体位与术前准备
全麻,经鼻或经口气管插管。
患者俯卧于可透视的手术床上,C形臂或CT辅助术中透视。
上胸及双髂前上棘平面垫枕,腹部悬空。
肩关节外展不宜超过90°,以免臂丛神经牵拉损伤。肘和腕关节加软垫保护,避免尺神经和正中神经等受压损伤。
膝关节屈曲放置于软垫上以松弛坐骨神经。
双足放松,足趾悬空。
▲ 患者术中体位
切口体表投影
术前透视定位病椎,以病椎棘突为中心,沿棘突连线做正中纵行切口。
▲ 手术切口位置
手术入路
依次切开皮肤、皮下组织,显露出腰背筋膜和棘突。
用电刀在一侧紧贴棘突锐性切开筋膜及棘突的骨膜,用骨膜剥离子紧贴棘突和椎板行骨膜下剥离,若可以清楚地观察到人字嵴的结构,可以将两侧骶棘肌向外侧分离至小关节外侧;否则应将两侧骶棘肌向外侧分离至横突。
自动牵开器将两侧骶棘肌牵开,显露椎板,注意自横突间穿出的节段血管比较丰富,应随时电凝止血。
进一步清理棘突、椎板和小关节囊上残存的软组织。
▲ 胸腰椎后入路手术示意图
骨折复位及固定
胸椎:入钉点位于过横突上棘的水平线,与上关节突外下边缘相交处。
腰椎:
1.人字嵴法:在腰椎可以人字嵴顶点作为入钉点,此方法可以减少对横突的过分显露,减少创伤。
2.Magerl法:经横突中点的水平线和经关节突外侧缘的垂直线交点。
① 胸椎椎弓根螺钉的进针点位置
②腰椎椎弓根螺钉的进针点位置
在下胸椎(以T10为例):在冠状面上,椎弓根螺钉置入方向与矢状线呈7°~10°的夹角指向中央;在矢状面上,螺钉呈10°~20°指向尾端;
在腰椎椎弓根螺钉的内聚角度,上腰椎为5°~10°,第五腰椎增加到15°20°。
胸椎进针方向
腰椎进针方向
在进针点使用椎弓根椎椎开或咬骨钳咬除骨皮质。
用椎弓根探子,自进针点沿椎弓根通道向深处进入约3cm,注意在不同的节段,内聚角度不同。
用球头探子确定椎弓根侧壁完整,并且没有穿透前方皮质。
沿钉道置入克氏针,C形臂或CT下确认克氏针的位置、角度及所需长度。
拔出克氏针,用T形手柄拧入 Schanz螺钉。再次C形臂或CT下透视,侧位像确定螺钉是否穿透前方皮质,正位像确定螺钉是否跨越中线。
A:尖椎破开进针点皮质;B:椎弓根探子深入约3~4cm;
C:球头探子检查椎弓根四壁及前方是否突破椎体前缘;
D:插入克氏针透视确定位置;
E:用T字形手柄钻入Schanz螺钉;
F:依次置入4枚Schanz;
G:安装连杆,待复位后再锁紧连杆和螺钉.
骨折的复位方法
椎体骨折的后入路复位,主要是撑开上下椎体。一方面椎体撑开可以绷紧后纵韧带,利用后纵韧带的整复力,复位向椎管内突出的骨块;另一方面通过撑开还可以恢复椎体的高度。
根据骨折的具体情况采用不同的复位方法
使用空心套筒靠拢 Schanz螺钉后端,恢复脊柱的前凸。
此时撑开椎体的旋转轴心在椎体后壁。
用空心套筒锁定螺母,固定 Schanz螺钉和固定棒之间的夹角。
然后用持棒器或者C形环作为阻挡,使用撑开器撑开以恢复节段的正常高度,锁紧锁定螺栓。
根据需要可以选择安装横联,增加稳定性。
再次紧固所有的螺母后,用短棒器剪短多余的 Schanz螺钉。
▲后壁完整的压缩骨折的复位方法
(点击即可查看大图)
由于受伤椎体后壁破损,不能作为撑开时的旋转中心,因此需要将旋转中心后移至固定棒上。
此时在固定棒上,放置C形环或者持棒器,距离固定夹约5mm,可纠正大约10°的后凸畸形。
在复位脊柱的前凸时,固定夹互相靠近可以将旋转中心从椎体后壁移到固定棒上。
用撑开器撑开,恢复节段高度,方法同前所述。
A-B:在固定棒上放置4枚C形环;
C:C形环同固定夹距离5mm,可纠正10°后凸;
D-E:用空心套筒恢复脊柱前凸并固定.
Chance骨折的复位
内置物发挥张力带的作用。
首先按前述方法恢复脊柱的前凸。
在棒上放置C形环。
用牵开器加压,轻度压缩后锁紧螺钉。
▲ 在两个固定夹之间放置C形环,在固定夹和C形环间加压轻度压缩后锁紧螺钉
在术中扫描中CT,可以观察后入路复位过程中韧带整复的效果,并动态了、量化评估突入椎管内骨块的占位解除程度。
在完成骨折复位后,术中进行CT扫描,可以精确评估骨块的韧带复位情况。因此,避免了术后CT扫描发现椎管占位未能恢复,而必须进行二次手术的概率。同理术中CT扫描,也可以避免后入路本能复位椎管内凸入的骨块,直接采取了前后入路减压所带来的额外创伤。
如果撑开后,术中CT显示椎管内占位骨块不能解除,应果断进行前入路充分解压。
术中CT还可以三维观察椎弓根螺钉的方向和进针深度,并准确测量撑开的角度和椎体的高度。
闭合切口
放置引流管,缝合腰背筋膜及皮下丝线间断缝合或可吸收线皮内缝合,关闭手术切口。
术后处理
术后平卧24h,定时翻身避免压疮;
48h拔除伤口引流;
术后4~6周佩戴腰围下地活动;
术后12~18个月,评估脊柱的稳定性,视情况拆除内固定.
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