医学博士,现在青岛大学附属医院运动医学科工作,毕业于解放军总医院,师从国内著名运动医学专家刘玉杰教授。专攻运动医学常见病及多发病的诊断和治疗,熟悉常见运动损伤的康复治疗。
历史
单髁人工膝关节置换始於1970年
Gunston、Engelbrecht及Marmor为单髁置换使用及发展的先驱学者
1973年Marmor报道了对单室关节炎使用单髁关节置换术(UnicompartmentalKnee Arthroplasty,UKA)
1975年日本学者渡部对Marmor型单髁人工假体进行改进
1986年Thornhill再次报道了UKA,对UKA有了进一步的论说,并被相当一部分学者所接受
单间室内侧膝关节炎
1级
内侧关节间隙狭窄
软骨软化1°-2°-3°
2级
关节线闭合
软骨软化4°
前内侧关节炎
3级
后内侧关节炎
胫骨平台后缺损
旋转畸形
4级
ACL缺失
伸直位胫骨外旋
股骨-髌骨病理改变
单间室外侧膝关节炎
单间室的OA如何治疗?
单间室OA的治疗——单髁置换
切口小、创伤小、截骨少、失血量少并发症少康复快,乐于接受
保留了交叉韧带,本体觉良好
保留髌股关节和对侧关节间室,尽可能的保留了正常的关节结构,为今后全膝关节置换留有余地
单间室的骨关节炎
对侧关节间室和髌股关节正常
交叉韧带完整,膝关节稳定
膝关节屈曲畸形小于15度
内翻畸形小于10度
膝外翻畸形小于15度
UKA适应证的演变
UKA适用人群
第一组提倡使用UKA的是年龄大的、体型较瘦的单间室病变的病人,如果不行UKA,他们将行TKA手术治疗。
Bergeret al. 报道,在严格选择适应症的一组老年病人中,使用骨水泥UKA置换10年生存率达98%。
现在常考虑行UKA的第二组病人包括单间室病变的年轻病人,在单独的内侧间室关节炎的病人中,使用UKA作为初次置换的选择而不是胫骨高位截骨。
随着微创技术的普及,这一适应症也越来越流行。
Penningtonet al. 研究表明,60岁以下的病人中11年的生存率达92%,在随访中发现,有22%的病人在未置换间室出现病变的继续进展,但尚不需要翻修手术。
禁忌症
髌股关节软骨损伤
对侧关节间室软骨损伤
ACL损伤
类风湿性关节炎、胶元疾病
感染:急性、慢性和近期感染
相对禁忌症
年轻、身体肥胖患者
运动量大者
髌-股关节疼痛明显
1、髌内侧或外侧微创切口(7-10 cm)
2、无须将髌骨脱位
3、保留了骨储备
4、不破坏解剖结构,如大部分髌下脂肪垫,股内侧肌, 髌上囊和股四头肌腱
1、出血少
2、手术时间短
3、术后疼痛少
4、神经损伤少
5、康复快
6、减少住院时间和费用
7、患者更容易接受
1、适应症有限
2、手术技术较为困难需要一个较长的学习曲线
3、UKA的长期随访结果没有TKA确切,特别是对于年轻人或肥胖患者
4、术中另一侧的胫骨平台很难看到
5、有时需要用关节镜来判断
6、翻修有时需要长柄带楔形块的假体
截骨矫形——干骺端变形所致内翻
单髁置换——关节内的变形导致内翻
单髁假体的目标
1、垂直胫骨截骨
2、骨挫保护外侧间室
3、以股骨为参照安放胫骨假体试模
UKA手术的并发症
UKA不是“Halfa Total Knee”
五点区别:
1、内翻的膝关节不能被矫正为外翻
2、胫骨在屈伸活动时要保持稳定
3、在伸直时,股骨部分要以胫骨部分为中心
4、要进行髁间窝成形
5、其它间室的软骨正常
通常需要再次手术
在屈曲时导致后侧疼痛、撞击和绞锁
Hamiltonet al. J Arthroplasty2006
在微切口行UKR后由于骨水泥残留需再次手术率为8.6%-11.3%
在212例病人中,有9例需关节镜手术取出骨水泥碎片
Honeet al. JBJS 2004,86A
4例病人在胫骨后侧面有游离的骨水泥碎片
对策:
1、充分显露
2、对后侧隐窝进行保护
3、使用关节镜牵引钩
4、使用组合式胫骨部分
钉孔太靠近胫骨皮质的最近端,导致骨折
Yang et al. J Arthroscopy 2003
Brumby et al. J Arthroscopy 2003
矢状面或承重处截骨过多
Rudolet al. J Arthroscopy 2007
在准备承重部位时损伤胫骨后侧骨皮质
Sloperet al. Knee 2003
对策:
1、避免过多的导向钉孔
2、使用一个中心钉
3、使用踝关节夹具
4、避免在周围置钉,以免损伤胫骨内侧皮质
5、可以使用同一导针而调节的胫骨模板
6、在胫骨准备时要小心避免矢状面切除过多或损伤后侧皮质
垂直于机械轴
更容易定位于屈伸中心
降低翻修几率
使应力集中于胫骨近端
和对侧间室的关节线平行
骨骺轴线
胫骨的内翻畸形
不超过6度
和胫骨的原始倾斜度匹配
基于骨的角度
骨+半月板
后倾角度不超过7度
保护PCL避免退变和撕裂
控制胫骨移位
屈伸活动的中心位于胫骨侧
在完全伸直位时,股骨假体的前缘不能超过胫骨假体的前缘
定于对侧间室的高点水平(红的松质骨/白的皮质骨带)
胫骨试验具有自身的稳定性
股骨假体的撞击
发生率为29%
外侧UKA后发生率高
撞击引起的症状比退变引起的更为严重
髌股关节骨关节炎
Wealeet al. JBJS 81B 1999:没有临床和影像学证据证明在术后10年出现髌股关节的退变
Beardet al. JBJS 89B 2007:
髌股关节全层厚度软骨的丢失和结果不一致
是膝前痛而不是内侧间室的放射学退变影响结果
总结
1、UKA不是一半的TKA
2、要小心避免骨折
3、骨水泥技术
4、假体在屈伸平面的重排、边缘覆盖和撞击
5、不要奢求纠正太多力线问题
6、保证髌骨轨迹位于中心并无撞击
关节镜技术在单髁置换
手术适应证选择中的价值
严格筛选手术适应症是提高UKA疗效、降低失败率的关键
采用何种方法来严格筛选手术适应症?
关节镜检查是一种有效的手段
清理关节内骨赘游离体及增生滑膜
处理非置换间室的半月板损伤及轻度软骨损伤
关节镜下清理、修整非置换间室损伤的半月板,消除影响疗效的隐患
清理其它间室软骨轻度损伤,延迟其它间室病变的进展
髌股关节去神经化—减轻疼痛
髌骨软骨损伤,在关节镜下应用等离子刀进行软骨修整、髌周消融去神经化,有利于改善髌股关节轻疼痛症状
髌股支持带松解,恢复髌股关节正常的运动轨迹,减轻髌股关节软骨磨损
拟行单髁置换24例采用关节镜评估后改术式8例
单髁置换————16例
游离体取出————4例
外侧半月板修整————4例
滑膜皱襞切除————3例
髌支持带松解去神经化————5例
术后随访16例,平均14个月
评价:疼痛、活动度、功能
Lysholm评分术前67.5分,术后94分
优12例,良2例,可2例
单髁置换解决了单间室OA疼痛和活动度问题
术后如同其他人工关节一样,也面临术后松动、下沉、磨损、返修等新的问题
适应证的选择十分重要
病例赏析
病例1 舒XX 女 56岁
术前X光片示内侧间隙狭窄,外侧间隙及髌股关节尚可
关节镜示内侧间室软骨IV度损伤,髌股关节及外侧间室软骨正常
术后X片
病历2 王XX 女性 62岁
术前X光片
术中关节镜情况
双膝UKA术后X片
术后2个月X片
术后半年X片
讨论
影响单髁置换的因素很多
内外翻轴线,ACL缺失和较高的内收力矩都会导致病理改变的发生
膝关节病的进展常与旋转畸形有关
了解异常力学是选择手术方式和获得最好的长期效果的基础
争议一:ACL
部分学者认为,UKA术后膝关节的运动模式依赖于前交叉韧带的完整性,术前应要求ACL正常;Christensen认为,前交叉韧带损伤在膝关节矢状面运动不是引起关节炎的主要原因,所以前交叉韧带损伤不是UKA的禁忌症,但膝关节侧副韧带必须良好。
争议二:髌股关节
近年一些中、长期临床研究报道显示,髌股关节病变并不影响单髁置换的长期手术效果。有学者指出,膝关节单髁置换术置换了髌股关节的股骨面,同时手术改变了髌股关节的运动轨迹,因此髌股关节病变同样可以通过单髁关节置换得到治疗,不应作为单髁置换的绝对禁忌证。
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