2016年
9月1日
第五章 循环系统疾病用药
第四节 抗高血压药
一、药理作用与临床评价(★★☆)
(一)分类、作用特点、不良反应和禁忌症
表5-13
抗高血压药的分类、作用特点、不良反应和禁忌症
类别
代表药
作用特点
不良反应
禁忌症
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪达普利、西拉普利
①抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）；
②抑制缓激肽降解，从而扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能；
③唯一具有干预RAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药；
④改善左心室功能，增加左室射血分数和心脏指数，可延缓血管壁和心室壁肥厚；
⑤扩张动静脉，使回心血量进一步减少，心脏前负荷降低，同时增加肾血流量，利于尿钠的排泄；
⑥调节血脂和清除氧自由基；
⑦兼有改善肾功能和引起急性肾衰竭、高钾血症；
⑧改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害；
⑨可缓解慢性心力衰竭的症状，降低心衰患者死亡率，改善预后。
①长期干咳；
②胸痛；
③上呼吸道症状（鼻炎）；
③血肌酐和尿素氮及蛋白尿高；
④血管神经性水肿；
⑤味觉障碍（有金属味）。
①妊娠期；
②高钾血症；
③双侧肾动脉狭窄；#11#
④动脉狭窄；
⑤有血管神经性水肿史；
⑥左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心肌病）。
血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）
氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、依普罗沙坦、奥美沙坦
①拮抗血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合，松弛血管平滑肌、对抗醛固酮分泌、减少水钠潴留，显著降低心脏和脑卒中血管事件发生的危险；
②降压作用；
③减轻左室心肌肥厚作用，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥厚；
④肾保护作用；
⑤脑血管保护作用；
⑥除厄贝沙坦和替米沙坦外，其他药的口服生物利用度都较低；
⑦坎地沙坦、奥美沙坦和氯沙坦是仅有的三个有活性代谢物的ARB药物；
⑧肝脏轻、中度障碍患者血浆药物浓度明显增加，重度肝损害或胆道阻塞性疾病患者应该避免使用替米沙坦；
⑨在2型糖尿病患者中，ARB具有延缓糖尿病肾病进展、微蛋白尿/蛋白尿的作用。在慢性心力衰竭患者中，ACEI为一线治疗药物，ARB仅用于不耐受ACEI患者。
①心悸；
②心动过速；
③妊娠毒性；
④水肿；
⑤类流感样综合征；
⑥血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。
①过敏；
②双侧肾动脉狭窄；
③孕期高血压；
④严重肾衰竭；
⑤单侧肾脏且肾动脉狭窄；
⑥胆道阻塞性疾病；
⑦主动脉或二尖瓣狭窄；
⑧梗阻性肥厚型心肌病。
肾素抑制剂
阿利克仑
①作用于RASS初始环节，减少血管紧张素原（AGT）向血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的转化，从源头上减少血管紧张素Ⅱ的生成；
②直接抑制肾素而降低肾素活性、血管紧张素Ⅰ和Ⅱ水平；
③剂量依赖性地降低肾素活性，且能对抗ACEI或ARB升高肾素活性的作用；
④显著升高血浆肾素浓度；
⑤降低血浆和尿液的醛固酮水平；
⑥具有高效和长效的特点。
①严重低血压；
②皮疹；
③高钾血症；
④高尿酸血症；
⑤腹痛、腹泻；
⑥胃食管反流病；
⑦贫血。
①过敏；
②严重肝或肾功能不全；
③肾动脉狭窄；
④肾病综合征；
⑤肾性高血压。
其他抗高血压药
利血平、可乐定、甲基多巴、硝普钠、肼屈嗪
①利血平属于交感神经末梢抑制剂，作用缓慢而持久，停药后有反跳现象、不良反应显著；
②可乐定和甲基多巴通过作用于中枢神经系统，激活血管运动神经中枢α2受体，降低血压。甲基多巴降压作用属于中等偏强，特别适用于肾功能不良的高血压患者，也是妊娠高血压的首选药，长期使用可逆转左心室心肌肥厚；③硝普钠、肼屈嗪直接作用于血管平滑肌，松弛阻力血管而降低周围血管阻力或兼扩张容量血管而降压，二者均属于血管舒张药，硝普钠对小动脉、小静脉和微静脉均有扩张作用，但对静脉的舒张作用强于动脉，而肼屈嗪仅扩张小动脉；
④硝普钠作用时间很短，必须采取静脉滴注给药，主要经肾脏排泄，肾功能不良者易发生硫氰酸中毒；
⑤哌唑嗪是α1受体阻断剂，可改善胰岛素抵抗，并能降低TC、TG与LDL-ch，升高HDL-ch，对高脂血患者有利，还可以减轻前列腺增生，适合老年高血压患并有前列腺增生者。
①利血平：镇静、嗜睡，大剂量可出现抑郁症；
②甲基多巴：口干、便秘、发热；
③可乐定：口干、嗜睡、头晕、便秘、镇静；
④硝普钠：血压过低、恶心、呕吐、出汗、头痛、心悸、胸骨后压迫感觉、铁血红蛋白血症、乏力、厌食；
⑤哌唑嗪：体位性低血压、首剂低血压反应、眩晕、心悸、头痛。
①利血平：对本品或萝芙木制剂过敏、活动性胃溃疡、溃疡性结肠炎、抑郁症、妊娠期；
②甲基多巴：亚硫酸盐过敏、活动性肝病；
③可乐定贴片：黏合剂过敏；
④硝普钠：代偿性高血压、先天性视神经萎缩。
β受体阻断剂
参见本章第二节
利尿剂
参见第7章第一节
钙通道阻滞剂
参见本章第三节
(二)具有临床意义的药物相互作用
表5-14
有临床意义的药物相互作用
药物分类
合用药物
相互作用
ACEI
非甾体抗炎药
减少血管扩张效应
留钾利尿剂、钾盐或含高钾的低盐替代品
加重高钾血症
人促红素
影响促红细胞生成作用
其他抗高血压药
增强降压效果
二氢吡啶类CCB
加强降压作用
β受体阻断剂
协同作用
ARB
利尿剂
增强降压作用
钾剂或留钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）
引起血钾增高
麻黄碱和伪麻黄碱
降低抗高血压疗效
非甾体抗炎药
减弱ARB的作用且降低肾功能
胺碘酮、氟西汀、华法林
增加疗效
肾素抑制剂
阿托伐他汀、酮康唑
升高血浆药物浓度#14#
呋塞米
降低血浆药物浓度
利血平
利尿剂或其他降压药
加强降压作用
中枢神经抑制剂
加重中枢抑制作用
β受体阻断剂
导致心动过缓
左旋多巴
导致帕金森病发作
三环类抗抑郁药
减弱降压作用
布洛芬
减弱降压作用
可乐定
中枢神经抑制剂
增强中枢抑制作用
β受体阻断剂
增加撤药综合征危象的发生率
三环类抗抑郁药
减弱降压作用
甾体抗炎药
减弱降压作用
甲基多巴
利血平
加重中枢抑制
单胺氧化酶抑制剂
诱发中枢兴奋和血压升高
口服抗凝血药
增强抗凝作用
左旋多巴
增强中枢神经毒性作用
三环类抗抑郁药、非甾体抗炎药、拟交感胺类
减弱降压作用
溴隐亭
增高血泌乳素浓度
硝普钠
其他降压药
导致血压急剧下降
多巴酚丁胺
降低肺毛细血管楔压
西地那非
加重降压反应
维生素B12
预防氰化物中毒反应及维生素B12缺乏症
α1受体阻断剂（哌唑嗪）
β受体阻断剂或利尿剂
加强降压作用，减轻水钠潴留
钙通道阻滞剂
加强降压作用
拟交感类药物
减弱降压作用
非甾体抗炎药
减弱降压作用
单胺氧化酶抑制剂
导致低血压
二、用药监护(★★☆)
表5-15
抗高血压药的用药监护
药物分类
监护要点
ACEI
注意首剂低血压反应
注意监护肾毒性
监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳
ARB
肾功能不全、肾功能依赖于肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性的患者（严重的充血性心力衰竭患者）、双侧肾动脉狭窄或只有单侧肾脏而肾动脉狭窄的患者慎用
正在服用利尿剂的患者为避免出现血压骤降，在开始应用ARB治疗前调整剂量
长期使用ARB可使血钾水平升高，用药期间应监测血钾水平和血肌酐水平
可能发生肾功能减退一过性的加重，但无需处理，很快会恢复
肾素抑制剂
宜餐前服用或进食低脂肪食物
与ACEI联合应用可致糖尿病患者高钾血症的发生率增加
其他抗高血压药
监护部分抗高血压药引起的体位性低血压：
①α受体阻断剂：哌唑嗪、布那唑嗪、多沙唑嗪、妥拉唑林、乌拉地尔、萘哌地尔、酚妥拉明可出现首剂现象；
②β受体阻断剂：阿替洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛；
③单胺氧化酶抑制剂：帕吉林；
④交感神经递质耗竭剂：利血平；
⑤血管扩张剂：甲基多巴、硝普钠。
滴注硝普钠宜监测血压和血硫氰酸盐水平
监护药品对性功能的影响
三、主要药品(★★★)
表5-16
常用药品的适应症
药物名称
适应症
卡托普利
①高血压；
②心力衰竭；
③高血压急症。
依那普利
①原发性高血压；
②肾性高血压；
③心力衰竭。
雷米普利
①原发性高血压；
②充血性心力衰竭；
③急性心肌梗死（2～9日）后出现的轻到中度心力衰竭（NYHA Ⅱ级和Ⅲ级）；
④非糖尿病肾病；
⑤在心血管危险增加的患者降低心肌梗死、脑卒中或者心血管死亡的可能性。
福辛普利
①高血压；
②心力衰竭。
缬沙坦
轻、中度原发性高血压
厄贝沙坦
原发性高血压
坎地沙坦
同上
替米沙坦
同上
阿利克仑
高血压
利血平
①高血压；
②高血压危象。
甲基多巴
高血压
硝普钠
①高血压急症（高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压、外科麻醉期间进行控制性降压）；
②急性心力衰竭；
③急性肺水肿。
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