足踝外科作为骨外科的一个亚专业，是近年来国内发展迅速的学科之一。目前对于足踝领域相关的疾病日益受到骨科医生的重视，在国内，尤其是基层医院，存在着众多遭受足踝疾病困扰的人群。目前对于足踝外科领域知识的需求迫在眉睫，可喜的是国内专门从事足踝外科的医师群体正在不断壮大。
对于刚从事足踝外科的年轻医师，仔细询问病史非常重要，而且需要逻辑清楚，并掌握一定的问诊方法和沟通技巧。然后是细致的体格检查，不管传统医学的望闻问切，还是现代医学基本的视触叩听，以及骨科专科的视触动量，都是基本功。学会在详细问诊和充分体格检查的基础上，恰当选择合适的辅助检查，简单高效的完成诊断和治疗。
通过本文的学习，可帮助我们熟练的掌握足部及踝关节的体格检查。本文总结了足踝病患者全面病史及系统临床检查的要点，对于骨科医师，尤其是刚从事足踝外科的年轻医师，这是一个系统的、全面的、不错的参考资料。
（一）病史
在进行物理检查之前，首先应详细了解病史，以使医者对疾病的范围和鉴别诊断作到心中有数，使检查既能有的放矢又能全面检查防止遗漏。患者的详细信息应该包括年龄、性别、职业，以及由足部和踝关节功能障碍引起的鞋磨损问题。
病人就诊足踝外科，常见的主诉包括疼痛、肿胀、僵硬、畸形、感觉异常、不稳定和（或）步态异常。须明确其对步态、休闲活动及就业活动的影响。
许多全身性疾病都会影响足部功能，而通常双足都会受累。临床医生处理足部和踝关节疾病时，必须保持高度的警觉。糖尿病、类风湿关节炎、血清阴性关节病、内分泌疾病、痛风、假性痛风及血管炎疾病都可以直接影响足部功能。进而影响对疾病处理的决策，足部和踝关节的肿胀，也可能反映心脏，肝及肾脏疾病。
（二）足与踝的体格检查
临床实践中足与踝的体格检查是成功治疗足踝疾病的第一步。足踝外科医生应遵循一定的查体顺序，主要按三部位依次进行体格检查：踝关节和后足部→中足部→前足部，应在行走过程中、站立位、坐位，三种体位下完成查体，指导检查者能够准确的发现病情。
备注：足踝部系统查体顺序使得检查者可完整地进行查体。视诊是体格检查关键的第一步。先在站立位时进行全面检查,再转换至坐位。在特殊情况下仰卧位或俯卧位查体有很大作用。如果条件允许,观察患者的步态并评价其穿鞋情况可以为诊断提供线索。
（1）视诊
足与踝的视诊应注意以下几点：
1）足部的步态及位置与踝关节相关；
2）足部的形态和尺寸；
3）畸形、偏移和凸起；
4）皮肤；
5）胼胝体和鸡眼；
6）静脉曲张；
7）趾甲和毛发。
足踝外科常见畸形：
1）马蹄足（尖足）
2）仰趾足（跟行足）
3）弓形足
4）平足
5）内翻足
6）外翻足
7）内收足
8）拇外翻
9）拇内翻
▲站立位的体格检查
在站立位是应仔细观察有关足部与踝部的以下要点：
1）足弓；
2）内八字脚或外八字脚；
3）与踝部及下肢相关的足部的位置；
4）短缩畸形；
5）足趾及拇趾的位置；
6）跟腱；
7）多趾（显现）症：当从患者后面检查时，患有扁平足的患者会有超过两个足趾被检查者观察到。
▲行走状态下观察步态
足踝部体格检查观察患者步态时最好让患者光脚行走。当患者在步行时检查医生应该在侧方观察，注意患者步行时同正常人的区别。为了更好的检查，不太应着重观察以下要点：
1）步态的对称性；
2）足趾相对于髌骨的位置；
3）内八字及外八字步态；
4）足弓；
5）足部的姿势及位置；
6）足跟的姿势及位置；
7）步态的类型。
注：一个步态周期包括：足跟着地期、站立中间期、足趾离地期以及摆动期。注意观察是否存在跛行、崴脚、足部拖动、内旋（“内八字”）、外旋（“外八字”）以及足下垂步态。如果站立中间期明显短于摆动期，则会出现“减痛步态”。“拍式步态”多见于踝关节背伸功能受限的患者（胫前肌腱断裂或者神经根病变）。
▲坐位的体格检查
坐位查体是构成足踝体格检查的绝大部分。上述的所有查体项目都是当患者做在检查床边缘并且下肢悬空时进行的，检查者应坐于患者前面高度略低的凳子上。
（2）触诊
在足踝部的体检过程中，找出压痛最明显的位置是非常有意义的。可以让患者用一个手指将压痛点指出，或者通过详细的体检来定位压痛点。触诊应依照以下顺序进行，从足内侧面开始，再至足底面，再到外侧，再到足前侧即足背部，最后在足后侧终止触诊。
如触诊右足应顺时针方向开始，左足则逆时针方向开始。
触诊的三个重要部分为：
①体表标志物的触诊；
②神经行径的触诊；
③血管的触诊。其中神经血管触诊检查单独列出重点记录。
▲足与踝部体表标志物的触诊，应依次触诊的结构如下：
1）皮肤；
2）骨骼与关节；
3）韧带；
4）肌肉和肌腱；
5）足弓。
（3）动诊
无论是主动运动还是被动运动都是同等重要。
主动运动：患者有意识运动，反应该关节的运动与状态
被动运动：指患者非主观运动，是医生给予动力所观察到的患者的活动范围，是该关节 可达到的极限范围。
▲踝关节的正常活动
1）中立位
2）背伸：15-25度
3）跖屈：30-45度
4）旋前：25-45度
5）旋后：25-45度
6）内翻：45度
7）外翻：15度
▲跖趾关节
1）背伸45-90度
2）跖屈10-40度
3）用于跖板的完整性
（4）神经血管检查
1）胫后动脉及足背动脉搏动情况，触摸困难时，可通过压迫远端甲床测量毛细血管再充盈时间-手术指征。
2）主诉灼痛或麻木-外周神经障碍。
3）单丝实验-皮肤感觉及反射缺失。
4）沿神经在踝管叩诊-神经卡压或者激惹。
5）Web间隙触诊-跖间神经瘤。
6）后足外侧手术-腓肠神经损伤。
（5）特殊检查
Thompson试验：这项实验是当检查者挤压腓肠肌时，足部发生跖屈，这项实验提示跟腱连续性未中断。
Silfverskiod试验：是在膝关节屈曲位和伸直位分别被动背屈踝关节，用来区分腓肠肌单独的紧张度和挛缩情况和腓肠肌连同比目鱼肌一起的紧张度和挛缩情况。
Coleman阻挡试验：前足位置低垂的同时后足站在于木板上，本实验是用来鉴别足内翻是由前足还是后足引起的。
单侧提踵实验：当患者可以做到单足站立时掂起脚尖。本实验即为阴性，当本实验出现阳性时，提示胫后肌腱功能不全。常见于获得性扁平足。
Mulder弹响实验：在本实验中，跖骨被来自于跖骨间的应力所转动。双手托起足部，检查存在的痛性弹响。
第一跖骨过度活动实验：在本实验中，检查者一只手固定第一跖骨，另一只手固定其余跖骨。使第一跖骨并相对于其他跖骨上下活动。
小腿挤压实验：本实验用于诊断下胫腓联合损伤，当挤压胫骨后侧可在下胫腓联合水平出现疼痛。
小腿外旋实验：本实验是用来诊断是否存在下胫腓联合损伤。检查者一只手固定住患者下肢，另一只手使得患足相对于小腿外旋。若出现下胫腓联合疼痛症状，即为有诊断意义。
Tinel征：通过叩击胫后神经来引出Tinel征，这种叩击可以在神经走行区引出刺痛感。
伸展实验：本实验用来诊断是否存在踝管综合症，检查时患踝极度背屈，所有足趾极度背屈同时外翻，如果出现疼痛以及感觉异常，则怀疑踝管综合症。
跟骨挤压实验：本实验通过检查者双手掌在跟骨体两侧加压来实现的，当患者存在跟骨压缩骨折时会出现痛感。
跖趾关节不稳试验：进行本实验时，检查者双手握持关节两端，固定关节近端，关节远端相对于近端进行摇晃。
趾间关节不稳实验：进行本实验时，检查者一只手握紧关节近侧端，另一只手握持关节远侧端，将远侧端相对于近侧端进行摇晃。
中足部不稳实验：本实验进行时，检查者应使患者足部保持内收状态，检查者握持前足并使其相对于后足进行内收。
踝关节应力实验：包含前抽屉试验和距骨倾斜试验。
①前抽屉试验：本实验用来诊断是否存在踝关节不稳，进行本实验时，患者足部保持跖屈，检查者一只手固定胫骨，另一只手将足部向前拉伸。若出现关节部位多度的活动即有诊断意义。
②距骨倾斜试验：进行本试验时，检查者一只手固定胫骨，另一只手使距骨倾斜。关节出现任何相对于健侧肢体的过度的活动的活动度即视为阳性。
（6）鞋类的检查
检查病人的鞋子，以及它们是商业鞋还是外科鞋。看看磨损的图案，通常涉及鞋跟的外面。
不同的磨损模式表明脚与地面接触异常。早期外侧、近端和中鞋磨损，表示旋后畸形；内侧边界上的磨损表示旋前畸形。如果没有的磨损，它可能只是反映新的或未使用的脚磨损。寻找任何矫形器或步行助手。检查任何鞋垫，并询问病人哪种类型的鞋垫是舒适的，哪种类型是痛苦的。
本项目检查包含以下项目：
1）磨损以及磨损的位置；
2）褶皱和折痕；
3）尺码和形状；
4）鞋带；
5）鞋跟儿和鞋后衬；
6）前足的足印；
7）鞋与足部形状的匹配情况；
8）折弯测试；
9）扭转测试；
10）矫形鞋垫的检查：查找出矫形鞋垫的类型，精确定位出矫形鞋垫卸载应力的区域。应重视矫形鞋垫磨损的情况。
（三）小结
进行足与踝关节体格检查时，应该把足踝当成一个整体看待，或者作为身体的一个部分来研究。但是不管何时，在掌握扎实全面的医学知识的基础上，尽量收集完整的疾病信息，是有效完成诊断治疗的第一步。
只有在详细问诊和充分体格检查的基础上，指导选择合适的辅助检查，才能够高效准确的完成足踝疾病的诊断和治疗。
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