24岁的季小姐近来被失眠与不明原因的焦躁困扰。
据季小姐所言，因为工作原因，常常要加班到深夜才能休息，有时候天不亮就又要早起回客户电话，可在公务繁忙之际，家里人的催婚消息却又接踵而来，在巨大的压力下，她常常失眠到凌晨，平日也会莫名地焦躁。
前往当地医院问诊后，医生判断季小姐为长期心情郁结所致的肝郁化火型不寐，并开具了一味龙胆泻肝汤。本以为问题能得以解决时，季小姐又被新的问题所困扰，在搜索龙胆泻肝汤的相关信息时，“肾毒”、“肾衰竭”等字眼随之映入眼帘，早年官方根据龙胆泻肝丸肾毒事件的报道也并非杜撰，季小姐开始疑虑这味药还真的能吃吗？
作为一味使用频率甚高，且被部分人视为治肝“神药”，龙胆泻肝丸近年来可谓备受争议。有人认为龙肝泻肝丸确有其效，但也有不少言论认为它是肾病根源。那么，龙肝泻肝丸是肾病来源的言论来源何处，我们还能放心吃这味药吗？
早年间，针对龙胆泻肝丸具有肾毒性的几篇报道发布，迅速点燃了国内舆论。经披露，国内多例药物损害性肾衰竭，其来源都直指龙胆泻肝丸这味常见中药。这时人们错愕地发现，常用于清热泻火，被自己视为“万能神药”的龙胆泻肝丸，竟是将自己折磨得痛不欲生的肾病祸根。
相关报道一出，举国哗然，龙胆泻肝丸这味流传百年的中药，一时间也为千夫所指。那么，龙胆泻肝丸是如何与肾衰竭搭上关系的？
龙胆泻肝丸，最早出自清代的《医方集解》，组方主要为龙胆、柴胡、木通等。该药有清肝利热，解湿护胆之功效，主治头晕目赤、耳鸣燥热、妇女带下等症。因其清湿解热功效，该药早年受到相当一部分人的喜爱，作为常备药使用，一有上火症状便直接服用，超量服用者也不在少数。
然而，正所谓“是药三分毒”，更不论龙胆泻肝丸中所含有的一味中药关木通，正是臭名昭著的马兜铃科植物。
当然，早年医药界都未能对马兜铃科类植物的肾毒性引起足够的重视，我国关于超量服用关木通致急性肾衰竭的报道最早可追溯到1964年，但因为是个例且属违规用药，该报道未能产生实质性影响。
此后，因长期或超量服用龙胆泻肝丸以致肾衰竭的病例每年都时有发生，但几乎没人把龙胆泻肝丸与肾病联系起来。直至2002年，国家药品不良反应中心才通报了数例关于龙胆泻肝丸所引起的肾损害事件，人们这才意识到龙胆泻肝丸是有可能导致肾衰竭的。
龙胆泻肝丸所致的肾衰竭由于个体差异、用药配伍、用法用量等因素，导致的肾衰竭严重程度有相当差异。
有研究指出，因服用龙胆泻肝丸而致的肾损害，严重程度与剂量、服用时长没有正向关联，也就是说龙胆泻肝丸没有安全剂量，有的患者服用了十数年才出现肾脏损害，有的患者因一次的超量服用便发生了急性肾衰竭。
尽管龙胆泻肝丸导致肾衰竭的机理复杂，但因该药患上肾衰竭的患者并不在少数，肾脏损害具体表现为肾脏整体萎缩、肾实质变薄、肾间质弥漫性纤维化等等，肾实质出现不可逆的损伤。
有研究认为，龙胆泻肝丸之所以导致肾脏损害乃至是肾衰竭，原因并不单单是长期或超量服用，不合规的药物制取方法与药物混用也是不能忽略的原因。
龙胆泻肝丸组方中含有的关木通虽为肾毒性药物，但有实验发现经不同炮制方法制得的龙胆泻肝丸，其中主要的肾毒成分马兜铃酸的去除率也有所不同，若经过合理配伍，对肾实质的损害十分轻微。
当然，即使损伤轻微，若长年累月服用，对肾脏的损害也不容忽视。那么，该药中导致肾损伤的主要成分马兜铃酸究竟是“何方神圣”？
早在上世纪90年代，大洋彼岸的比利时就因服用由广防已（含马兜铃酸成分）制成的减肥药发生了群体性肾毒事件；
2003年，台湾一项医学研究发现接诊的54名泌尿系统癌症病人中，超三成长期使用中草药，尤以含有马兜铃酸成分的中草药为主，这揭示了马兜铃酸的肾毒性与潜藏的致癌性。
2006年爆发的“鱼腥草注射液”事件同样令人记忆犹新，当时因使用鱼腥草注射液而产生不良反应的报告逾5000例，死亡人数达44人。而鱼腥草，也即云贵地区居民常食用的折耳根，同样含有马兜铃酸成分。
不过早在2002年，马兜铃酸就被世卫组织拉入黑名单，列为一类致癌物，也即人为证实具有致癌性的物质。之后，世卫组织又将含有马兜铃酸的一众植物都列为一类致癌物，而马兜铃科植物，大都含有马兜铃酸成分。
在我国，约有60余种含马兜铃酸成分的植物被作药用，包括广防已、关木通、马兜铃、青香藤等。中药制剂就更名目繁多，除却龙胆泻肝丸外，还有纯阳正气丸、大黄清胃丸、顺气止咳化痰丸等共计56种中药制剂。
马兜铃酸在进入人体后，会被还原为有毒性强烈的马兜铃酸I与马兜铃酸II，这两种成分在代谢过程中会形成新的有毒成分，尤以马兜铃酸内酰胺为主，在与DNA相作用后形成DNA加合物，除却对肾脏形成直接损害外，还会诱导基因突变，引起恶性肿瘤。
这些恶性肿瘤一般以泌尿系统恶性肿瘤为多见，包括肾癌、膀胱癌、尿路上皮癌等，另有因服用含马兜铃酸成分药物致肝癌等恶性肿瘤的报道。
人体细胞基因组中广泛存在原癌基因与抑癌基因，这两种基因的作用从其命名上便可窥得一二。正常来说，抑癌基因与原癌基因相制约，它能够抑制肿瘤细胞的增殖、分裂、分化，而有研究者指出，马兜铃酸成分则会诱发人体因关键的抑癌基因的突变，从而导致癌细胞的增殖失衡，诱发恶性肿瘤。
即使马兜铃酸致癌是小概率事件，但其肾毒性也不容忽略，针对含有马兜铃酸成分的药物，应一律谢绝服用。那么，龙胆泻肝丸不是也含有马兜铃酸成分吗，为何仍在使用，我们还能放心吃吗？
事实上，龙胆泻肝丸之所以会含有马兜铃酸成分，很可能是源于一场乌龙。龙胆泻肝丸原方中的“木通”一般为白木通或川木通，这两类植物在种属上相近，都是毛莨目植物，且本身无毒性，与关木通这个马兜铃目的植物相去甚远。
然而，前两种木通与关木通虽是风马牛不相及的存在，但上世纪因龙胆泻肝丸的需求量急剧增加，原先的两种木通已经供不应求，有人开始用关木通代替原先的木通组方。仅是因为一字之差的分别，关木通这种有毒的植物便成了龙胆泻肝丸的新组方，也就有了后来的肾毒性事件。
所以，龙胆泻肝丸致肾损伤的根本原因其实是在两种不同品种的中药材混用。而在龙胆泻肝丸事件发生后，同年4月1日国家药物监管总局便下发通知，取消了关木通的药用标准。之后，又下令将龙胆泻肝丸系列药物中的关木通替换为无毒的木通科植物。
随之，广防已、青木香、关木通这三类马兜铃酸成分含量较高的药物已被全面禁用，其他含有马兜铃酸成分的中药制剂则被列为处方药，需凭专业医师处方才可购买。
也就是说，如今的龙胆泻肝丸与先前可致肾脏损害的龙胆泻肝丸已有本质区别，其中致肾脏损害的主要毒性成分已经被替换，放心使用是没问题的。但需要注意，龙胆泻肝丸作为处方药，在未经专业医师开具证明和指导的前提下不要随意服用。
至于民间一部分人将该药视为清火安神的药物，一有症状就随意服用，这种盲目服药的行为也绝不提倡，毕竟该药即使对肾脏没有毒害作用，但药物本身也需要通过肝肾代谢，过量服用对肝肾有害无益。
龙胆泻肝丸是一味常用中药，它具有清热解湿、利肝胆的功效，在日常生活中被广泛使用。早年曾发生过因服用龙胆泻肝丸而致肾损害乃至肾衰竭的群体性事件，究其原因在于原方中的木通类植物被混用为含有肾毒性成分——马兜铃酸的关木通。
如今龙胆泻肝丸系列药物中的关木通成分早已被替换为无毒害成分，可以正常使用，但需要注意，龙胆泻肝丸并非是能随意使用的“泻火药”，在没有专业医师指导的前提下，万勿随意服用。
参考文献：
[1]史文慧,裴素萍,郭蓉,王冬,彭程,郭妍,李俊,陈璐,王欣欣.32例龙胆泻肝丸引起肾损害的不良反应分析[J].中国药物应用与监测,2015,12(04)
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