纪方教授，是我的老师，也是我尊敬的长者，他是国内创伤骨科的大咖。本期和下一期将要发布的，是他应编辑部邀约，撰写于2017年的述评。
人们对于事物的认识，总是越来越深入的，“股骨转子间骨折”也不例外。本述评回顾了“转子间骨折”的前世今生，剖析了热点焦点，字里行间凝聚了笔者的临床经验和智慧。值得您阅读、收藏。
股骨转子间骨折热点问题的探讨
医院 | 第二军医大学长海医院创伤骨科
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热点三、外侧壁的重要性，曾经被忽视的话题
1、外侧壁对于稳定性的作用
既往学者们强调内固定治疗股骨转子间骨折要注重内侧壁的完整性。自从2004 年Gotfried[9]提出外侧壁的概念开始，外侧壁受到了学者们的关注但没有引起足够重视，虽然2009年有文献关于“做好股骨转子间骨折建议”，但是外侧壁真正受到广泛关注也不过是近几年的事情。
近年来随着对外侧壁研究的深入，多数学者一致认为外侧壁是决定转子间骨折稳定性的关键因素[10]，同时外侧壁的厚度与再次骨折的发生也密切相关。所谓外侧壁，Haq RU总结为股骨颈上方、下方的切线与股骨外侧交界的区域。Abram[11]的研究认为，股骨近端髓内钉固定三点稳定结构中，即头钉TAD、外侧壁的完整性、大转子进针点的完整中，外侧壁是最重要的预测指标，其次是TAD值，如果这三点均得到有效固定，内固定手术失败率将<1%。
2、合并外侧壁损伤的转子间骨折
股骨转子间骨折合并外侧壁损伤的情况下，DHS是禁用的，即所谓“没有外侧壁，不用滑动螺钉” [8]。对于这种情况，髓内钉是不错的选择，髓内钉可以重建外侧壁并阻止股骨近端向外滑移；还有前文提到的某些股骨近端钢板，其本身就可以作为外侧壁；此外，DHS结合大粗隆挡板也是选择之一。髓内钉是否需要辅助锁定钢板尚有争议，目前一致的观点是，如果置钉前无法复位外侧壁或置钉后外侧壁尚不稳定的情况下，最好辅助直型锁定钢板重建外侧壁，已有相关生物力学实验验证辅助钢板可有效增强局部稳定性。其临床适应症以及疗效还需进一步长期临床随访证据。
此外，Hsu CE等人在此基础上提出“菲薄外侧壁”的概念，外侧壁厚度大小于20.5mm时，虽然此时外侧壁是完成的，但是外侧壁过薄，极易在术中或者术后发生骨折，所以不应该单独以DHS治疗。
热点四、关注前弓问题，引发内植物应用的争议
1、前弓引发的问题
正常股骨干髓腔的解剖形态并非直行，而是存在一定的弧度（即前弓）。由于目前临床上应用的股骨近端髓内短钉以直钉居多，前弓的存在，给我们术中置钉和患者预后带来很大的困扰。术中置钉时常出现髓内钉顶住前方皮质，使得术中出现置钉困难、插入障碍等；术后患者常出现股骨近端的疼痛和应力性骨折，这些在我国身材矮小的女性患者中尤其多见。
2、处理策略
为了避免前弓的相关陷阱，目前学者们主张髓内钉进顶点偏前，远端不锁定甚至选择长钉等策略。通过远端不锁定以及增加远端锁定与钉尾的距离，避免了应力集中引发的应力性骨折；选择长钉可以减少应力，减轻术后疼痛及预防骨折的发生[12]，但长钉具有手术时间长、远端锁钉困难、术中失血多、系统并发症多等缺点[13]，因此选择长钉与短钉之间的争议还未得到解决。临床上处理前弓问题需要非常谨慎，术前股骨全长侧位片评估、合理选择内植物，术中轻柔操作以避免医源性损伤。
新型的ZNN髓内钉，采用的是带前弓的解剖型以及末端Cloth pin设计，符合了正常的解剖形态，同时进一步减少应力集中，理论上能够解决前弓问题，但由于临床应用时间较短，尚无更多的体会和心得，尚需大样本的临床随访研究来评估其长期临床疗效。
热点五、人工关节置换技术的应用，
冷饭热炒的话题
1、关节置换的应用选择
上世纪八十年代，由于内固定设计以及技术等原因，对于老年不稳定型股骨转子间骨折，内固定有时不能取得理想效果。加之此期人工关节假体设计和人工关节置换技术都有了突飞猛进的发展，有学者应用关节置换技术处理此类骨折，取得了一定的效果。但关节置换存在创伤大、出血多、使用寿命、假体脱位、假体周围感染及二期翻修等问题，相比内固定技术并没有显现其优势。
近年来随着内固定材料的发展及内固定技术的提高，大多数学者们主张将关节置换作为内固定失败的补救措施，不做为首选治疗方法。其应用指证是转子间骨折内固定失败需要翻修的患者，且已无再行内固定可能；极度骨质疏松患者，且此类骨质疏松的转子间骨折内固定无法进行有效固定；既往存在髋部骨关节炎或股骨头坏死的患者发生了转子间骨折，这个时候是选择内固定还是关节置换，需要根据患者的全身情况和功能诉求，但是，需要注意的是这种情况下进行关节置换存在一定的难度。
2、合并严重骨质疏松的转子间骨折
针对合并严重骨质疏松的股骨转子间骨折患者，内固定和关节置换均有各自的风险，但是目前学者们多数认为应尽可能选择内固定治疗，内固定无法进行有效固定时，才选择关节置换。
对于这类患者，目前学术界已达成基本共识，治疗时要兼顾全身因素和局部因素：
一方面要正规的进行抗骨质疏松的治疗；
另一方面，要辅助合适的治疗策略和技术来处理局部骨折，加强固定的稳定性。
比如使用强化固定技术来降低内固定失败的风险，如骨水泥强化技术，植骨支撑、螺旋桨刀片、HA涂层强化或者 bisphosphonates 涂层螺钉技术，使用髓内钉固定 髓外锁定钢板辅助固定技术等等，多能取得满意疗效。
参考文献
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[8]Haidukewych G J. Intertrochanteric fractures: ten tips to improve results [J]. JBJS, 2009, 91(3): 712-719.
[9] Gotfried Y. The lateral trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures [J]. Clin Orthop Relat Res, 2004:82-6.
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[11] National Consensus Conference on Improving the Continuum of Care for Patients with Hip Fracture [J]. J Bone Joint Surg Am, 2002,84-A:670-4
[12] Parmar D S, Porecha M M, Chudasama S L. Long proximal femoral nails versus short proximal femoral nails for the management of proximal femoral fractures: a retrospective study of 124 patients [J]. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, 2011, 21(3): 159-164.
[13] Hou Z, Bowen T R, Irgit K S, et al. Treatment of pertrochanteric fractures (OTA 31-A1 and A2): long versus short cephalomedullary nailing [J]. Journal of orthopaedic trauma, 2013, 27(6): 318-324.
[14]Kim Y, Dheep K, Lee J, et al. Erratum to “Hook leverage technique for reduction of intertrochanteric fracture”[Injury 45 (6)(2014) 1006–1010] [J]. Injury, 2014, 45(6): 1006-1010.
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