股骨远端骨折的手术治疗

▌作　者：魏　丹　四川省骨科医院

▌编　辑：马云飞　南方医科大学南方医院

视频导读

股骨髁上及髁间骨折的治疗历来是一个难题，通常为不稳定的粉碎性骨折，多发生于老年人或多发伤患者，大于75岁的老年女性和15-24岁的青年男性发生率最高，由于骨折靠近膝关节，所以很难完全恢复膝关节的活动度和功能。术后畸形愈合、不愈合及感染的发生率相对较高。

本视频中，魏丹教授首先列举了内固定失败的病例，提出了自己在处理股骨远端骨折时的四个困惑：骨折受伤机制问题、切口并发症问题、内固定松动断裂问题及功能不满意的问题；然后分析了骨折本身的原因、手术对血供影响、术后功能训练等因素。最后提出了选择合适的手术时机、合理的内固定选择、MIPO技术的应用，术中体位、手术切口、复位技巧，甚至双钢板的应用等对策；强调了稳定固定有助于提前实现关节功能恢复的目标。

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视频重点

★ 重点一：股骨远端骨折术后，内固定断裂和切口并发症的发生率分别高达8.1%和11.2%。而根据膝关节的HSS评分，术后优良率为78-88.2%。

★ 重点二：股骨远端骨折主要发生于老年（低能量损伤，软组织情况可，但是严重骨质疏松）和青年男性（高能量损伤，骨折粉碎，通常为开放性损伤，有张力性水泡）。

★ 重点三：股骨远端骨折后，局部软组织条件较差；高能量损伤会导致开放性骨折且伴有张力性水泡；手术时机不确定；并且手术容易造成二次损伤。

★ 重点四：股骨远端骨折术后会发生内固定松动或断裂。其原因包括：骨折本身的原因、内固定材料的选择、手术对血供的破坏以及术后不正确的功能训练。

★ 重点五：股骨远端骨折术后出现的功能不满意的原因包括：骨折粉碎，内固定不能满足早期的功能训练要求；软组织损伤重，关节内骨折，容易发生粘连和挛缩；缺乏系统的功能训练指导。

★ 重点六：骨折本身的原因——股骨远端有两个解剖学的薄弱区；内外径逐渐增宽，髓腔增大、骨量减少、皮质变薄、松质骨增多，导致骨折粉碎、骨质缺损。

★ 重点七：手术对血供的破坏——开放复位，大切口，为达到解剖复位而过分剥离，导致血供的二次损伤。

★ 重点八：术后功能训练的影响——急于求成；CPM锻炼（关节僵硬的情况下，锻炼的是骨折断端而非膝关节本身）。

★ 重点九：手术时机的选择应当是伤后7-14天，待肿胀消退，张力性水泡干痂，皮肤皱纹出现，开放性伤口干燥及全身情况好转时。

★ 重点十：应当根据骨折的分型来选择内固定方式。

★ 重点十一：股骨远端骨折可以选择经皮接骨板接骨术（MIPO），但是应当把握原则：使用拉力螺钉对关节内骨折进行解剖复位和刚性固定；对干骺端结构的长度、轴线和旋转进行稳定的固定；通过间接复位保留骨折区域内的血供。

★ 重点十二：股骨远端骨折的体位选择：股骨远端垫高，纠正腓肠肌对股骨远端的牵拉，有利于复位。

★ 重点十三：股骨远端骨折可以常规选择外侧切口，也可以选择髌旁入路或外侧 内侧入路。对于关节内的骨折，一定要选择比较好的显露，才能达到较好的复位和固定。

★ 重点十四：通过股骨远端影像学观察确定钢板放置的位置。

★ 重点十五：如果钢板不贴附，首先考虑复位的问题，而不是钢板本身的问题。

★ 重点十六：术中可以采用克氏针帮助复位，透视下达到复位和固定。

★ 重点十七：钢板的放置位置可以通过体外比划。钢板的远端选择一个正确的位置，近端应该是在股骨干侧方的中间位置。这样才能贴附钢板固定，达到骨折满意固定。

★ 重点十八：关节区域重建后，对干骺端的骨折复位，在接骨板插入后采用牵开器或手动牵开方法间接复位。

❶ 术中可以借助Collinear复位钳、骨锤以及外固定辅助设备协助复位。

❷ 关节面复位完整后，采用拉力螺钉辅助复位固定。

❸ 内侧置入斯氏钉或克氏针，提拉推挤帮助复位。

❹ LISS钢板固定的原则：长钢板、少螺钉，高跨度固定。

总结

魏丹医生指出：股骨远端骨折多发于老年人低能量的损伤和年轻人高能量损伤，临床处理中往往存在骨质和软组织的问题。需要理解股骨远端骨折的受伤机制和分型；可以选择不同的内植物，尽量微创操作。对关节内骨折进行绝对稳定的解剖复位。同时指出拉力螺钉的位置极为重要，远端接骨板的正确放置非常关键。干骺端骨折可以采用间接复位技术，而稳定的固定有助于提前实现关节的功能活动。