手术技巧｜跗骨窦入路跟骨骨折内侧壁复位技术

｜引言｜

跟骨骨折占所有骨折的1%至2%，是最常见的跗骨骨折（60%），其中75%为跟骨关节内骨折。跟骨关节内骨折可进一步分为关节压缩型和舌型。外侧L形入路可以很好地显露跟骨骨折，但伤口并发症的发生率很高。相比之下，跗骨窦入路伤口并发症发生率较低。在Gitajn等人的研究中指出高达22%的跟骨骨折中载距突骨折块移位较少，故称为恒定骨折块，可获得较好的杠杆作用于复位。本文将介绍一种跗骨窦入路使用两个Schanz针将跟骨后结节复位至内侧壁（恒定骨折块）的新技术。

｜跟骨内侧壁复位技术｜

患者麻醉后，取侧卧位，患肢向上（图1）。将患足垫高并向后放置在软垫上。这种体位能更理想地获得跟骨的轴位视图（图2）。常规消毒铺巾并使用大腿气囊止血带。建议术前切口标记。跗骨窦切口常规在外踝正下方做一个5cm的切口，向第四跖骨基底延伸。切口内逐层暴露，注意腓肠神经的分支和隐静脉的分支。趾短伸肌在跟骨的前突上附着，皮肤切开后往往会损伤。注意切口不要太靠前，因为距腓前韧带可能损伤。进行骨膜下剥离以暴露跟骨外侧壁。注意保护位于伤口下方的腓骨肌腱。接下来，从跗骨窦切除纤维脂肪组织，并切除跟腓韧带以暴露距骨的外侧突。下面是距下关节的后关节面，可以辨认出骨折的外侧关节骨折块。通过将该骨折块拉出，可以看到位于内侧的恒定骨折块。下一步是将4.0 mm或更小尺寸的Schanz针从外侧到内侧插入恒定骨折块中。选择较小的Schanz钉，因为骨折块通常不大，无法容纳较大尺寸的Schanz钉。置入方向应平行于Harris位视图上的跟骨后关节面。将5.0mm Schanz针以30度角从后下方至前上方置入跟骨后结节（图3）。通过固定的2个Schanz针，施加牵引力使骨折块分离。此时保持踝关节跖屈（放松跟腱）以便于骨折块复位是很重要的。然后，纠正跟骨内翻，将后结节固定针向内侧推，并用一只手将2个Schanz针固定在一起。然后踝关节背屈以锁定复位（图4、5）。取Harris位视图以明确复位成功（图6）。从跟骨后结节至恒定骨折块置入1.8mm克氏针，以暂时固定复位（图7）。从跟骨后结节拧入4.0mm松质骨螺钉维持内侧壁稳定，使用3.5mm皮质拉力螺钉进行后关节面固定。然后将外侧壁放回原位，用克氏针临时固定骨折块。应用跗骨窦跟骨钢板及螺钉固定（图8）。使用微创技术进行跗骨窦钢板螺钉固定，尽量减少伤口长度，并防止腓骨肌腱、腓肠神经和跟骨外侧动脉损伤的并发症。

▲图1. 患侧卧位，患侧腿位于后方并予以软垫垫高。

▲图2. 执行跟骨轴位视图时足部（膝关节屈曲和踝关节过度背屈）和C形臂的位置。

▲图3. 将第一枚Schanz针置入恒定骨折块，第二枚Schanz针置入跟骨后结节。

▲图4.手法复位。首先牵引使骨折块分离。此时保持踝关节跖屈。然后，纠正跟骨内翻，将后结节固定针向内侧推，并用一只手将2个Schanz针固定在一起。然后踝关节背屈以锁定复位。

▲图5.手法复位示意图。a，载距突骨块（恒定骨块）b，后结节骨块 c， 外侧关节面骨块 d，外侧壁。 1，牵引解锁 2， 纠正内翻 3，锁住复位。

▲图6.透视下确认内翻复位成功。

▲图7.置入导针，然后拧入空心螺钉维持复位。

▲图8.外侧壁骨块复位后予以外侧钢板螺钉固定后跟骨正位及轴位透视。