来源：中华骨科杂志, 2020,40(07) : 445-452.
股骨远端骨折是指位于股骨下端9 cm内的骨折，包括股骨髁上及髁间骨折。股骨远端骨折占全部骨折不到1%，占股骨骨折的6%。在两类人群中发生率最高：一类年龄在40岁以下，男性多见，常为高能量损伤（如车祸、高处坠落伤等）导致；另一类年龄大于50岁，女性多见，尤其是伴有骨质疏松者，多为低能量损伤（如屈膝位滑倒和摔伤等）导致。据文献报道，其发病率随年龄增长有升高趋势[1,2]。
股骨远端骨折属于关节周围及关节内骨折的范畴，若存在不能解剖复位或受损关节黏连等情况，会影响膝关节功能。在选择治疗方式时，对简单类型的股骨远端骨折可采用非手术治疗；对复杂类型的股骨远端骨折，需手术恢复骨折断端解剖关系，清除关节内积血及碎骨块，纠正可能存在的短缩、旋转移位及前后成角等问题[3,4,5]。股骨远端骨折的术式选择很多，但伴有骨质疏松的老年患者选择合适的内固定及复位方法比较困难[6]。随着手术技术及内固定材料的不断改良，内固定治疗股骨远端骨折的理念已被广泛认可。坚强有效的内固定方案对术中复位效果提出了更高的要求，在一定程度上促进了各种辅助复位方法的产生和改进。本文对术中辅助复位技术的适应证及其优缺点进行分析，旨在为股骨远端骨折术中辅助复位方法的选择提供参考[7]。
以'股骨骨折'、'股骨远端骨折'、'股骨干骨折'、'股骨髁骨折'、'股骨髁上骨折'、'股骨髁间骨折'、'复位'为中文检索词在CNKI数据库和万方数据库中进行检索，以'distal femoral fracture'、'femoral fracture'、'hip fracture'、'internal fixation'、'method'作为英文检索词在PubMed数据库进行英文检索。文献纳入标准：①内容涉及股骨远端骨折术中辅助复位的方法和机制；②研究内容涉及股骨远端骨折术中辅助复位优缺点及并发症；③股骨远端骨折辅助复位方法的文献综述。排除标准：①无法获得全文的文献；②质量较差，循证医学等级不高的文献；③与研究主题无关的文献；④非中英文文献。共检索文献1 842篇，根据纳入及排除标准，最终纳入文献58篇，其中中文文献23篇、英文文献35篇（图1）。
图1
文献筛选流程图。共检索文献1 842篇，根据纳入及排除标准，最终纳入文献58篇，其中中文文献23篇、英文文献35篇
一、辅助复位装置的分类
随着骨折内固定技术的不断进展，可用于股骨远端骨折的内固定方式变得多种多样。制定个体化治疗方案，选择合适的辅助复位方式，减少术中损伤，可以取得更好的治疗效果。目前临床常用的内固定方式包括钢板内固定和髓内钉内固定[8,9,10]，本文将辅助复位方法按内固定方式分别介绍。
二、钢板内固定的辅助复位方法
（一）利用钢板本身的设计辅助复位
目前能应用于股骨远端骨折术中的内固定钢板种类较多，如普通连续钢板、锁定钢板、髁部加压钢板及微创固定系统（less invasive stabilization system，LISS）接骨板等。有学者曾对股骨远端受力情况进行了分析，认为不同类型螺钉的选择会对钢板的有效工作长度产生影响[11]。另外，术中骨折块复位固定时采用不同类型的螺钉也会影响骨折断端的恢复[12]。由于本身的特性，大部分钢板都既可作为辅助复位工具又可作为内固定装置。因此，在使用钢板进行内固定时复位要谨慎，把控钢板与骨面间的距离，并合理选择螺钉的种类及数目。
1．95°角钢板及髁部加压板
Bolhofner和Carmen[13]尝试在术中分别使用95°角钢板及髁部加压钢板复位并固定股骨远端髁上及髁间骨折，其方法主要通过在钢板上安装螺钉作为临时固定点进行复位操作。通过术后随访及参考相关文献，他们认为95°角钢板更适用于股骨远端髁上及髁间骨折的固定；95°角钢板本身的设计让术者在使用过程中不需要刻意寻找合适的进钉区域，既可作为复位工具又可作为有效的内固定装置（图2）。但文中95°角钢板组有5.3%的患者术后恢复差，根据AO分型，其中2/3为C3型骨折、1/3为C2型骨折，结果提示95°角钢板对关节内或关节内合并干骺端的骨折固定效果较差。另外，患者的随访结果提示远期膝关节活动受限的发生率较高，而髁部加压板的加压作用则更适合骨折块固定所需范围较小的病例。
图2
应用95°角钢板辅助复位股骨远端骨折 A 术前X线片示股骨远端粉碎性骨折，AO分型为C型 B 采用95°角钢板对骨折进行固定术后，恢复并维持下肢正常力线 C，D 术后12周正侧位X线片示骨折端骨痂生长良好（图片引自：Bolhofner BR, Carmen B. The results of open reduction and internal fixation of distal femur fractures using a biologic (indirect) reduction technique[J]. J Orthop Trauma, 1996, 10(6): 372-377.[13]）
Struhl等[14]报告15例股骨髁上骨折患者采用95°角钢板固定。术后骨折均愈合，膝关节屈伸活动度平均为100.4°，无骨折畸形愈合或固定物失效，但2例患者出现钢板上方股骨再骨折。他们认为该方法提高了95°角钢板治疗股骨远端髁上及髁间骨折的术后愈合率。
2．LISS接骨板
有国外学者对LISS接骨板的治疗效果进行了观察和分析，考虑到其微创效果，认为它是目前可优先选择的一种内固定方式[15,16,17,18,19]。
陈涛等[20]对20例股骨远端AO分型为C型骨折的患者采用LISS接骨板进行辅助复位内固定。术后骨折均愈合，未发生重要血管和神经损伤，且无内固定物断裂及骨折移位；18例患者术后膝关节屈伸活动度为90°~120°，2例为50°~80°。他们认为该接骨板的优点在于可以与骨面贴合，减少术中接骨板为适应骨形态而进行预弯所需的时间，对骨折部位骨膜及周围组织破坏程度较小。另外，还可通过使用提拉钻头技术促使其与骨面更加贴合，进一步促进骨折块复位（图3），使内固定结构更加稳定。
图3
提拉钉技术应用于LISS接骨板固定股骨远端骨折 A 应用LISS接骨板固定股骨远端，透视可见骨折端向内侧移位 B 自骨折近端应用提拉钻头技术辅助复位 C 应用提拉钉后透视见骨折端对位对线良好（图片来自滨州医学院附属医院）
（二）AO/ASIF股骨牵开器
AO/ASIF股骨牵开器的原理是应用Schanz钉置于骨折两端施加外力进行牵开，纠正骨折重叠移位，协助并维持复位。Johnson[21]对5例股骨远端关节面'T'型骨折患者采用AO/ASIF股骨牵开器进行辅助复位及95°角钢板进行内固定。随访时患者均获得了良好的膝关节稳定性，关节面骨折达到解剖复位。他们在术中发现两个问题，一是仍有许多较小骨块不能复位固定，需要增加螺钉或克氏针数量；二是过度的牵引使断板的可能性增加。
Rosenkranz[22]通过术中使用AO牵开器联合LISS接骨板对42例股骨远端骨折患者中的24例进行治疗，其余患者未使用AO牵开器。通过对手术时间、骨折部位术后成角及旋转移位进行统计，发现使用牵开器组手术时间较未使用组减少约13%。他们认为AO牵开器可以减少术中对骨膜的剥离，降低血供破坏，在联合LISS接骨板进行固定时可按步骤逐渐对不同位置骨块进行复位，同时也可防止术中因不断固定加压骨折区域而导致的钢板内已置入的螺钉松动脱出。但牵引架的组装需要消耗时间，组装完成后也存在对手术入路及术中复位造成影响的问题。由于需要打入钢针进行牵开，所以不适用于存在关节假体或骨质疏松的患者。国内也有学者认为该牵开器为偏心性牵引，不符合下肢机械轴线和软组织正常运行轨迹，很难达到解剖复位，且本身材料及结构设计也会妨碍术中透视及内固定操作[23,24]。
（三）下肢轴向牵引器
下肢轴向牵引器主要原理是以两枚跨关节骨钉作为着力点，通过持续作用于骨折周围的肌肉施加双向牵引。由于其牵引方向符合人体下肢生物力学轴线，能更加合理地对抗骨折端周围肌肉的力量，使复位更加容易且利于维持复位，大大减少了复位失败的概率。目前国内常见的下肢轴向牵引器包括张氏牵引器[23,25,26]、王氏牵引器[27]（图4，图5）及其他自制牵引器等[28,29,30,31]。
图4
第三代王氏牵引器应用于骨折术中辅助复位（图片来自滨州医学院附属医院）
图5
第四代王氏牵引器应用于骨折术中辅助复位 A，B 术前正侧位X线片示股骨远端粉碎性骨折，AO分型为C型 C，D 股骨远端骨折应用撑开器撑开复位后，以克氏针撬拨，矫正后倾成角 E 以第四代王氏撑开器辅助复位 F，G 术后正侧位X线片示骨折块位置满意，患肢力线良好（图片来自滨州医学院附属医院）
多篇文献涉及术中使用下肢轴向牵引器与骨牵引床的手术时间、术中出血量及骨折愈合时间的对比分析，认为下肢轴向牵引器可以在术中提供长效持续且可控的牵引力量，由于其对周围软组织损伤较小，术后并发症及后期膝关节活动效果均优于使用牵引床的病例。部分下肢轴向牵引器可于术中不断调整膝关节及下肢状态，利于钢板的放置和术中透视[26]。另外，持续牵拉膝关节周围韧带、关节囊等软组织结构也可使部分骨折块自动复位，方便术者操作，缩短手术时间。
三、髓内钉内固定的辅助复位
国外有学者认为术中使用髓内钉治疗股骨远端骨折需要外固定装置牵开骨折端进行配合，以防短缩畸形[32,33,34,35]。由于需要选择手术入路的位置，股骨远端骨折在使用髓内钉内固定时，对术中患者体位的摆放及手术操作的灵活性也提出了较高的要求。
（一）半螺纹针（Schanz针）
严志强等[36]在术中采用半螺纹针辅助闭合复位顺行交锁髓内钉固定，术后57例患者中56例达到骨性愈合（愈合时间平均7.5个月）、1例延迟愈合，无下肢力线改变、股骨短缩、断钉、感染等并发症发生。他们认为在该方法中穿过单层皮质的半螺纹针有足够强度通过不同方向调整纠正骨折移位，且不阻碍导针的进入。我们认为半螺纹针在临床中常见易得，操作简便，但仍需有一定操作经验的术者完成，还应注意复位后的维持问题。
（二）骨牵引床
骨牵引床最早于1927年被记录用于脊柱骨折的牵引复位，之后逐渐发展为对下肢各类型骨折的辅助复位。骨牵引床对钢板及髓内钉内固定均适用，但在目前多数文献中用于髓内钉内固定。骨牵引床的原理是以会阴部为反牵引力点对下肢进行牵引复位，属于皮牵引。术者可以根据需要对患肢持续施加牵引力量以达到牵开骨折端的目的。综合目前文献得出，骨牵引床在术中的牵引力量有限，有时不足以矫正骨折端重叠移位[36,37]。在股骨远端骨折复位过程中，其牵引力线与下肢力线呈约30°的夹角，牵引力量施加位置距离骨折端距离较远，难以达到理想的复位效果。另外，较大的牵引力会损伤足部及会阴部皮肤，严重时甚至造成神经损伤及健侧的骨筋膜室综合征。由于牵引床本身的机动性较差且局限性大，在术中变动体位及术中透视时需耗费大量时间，对体型健壮或肥胖患者牵引效果较差，目前已逐渐被其他方式取代。
（三）徒手复位
Carr和Williams[38]在使用髓内钉治疗股骨骨折患者的过程中放弃使用骨牵引床，改用让患者在侧卧位下进行徒手牵引的复位方法。由于术中发现患肢可以在一定范围内进行旋转牵拉以纠正移位，且术后未见并发症发生，因此认为徒手牵引可以弥补骨牵引床体位限制及并发症较多的缺陷，但其不足之处是需用一名助手进行牵引。Firat等[39]在使用髓内钉治疗股骨骨折过程中应用徒手复位的方法进行辅助复位，并将63例患者分为侧卧位组和健侧抬高组，比较手术耗时、术中透视所需时间及术中切开复位的比例，结果健侧抬高组均优于侧卧位组。他们认为使用侧卧位进行徒手辅助复位时患肢骨折处不能与地面保持平行，复位难度较大，另外健肢与患肢交叠在一起妨碍了术中旋转患肢等操作，而通过对健侧肢体的抬高可以有效地解决这些问题[40,41,42,43]。其他一些学者在处理复杂类型的股骨远端骨折时也选择了徒手牵引复位，术后分别用钢板及克氏针内固定，均获得了良好的疗效[44,45,46]。这些研究结果证明徒手牵引复位不仅可以用于简单类型的骨折，对复杂类型的骨折同样适用。
（四）AO/ASIF股骨牵开器
Baumgaertel等[47]采用交锁髓内钉技术治疗56例股骨骨折术中以AO牵开器进行辅助复位，对术中是否需要更换体位、术中两骨折端长度维持及是否存在成角移位、术后膝关节功能锻炼等进行了观察。他们认为AO牵开器的优点包括在使用过程中允许患肢在术者操控下多方位旋转，以及在髓内钉锁定之前还可以对患肢进行一定程度的加压，调节旋转及短缩移位。该文同时提出，虽然AO牵开器可以有效避免如骨牵引床等由于过度牵引产生的术后并发症风险[48]，但考虑到固定时所用Schanz针的位置可能会对股骨周围的神经、血管造成损伤，在一定程度上限制了它的应用。
（五）下肢轴向牵引器
下肢轴向牵引器的原理前文已经提及。在髓内钉内固定术中使用下肢轴向牵引器可以更好地显露进钉点，牵引的同时可用螺钉或克氏针协助矫正侧方及前后移位，通过内外旋牵引矫正患肢旋转畸形[49]；同时，其中间的连接杆部分为碳素杆，对术中透视影响较小，有利于观察髓内钉在髓腔内的位置及深度。有学者术中使用王氏牵引器辅助顺行髓内钉闭合复位治疗股骨干骨折，术中无血管及神经损伤，术后膝关节功能恢复好，无患肢短缩或旋转成角畸形、切口感染、深静脉血栓形成等并发症[50]。他们还提出经过改良的王氏下肢轴向牵引器不仅可以用于股骨转子间骨折的闭合复位内固定及股骨干骨折的闭合复位顺行髓内钉内固定，还可用于股骨远端骨折逆行髓内钉内固定的辅助复位。该牵引器在应用过程中允许下肢适当内收、外展，利于术中开口扩髓及髓内钉的置入。考虑到其对复杂骨折同样可起到稳定牵开复位的作用，因此在多发骨折及复合伤患者的治疗中有更大的优势。但用于固定的一个钢针需要固定于髂前下棘处，因此对合并髂前下棘骨折及不稳定骨盆骨折患者不适用。
（六）基于骨牵引概念的其他牵引器械
考虑到髓内钉的置入对患者体位的要求以及骨牵引床对患者体位的限制，部分学者提出了骨牵引的方法，即通过对骨折远端施加持续的骨牵引力以牵开骨折端进行辅助复位。骨牵引在术后并发症、手术用时、髓内通道打开和导针插入用时、术后阵痛药物用量及疼痛评分等方面普遍优于牵引床[51,52,53,54]。但也有学者认为骨牵引组在骨折旋转移位、前后成角的复位及维持方面存在缺陷，对牵开前所选牵引针进针位置要求较高，同时也有因针道打入导致神经及血管损伤的风险[49,52]。因此，该装置不适用于股骨远端的复杂骨折。
关于股骨远端骨折术中辅助复位的方法还有很多，如顶棒、鼠齿钳[55]、Schanz针牵引支架、万向调节拐点及其他类型的自制托架等[36,56,57]。但相关的临床报道较少，可重复性及操作性不强。随着内固定技术的逐渐改进，对合适且有效的辅助复位方法的要求逐渐提高[58]。由于在牵引过程中可能会因操作不当造成神经甚至血管损伤，更需要术者选择合适的辅助复位方式，术中精准操作及术后积极随访观察，将手术难度及手术风险降到最低。
参考文献略
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