● 胫腓骨骨折
1.胫腓骨骨折是最常见的严重骨骼损伤之一。
2.多见于青壮年，高能量损伤发病率上升。
3.多见开放性骨折，同时合并严重的软组织损伤。
4.愈合缓慢，常常可引起永久性的后遗症。
5.低能量损伤多见于扭伤及钝器打击.
6.儿童多为单纯胫骨干骨折。
75%闭合、25%开放、53%中度软组织损伤
一.应用解剖
1.胫骨干中上段横截面呈三角形，下1/3处横截面呈四方形。中下1/3交界处比较细，又是形态发生改变的部位，为骨折好发部位。
胫骨前嵴向前、外侧弯曲，形成一个生理弧度。
2.胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。
3.腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。
认识“膝——踝关节轴”的意义
4.正常人踝、膝关节是在两个平行的轴线上运动。若骨折后在有成角或旋转畸形的情况下愈合，两轴关系不平行，必然导致步行和负重障碍，出现创伤性关节炎。
二.病因病理
胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见。
1.直接暴力：常见于车祸伤、重物打击、挤压伤或枪击伤等，暴力多由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。
2.间接暴力：多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折，胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中区，易于发生骨折，双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。
三.急诊病历记录（8项）
1.会诊时间
年、月、日 几时几分 骨科会诊；格式如: 2014.04.01 09:00。
2.主诉
询问疼痛的具体部位
是否有多处损伤
是否有伤口
远端皮肤感觉
3.现病史
受伤时间
受伤暴力机制
受伤后处理情况
是否于外院诊治
4.查体
一般情况 神志、反应
全身情况 头颅外伤、胸外伤、脏器损伤、其它
骨科情况 脊柱、骨盆、四肢
患肢情况：
闭合：肿胀、压痛、骨擦感、末梢血运、皮肤感觉
开放：伤口情况、污染情况、是否有神经、血管、肌肉、肌腱损伤 （确定损伤分型）
开放骨折的Gustilo分型
Ⅰ型：伤口长度小于1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。
Ⅱ型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。
Ⅲ型：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染
ⅢA型：尽管有广泛的撕脱伤及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖
ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染
ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤
5.辅助检查
X线片：包括膝、踝关节 正侧位。
胫腓骨中上段正侧位（包括膝关节）
胫腓骨中下段正侧位（包括踝关节）
涉及关节面的骨折：需CT+三维重建
急诊手术：血常规、血凝常规、必要时电解质、血糖
备血：骨折粉碎、开放伤口大、伴有血管损伤估计术中需要输血的患者
AO 分型
6.诊断
根据受伤史、症状、体征及辅助检查作出诊断。
7.治疗
治疗原则：恢复小腿的长度和负重功能，重点处理胫骨骨折的对位对线。（恢复胫骨的力线尤其重要）
8.签名
四.治疗方法
急诊手术术前准备：
1.全身情况、生命体征
2.费用情况
3.血常规、血凝常规、必要时备血
4.患者禁食水6小时以上
5.闭合：消肿 甘露醇 250ml BID；开放：抗生素、破伤风
6.办理住院、送手术通知单
开放性骨折：
预防感染
皮肤软组织覆盖
骨不愈合
功能锻炼
需要分期处理，经常需要数月时间
1.清创时间
a.通常认为 <6小时，越早越好
b.早期使用抗生素很关键
c.污染严重的伤口需要更及时的手术
2.软组织损伤的处理
a.仔细的清创
b.延长或者扩大伤口
c.清除所有异物、坏死组织、游离碎骨块、脂肪组织、筋膜
d.筋膜减张是经常需要做的
3.骨折固定
a.减少感染风险
b.外固定：单边 vs 多边；临时 vs 永久
c.髓内钉 I度、II度开放
d.内固定
4.外支架优势
a.手术时间短，适宜多发伤患者
b.有利于处理皮肤软组织及骨筋膜室综合症
5.外支架疗效
a.95%愈合率
b.20%畸形愈合
c.骨折愈合前拆除连接杆导致复位丢失
d.固定针感染
闭合性骨折
1.保守治疗适应证
a.轻度软组织损伤
b.稳定骨折
< 5° 内外翻
< 10° 前后成角
< 1 cm 短缩
c.石膏或支具固定下可负重
d.定期随访
2.手术指征
a.不稳定骨折：不能维持复位
b.骨筋膜室综合症
c.同侧腓骨骨折
d.患者不能忍受石膏固定
3.手术方法
a.髓内钉
髓内钉优势：
更少的畸形愈合和短缩
早期负重
早期膝、踝关节锻炼
如果算上工作时间，比保守治疗更经济
髓内钉缺点：
膝前区疼痛 (达56.2%)
感染风险
非交锁髓内钉可能增加内固定失败风险
扩大适应证：
近端1/3骨折（注意外翻和向后成角）
远端1/3 骨折（注意内、外翻）
胫骨近端骨折
进钉点很关键
胫骨远端骨折：
固定前先复位
b.钢板固定
腓骨钢板固定
胫骨远端 Joy stick
4.5mm DCP 钢板固定
新型关节周围钢板可用于干骺端骨折
胫骨内侧钢板：间接复位，小切口置入胫骨内侧锁定钢板是一个新选择。
钢板优势
可达到解剖复位
低能量损伤中97%的患者效果满意
钢板缺点
感染风险、软组织问题，尤其是高能量损伤
内固定失败率高于髓内钉
并发症——骨不连：
3个月-1年
排除感染
治疗选择：
嵌入式植骨
骨移植替代物
吻合血管的游离骨移植
扩髓交锁髓内钉
加压钢板
Ilizarov环形固定器
并发症——畸形愈合：
内翻对功能影响更大
可能没有症状
对于显著畸形并且有症状的患者最有效的方法就是截骨术
3.浅表、深部感染
4.疲劳性骨折
5.内固定失败
小结
1.有多种治疗方法可选的常见骨折 。
2.闭合的稳定性骨折可选择石膏固定。
3.不稳定骨折常选择髓内钉治疗。
4.开放性骨折的疗效决定于软组织及神经血管损伤的严重程度。
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