“腕管综合征”是很多人对于周围神经系统问题最初的印象，经常出现在玩手机、用电脑，甚至是做家务之后，症状有轻有重，时断时续，确实是个“磨人的小妖精”。今天早读将详细讲解本病，值得学习借鉴！
概 述
腕管综合征 （Carpal tunnel syndromr，CTS）是指腕管内压增高导致正中神经（median nerve，MN）在腕管内被卡压引起的一系列手部相关部位感觉异常和功能障碍的疾病。典型的CTS临床表现为桡侧三指半麻木伴夜间麻醒，发展到晚期会出现大鱼际肌肉萎缩和肌无力。
本病中医归属于“伤筋”“痹证”范畴。
解 剖
腕管由屈肌支持带与腕骨沟共同围成，是一个由腕骨构成底和两侧壁、屈肌支持带为顶的骨-纤维隧道。腕管内有2-5 指的指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱和正中神经通过。
管内的各指浅、 深屈肌腱被屈肌总腱鞘（又称尺侧囊）包绕，常与小指滑膜腱鞘相通；拇长屈肌腱被拇长屈肌腱鞘（又称桡侧囊）包绕，常与拇指的滑膜鞘相通。由于其结构呈“隧道”状，隧道中包含了9条肌腱及正中神经，而且腕管内容纳的各种组织较为坚韧，所以在这种情况下极易导致正中神经受损，从而引发CTS。
CTS 发生的相关因素
（一）解剖学因素
腕管的容积减小或腕管内容物增多都是引起CTS的重要原因。
（1）腕管容积减小
腕管的骨性结构先天性异常均会导致腕管容积减小，有部分患有肢端肥大症的患者也会造成同样的情况。通常情况下，腕关节的过屈过伸活动也会不同程度造成腕管的容积减小。
（2）腕管内容物增多：
1）如 Colles 骨折、手舟状骨骨折、手部月骨或舟状骨脱位均会引起腕管容积减小，导致腕管内持续性横断面积减少；
2）另外，有部 分患者腕管内骨质增生，也会导致腕管内容物增多；
3）另有报道表明，肌腱（蚓状肌、掌长肌等）的变异也同时会导致腕管内容物增多。
（二）生理性因素
（1）外力影响：经大量研究表明，手部长期受到振荡会引起 CTS，包括建筑工人、手动操作机器人员等，但这类患者在临床中所占比例较少；
（2）神经病理性或炎性疾病：有学者指出，部分患者由于患有糖尿病、类风湿性关节炎、感染等疾病而诱发了 CTS，还有少部分患者是由于酒精中毒、曾接触工业制剂而诱发 CTS；
（3）体液平衡改变：有研究表明，妊娠期及绝经后女性是 CTS 的易患人群；
（4）其他生理性疾病：有文献提出，患有肥胖症、SLE、硬皮病、淀粉样变以及 Paget 病等基础性疾病者易诱发CTS。
常见症状和体征
CTS临床表现及诊断
（一）临床表现
（1）通过 CTS 的临床表现及体征可将其分为3期 ：
1）早期：患者常常会在夜间觉醒，伴有手部的麻木、疼痛，疼痛严重者可有从腕部到肩部的放射痛和持续性手指的麻木、针刺感，用力甩动手腕可缓解不适症状；
2）中期：患者长时间维持某种姿 势或从事反复手腕部活动可出现手指的麻木、刺痛感，患者会出现持物不稳等运动功能障碍；
3）晚期：此期的患者可出现鱼际肌萎缩，该期患者感觉异常可消失。
（2）CTS感觉功能障碍的检查一直局限于手部正中神经的支配区，但其感觉功能障碍可累及环指尺侧和小指，可能的机制有：
１）正中神经和尺神经在腕横韧带远端存在交通支；
２）腕管内高压传递致紧邻的Guyon管内压力增高，尺神经受累；
３）中枢神经系统致敏机制。
若症状局限在桡侧三指半，可能表明存在更严重的正中神经病变。
（3）神经激惹试验
1）屈腕试验（Phalen）：令患者腕自然下垂、掌屈、肘关节伸直，持续1min后引起神经支配区麻木即为阳性。阳性率约为71%；
2）腕部叩击试验（Tinel征）：用指叩打患者腕部屈面或腕横韧带时，在其桡侧的某个手指出现麻木即为阳性。阳性率约94%；
3）止血带试验：在患者侧上臂缚一血压计的气囊，然后充气加压至收缩压以上，若1min内出现桡侧的某手指麻木或疼痛为阳性。阳性率为70%。
Tinel试验和Phalen试验属于感觉诱发试验；但其诊断CTS的灵敏度和特异度差异较大，非确诊依据。
（二）诊断
CTS诊断的典型流程是首先通过临床表现进行初步判定，再通过辅助检查来确诊。
（1）电生理检查
电生理检查对神经功能的评估较敏感，可反映神经脱髓鞘和轴突损伤的 程度，在CTS 的诊断中具有重要价值，但存在5％～10％的假阴性率。
电生理检查不仅是一项诊断技术，同时也是治疗方案选择的重要参考依据，可评估治疗效果。
（2）超声检查
高频超声在腕管内获得＜１mm的图像分辨能力，可再现神经（神经外膜、 神经束、神经束膜）和周围组织的结构，在纵切面图像上可见神经连续形态变化，在横切面图像上测量卡压近端（豌豆骨平面）膨大结构的横截面积可反映正中神经的病变程度。
超声诊断具有的优势：
１）可较好识别神经周围组织结构的变化，尤其是腕管内占位性病变，有助于 发现CTS的病 因；
２）超声引导下行腕管内封闭更加准确且更加安全；
３）对需行手术治疗者，术前行超声检查可使手术医师对病变神经的形态和周围组织结构有较直观的认识；
４）较电生理检查快速、简便，价格也较低。
超声对浅表软组织的识别能力较高，但对腕部的骨性结构识别能力较差。对可能存在创伤者需行Ｘ线检查，以明确病因。
（3）MRI检查
MRI作为先进的影像学诊断技术有极好的软组织分辨力，能很好地显示腕管 内结构，对CTS的临床及病因诊断、鉴别诊断有重要的参考价值，碍于其操作复杂，耗费较高，较少应用于实际临床。
（4）腕管内压力测定
腕管内压力测定用于诊断CTS年代较早；虽然该法所得结果直观可靠，但由于 测压需在关节镜下或直视手术时进行，无法作为常规辅助检查且有创、操作复杂，现已逐渐淡出临床。
鉴别诊断
（1）CTS需与神经根型颈椎病相鉴别
神经根型颈椎病以颈项部疼痛并向上肢放射（有与受压神经根相对应的皮区分布）为特征。
鉴别要点
１）颈项部的疼痛和僵直是颈椎病最早出现的症状，疼痛是因脊神经根被膜的窦椎神经末梢受到刺激引起，僵直是因椎旁肌肉痉挛引起，而CTS无颈项部疼痛和僵直症状；
２）颈椎病的上肢放射痛可在头部旋转或屈伸活动时加重，CTS无此表现；
３）颈椎病患者可出现上肢腱反射的减弱或消失，CTS无此表现；
４）CTS具有典型的夜间麻醒史，颈椎病无此表现。
若临床表现和病史不典型， 可进行肌电图和颈椎影像学检查（X线、CT 和 MRI） 以明确诊断。
（2）组成正中神经的神经纤维若在椎间孔内卡压，则为神经根型颈椎病；若在椎间孔外卡压，则为胸廓出口综合征；若在前臂受到卡压，则为旋前圆肌综合征。
（3）典型的胸廓出口综合征一般为下干型，易与CTS区分；若为上干型，则可能会误诊为CTS，必要时可行肌电图检查进行鉴别。但CTS的 Tinel叩痛点 在腕部，且手掌基底部（正中神经掌皮支支配区）感觉正常，与旋前圆肌综合征不同，肌电图检查有助于鉴别诊断。部分患者可出现神经的双重卡压，即神经双卡综合征，如颈椎病合并腕管综合征，多见于老年患者。
治 疗
CTS发病率高，严重影响病人的生活与工作，其治疗选择众多，对轻、中度腕管综合征，由于病情较轻，病程短，一般先采取非手术治疗，中医对于本病的认识不通则痛，不荣则痛，多采用联合综合治疗，不仅可以有 地缓解CTS症状，而且副作用小。
非手术治疗种类众多，主要包括休息、口服营养神经类药物、口服非甾体抗炎药，封闭治疗、康复治疗，中药内服、中药外敷或熏洗、针刀、针灸推拿及其他特色疗法，重度腕管综合征保守治疗效果往往不佳，在保守治疗不能控制症状的情况下可考虑手术治疗。
（一）非手术治疗
休息和改变不良的习惯：本病具有自限性，使腕部充分的休息和改变不良的习惯，症状可得到缓解。有研究表明，约有21％的CTS病人不接受任何治疗，经 过休息，临床症状在１年左右会得到不同程度的改善。
（1）腕关节夹板：佩戴腕关节夹板，可以限制患处活动，使其充分休息，佩戴时使腕关节处于中立位。
（2）口服药物：CTS常用的药物包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、神经营养药、利尿剂等。此类药物具有减轻局部水肿、消炎止痛、利尿等作用，但长期服用副作用明显。
（3）封闭治疗：临床上常用类固醇类药和麻醉药局部封闭治疗 CTS，以减轻腕管类水肿和炎症反应，临床上应用疗效显著，可以明显缓解症状。但有研究表明类固醇类药只能短期缓解腕管综合征。
（4）康复治疗：康复常用的物理疗法，如超短波、激光、 磁疗等被广泛应用于本病的治疗，康复治疗可以减轻疼痛，提高手功能。
（5）中药内服治疗：根据本病气滞血瘀，脉络不通的病因病机，治疗上方药多选用具有活血化瘀通络功效的药物。
（6）中药外敷或熏洗：中药外敷或熏洗通过局部用药， 使中药有效成分直接作用于患处，透过皮肤直达病所， 较内服药物效果更显著。
（7）针刀治疗：针刀目前广泛用于治疗CTS。与腕管松解减压术比较，具有微创的特点，并且能够有效避免手术瘢痕过长导致再次卡压等问题。最大限度地保留腕横韧带的功能。
（8）针灸治疗：针灸治疗CTS具有起效迅速、疗效显著、安全有效的特点，一般选取手厥阴心包经上的穴位，如劳宫、大陵以及阿是穴等。配合灸法热力深透的特点，可直达病所，激发体内经气，灸法不仅具有温经通络、活血散瘀之功，灸疮还对穴位有持久性刺激，较单纯针刺治疗见效更快，且持续稳定。
（9）推拿治疗：推拿治疗手法丰富，包括一指禅推法、 摇腕法、擦腕法等手法，手法治疗具有活血化瘀，疏经通络之效，通过手法恢复CTS正常的解剖结构，从而降低腕管内压力，减轻对正中神经的压迫，改善麻木、 疼痛等症状。
（10）中医其他治疗：除上述常用治疗方法外，还有电针配合十宣放血法治疗CTS，注射器针头刺血划拨治疗CTS等特色中医疗法，均有一 定 的疗效，临床上值得参考使用。
（二）手术治疗
目前针对CTS治疗的主流手术方式包括腕管切开减压神经松解术和内镜下腕横韧带切断术，两种手术方式各具特点，腕管切开减压神经松解术能够在切断 腕横韧带对腕管充分减压的同时松解正中神经，而且同时可以对滑膜进行清理，但切口较大，而内镜手术切口较小，但视野小，切断腕横韧带同时无法 镜下充分清理滑膜和松解正中神经。
（1）腕管切开减压神经松解术
患者均臂丛麻醉下取平卧位，患肢外展并近端打止血带。
在腕掌侧鱼际纹至腕横纹做长3~5 cm“L”形切口，逐层切开皮肤、皮下组织及掌腱膜层，显露并切开腕横韧带， 切开时注意保护正中神经及正中神经返支，随后分离并保护正中神经及腕管内肌腱。
观察腕管内滑膜增生情况，如见滑膜增生严重，则清除增生病变的滑膜组织。根据神经外膜韧性决定是否行外膜松解术，如行神经外膜松解则用显微手术剪切开松解病变处神经外膜，直至显露正常柔软的神经，达到彻底松解的目的。
严格创面止血，留置引流条，逐层缝合掌腱膜，皮下组织及皮肤。将切除的滑膜组织送病理检查。
（2）内镜下腕横韧带切断术
取腕横韧带近侧 2~3 cm、掌长肌腱尺侧长约 1cm 的横切口，逐层切开皮肤、浅筋膜、 深筋膜，经皮下在掌长肌腱和尺侧腕屈肌腱之间插入内镜，向前达腕横韧带下间隙。镜下确定腕横韧带的远侧缘，钩刀向上自远至近拉动切割，完全切断腕横韧带，缝合皮肤。
（3）小切口行腕部正中神经松解术(MICTR)
小切口腕管松解术是近些年来比较常用的术式。小切口治疗CTS术式又分为横行与纵行小切口.
以纵行为例；该术式均采用局部麻醉，取腕掌侧远端腕横纹为进针点，由近及远斜行45°进针，待患者有麻木过电感时稍退针，注射5%利多卡因5mL逐层多点浸润麻醉。
具体手术方法：
1）沿患者拇指掌侧根部向尺侧作一平行于腕横纹的直线，从中、环指指蹼间作一直线，两条直线交点处为腕管入口；
2）以该点为界，由远及近取纵向切口，长1.0～1.5 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，钝性分离TCL与正中神经，可在直视下切断明显增厚的TCL；
3）此外，部分患者需松解神经外膜。
（4）术后评估
术后随访时以Kelly评估标准：
1）优 ：症状完全消 失 ；
2）良 ：症状明显缓解 ；
3）可 ：症状轻度减轻 ；
4）差 ：症状不变或加重。
康复锻炼
手部锻炼方法：
（1）手指抓空锻炼
（2）分次合指法
（3）腕关节屈伸法
（4）拇指锻炼法
（5）手腕旋转法
腕管综合征的预防
最重要的是腕部行为方式的改变和调整。
（1）在日常生活中注意休息避免腕关节过度劳损；
（2）经常伸展手腕适当休息。
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