目前胫骨干骨折的主流治疗方式为髓内钉，与其他处理方式相比，使用髓内钉能获得良好的治疗效果。在胫骨髓内钉置钉时，多数临床医生喜欢采用半伸膝位髌上入路，在进行此入路时通常采用股四头肌腱纵行切口，而髌骨后的置钉过程会对髌股关节的关节软骨造成损伤（图1）。
图1，43岁男性，半伸膝位髌上入路髓内钉术后一年关节镜图像。P为髌髌骨，F为股骨，如箭头所示，髌骨近端关节软骨表面存在损伤
越来越多的临床医生认识到了髌上入路的这些问题，日本学者便对这一技术进行了改良，他们在置钉时将髌骨外翻并使用软套管以减少对于关节软骨的损伤，该技术发表于近期的Injury杂志上。
手术体位
患者仰卧位，髋膝关节均呈30°屈曲，常规消毒铺单，C臂置于对侧帮助确认复位。
骨折复位
复位时，膝关节可屈曲90°或取半伸膝位。推荐采用半伸膝位，此体位稳定性佳，便于进行复位及后续的其他操作。借助C臂进行手法复位，也可借助骨钳或阻钉等帮助复位。处理开放性胫骨骨折时应遵循开放性骨折处理原则。
切口暴露
髌骨外侧做一5-6cm纵行切口。选择髌骨外侧切口的原因在于，此时术者立于患侧，因而与髌骨内侧切口相比更利于术者置入导针；另外，髌骨内侧切口也有可能损伤隐神经。髌骨外侧边缘留2-0可吸收线，从髌骨外侧支持带切开打开关节囊，此时髌股关节的关节软骨暴露。提拉缝线使髌骨外翻（图2），通过一个专门的软套管进行导针的置入（图3）。此过程应由助手帮助进行髌骨的外翻和软套管的固定。
图2，髌骨外翻可使术者看到髌股关节软骨，同时有一足够的术野
图3，导针由软套管中打入
置入髓内钉
通过C臂透视判断导针位置，软套管在此过程中起到保护周围组织的作用。髌骨外翻使得术野更为开阔，同时关节软骨也不会对软管有过大的压力（图4）。
图4，髌骨外翻后髌骨关节有足够的空间，软套管置入后不会产生挤压，同时也避免了金属材料与关节软骨的接触（A）。髌上入路时，髌股关节的空间明显不够（B）
同样，在软套管的保护下进行扩髓，并置入髓内钉。需要注意，膝关节屈曲时，置入髓内钉的过程会对股骨髁软骨产生较大压力，应注意保护。完成置钉后，C臂透视，进行锁钉置入。最后，取下软套管，生理盐水清洗关节腔，2-0可吸收缝线缝合髌骨外侧支持带，关闭切口。
效果评估
研究人员在术前级采用关节镜对患者的关节软骨情况进行评估，术中分别在打开关节腔和闭合关节腔前对关节软骨情况进行评估，同时在术后采用关节镜对关节腔内情况进行评估（图5）。
图5，关节镜下可见进钉点，无异物残留及关节软骨损伤
采用该项技术治疗的24例胫骨患者，手术时间为50min到100分钟，所有患者软组织修复良好，无一例感染发生。所有患者术前、术中与术后的关节软骨评估未见明显差异。
最后说几句
上述技术对半伸膝位髌上入路进行改良，通过髌骨外翻及软套管的应用使得术者有一个很好的术野，同时最大程度地避免了对关节软骨的损伤，值得临床推广。
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