站在波斯球、平衡板上等，用外界因素进行干扰。

3.2.6抗阻静蹲练习：0-60°渐进性抗阻静蹲练习。

3.2.7上、下台阶练习：上台阶时先出健侧，下台阶时先出患侧。

3.3术后第二阶段（14-22周）

3.3.1静蹲练习：屈膝＜90°下渐进性静蹲练习。

3.3.2弓箭步练习：患侧在前。

3.3.3跑步练习：术后4个月时如果可完成下20cm台阶，可在踏车上跑步练习，先向前跑，在向后跑。

3.3.4等张屈/伸膝练习：在无疼痛/捻发音弧下进行。

3.3.5专项运动练习：如将弹力带固定在双侧大腿处，双腿打开与肩同宽站立，保持背部挺直，臀部向后坐屈膝下蹲；或臀桥/仰卧位臀桥摆腿等。

3.3.6功能性训练：如双腿跳或单腿跳等。

4.康复注意事项

4.1在术后第一阶段时，必须强制执行负重比例和允许的ROM；且半月板修复术后患者应在步行或睡觉时佩戴双侧铰链式支具使膝关节处在完全伸直位，术后4-6周前不可不按要求佩戴。

4.2术后第二阶段时要达到恢复膝关节AROM及肌力的目标后才可进入下一阶段，在无痛范围进行。

4.3在患者ROM、下肢肌力正常且柔韧性满足具体运动后可进行专项运动训练，还应注意评估患者的恐惧心理，这有助于评判患者是否可以和（或）何时可以重返运动。

参考文献

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