两部分大结节骨折（图1）
肱骨大结节是冈上肌和冈下肌的止点，当肱骨大结节骨折移位时，意味着肩袖也发生了损伤——冈上肌的牵拉会把大结节拉到肩峰下，影响肩关节的外展；冈下肌的牵拉也可能使大结节往后方移位。根据大结节的移位方向，我们可以判断是冈上肌止点发生撕脱还是冈下肌止点发生撕脱。
图1 二部分大结节骨折
典型病例（图2）
这个病例中，大结节骨折向上方移位。由于大结节向上移位超过0.5cm时，后期即使发生愈合，也可能会发生肩峰的撞击，影响到肩关节的功能。因此，对于这类患者我们应该进行手术复位固定，具体的内固定方法可以是钢性的螺钉固定，但是由于螺钉的尾部可能会对肩峰有刺激，因此后期一定要把螺钉取出。
图2 二部分大结节骨折典型病例
两部分小结节骨折（伴后脱位）（图3）
单独的小结节骨折的发病率相对较低，在临床上容易漏诊。小结节骨折常常合并肩关节的后脱位，治疗时先要进行后脱位的复位。而是否需要进行固定，则要根据肩关节的稳定性进行判断。当肩关节不稳定，有再次发生后脱位的倾向时，小结节是要去进行固定的；当复位后脱位以后，肩关节是稳定的，小结节可以采取保守治疗。
图3 二部分小结节骨折
典型病例（图4）
这是一个完全的小结节的撕脱骨折，复位以后，盂肱关节还是有不稳定的趋势，这时应该对小结节进行修复，同时也相当于对附着于小结节的肩胛下肌进行了固定，修复了肩袖完整性。这也提示我们，对于两部分小结节骨折，除了骨折之外，我们还要考虑到肩关节后方的稳定性以及肩袖功能的恢复。
图4 二部分小结节骨折典型病例
两部分骨折伴前脱位（图5）
两部分骨折前脱位多合并大结节骨折，先需要复位肩关节前脱位。而对于大结节的处理，则需要进行两方面的考虑：一方面要评估大结节移位的程度，是否移位超过5mm；另一方面，还要评估盂肱关节的稳定性，假如盂肱关节不稳定，则要进行进一步的处理。
图5 二部分骨折前脱位
典型病例（图6）
这是一个肩关节前脱位合并大结节骨折的病例。进行肩关节复位以后，影像学检查发现，大结节向后方移位，盂肱间隙不等宽，肱骨头还是有向前方移位的趋势，另外还发现盂肱关节间隙一个小的骨片。手术切开发现，该骨片是连接前方的关节囊盂唇，我们称之为骨性bankart损伤，提示肩关节前下方的稳定结构的破坏。我们将这个骨块进行了修复，同时也复位缝合了大结节，这样就将肩关节前下方和后上方的稳定结构均进行了修复。
图6 肩关节前脱位合并大结节骨折病例
二部分骨折后脱位（图7）
肩胛骨的切线位片上，我们可以看到Y型的形态，肱骨头偏向于肩峰一侧，所以这个病人一定是后脱位。三维CT可以看到，肱骨头完全在后方，前方的关节面是压缩的。所以这个病人严格意义上是肱骨头压缩合并肩关节后脱位。我们对该患者进行了肩关节后脱位的复位，并利用异体骨进行了肱骨头骨面的重建，然后用埋头钉将移植骨固定。
图7 二部分骨折后脱位
三部分大结节骨折（图8）
多数为大结节移位骨折合并外科颈移位骨折，这是一种不稳定的肱骨近端骨折，通常需要进行手术治疗。治疗的原则：首先、要恢复大结节跟肱骨头的关系；然后，把大结节跟头再桥接在肱骨干上边。需要强调的是，一定要先恢复肱骨头和大结节的关系，因为这样有利于肩袖功能修复。
图8 三部分大结节骨折
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